诊断-病历书写课件

病历书写中国医科大学附属四院呼吸内科刘朔1病历书写中国医科大学附属四院呼吸内科11.定义：病历是指医务人员在诊疗工作中形成的文字、符号、图形、影象、切片等资料的总和，包括门诊病历和住院病历

是医务人员通过问诊、查体、实验室检查、器械检查、诊断、鉴别诊断、治疗、护理等全部医疗活动收集的资料，进行逻辑思维整理形成的全部医疗工作的真实记录，是关于病人发病情况，病情发展变化，转归和诊疗情况的系统记录概述21.定义：概述233概述2.病历的重要性1)是正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据2)是医院管理、医疗质量和业务水平的反映3)是临床教学、科研和信息管理的基础资料4)是医务人员医德考核、医疗服务质量和医院工作绩效评价、医疗保险赔偿的主要依据5)是具有法律效力的医疗文件，是涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据4概述2.病历的重要性43.规范与要求1）病历严禁涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺2）病人可复印：门诊病历（死亡病人门诊病历由医院保管）、体温单、医嘱单、住院病历、检验报告单、医学影象资料、特殊检查同意书（如造影、导管）手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录3）病人不可复印：病程记录、会诊记录、疑难病例讨论、死亡病例讨论概述53.规范与要求概述5第一章.病历书写的基本规则与要求（一）内容真实，书写及时1.病历内容应客观、真实、准确、及时、完整、突出重点、层次分明2.按时完成记录书写：1）门诊病历及时书写2）急诊病历在接诊同时或处置完成后及时书写3）住院病历必须在24小时内完成4）危重患者因抢救未能及时完成病例书写的，在抢救完成后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间6第一章.病历书写的基本规则与要求（一）内容真实，书写及时6第一章.病历书写的基本规则与要求（一）内容真实，书写及时3.各项记录应注明年、月、日，急诊、抢救等记录应注明到时、分，采用24小时制和国际记录方法

如2003-07-0615:087第一章.病历书写的基本规则与要求（一）内容真实，书写及时788第一章.病历书写的基本规则与要求（二）格式规范，项目完整病历格式：传统病历表格病历（电子病历）9第一章.病历书写的基本规则与要求（二）格式规范，项目完整9第一章.病历书写的基本规则与要求（二）格式规范，项目完整1.各种表格栏必须按项填写，无内容者画/或-2.度量衡单位采用中华人民共和国法定计量单位3.检查报告单分门类按日期顺序整理10第一章.病历书写的基本规则与要求（二）格式规范，项目完整101111第一章.病历书写的基本规则与要求（三）表述准确，用词恰当1.规范使用汉字，双位以上数字用阿拉伯数字2.病例书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称、药物名称可以使用外文3.疾病诊断、手术、各种治疗操作的名称应符合ICD的规范要求12第一章.病历书写的基本规则与要求（三）表述准确，用词恰当12第一章.病历书写的基本规则与要求（四）字迹工整，签名清晰1.使用蓝黑墨水或碳素墨水书写2.各项记录书写结束时应在右下角签全名，字迹清楚3.知情同意书应有病人或是法定代理人签名13第一章.病历书写的基本规则与要求（四）字迹工整，签名清晰131414第一章.病历书写的基本规则与要求（五）审阅严格，修改规范1.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历应由相应执业义务人员审阅、修改、签名、注明修改日期，且在72小时内完成，签名在左侧，以斜线（/）相隔上级医师/署名医师2.出现错字，应用双横线表示，补得采用刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等方法15第一章.病历书写的基本规则与要求（五）审阅严格，修改规范15第一章.病历书写的基本规则与要求（六）法律意识，尊重权利1.对按照有关规定须取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字：为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法急时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字16第一章.病历书写的基本规则与要求（六）法律意识，尊重权利16第一章.病历书写的基本规则与要求（六）法律意识，尊重权利2.因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签属同意书，并及时记录。患者无近亲属或近亲属无法签署同意书的，由患者法定代理人或关系人签署同意书3.医疗美容应由患者本人或监护人签字同意17第一章.病历书写的基本规则与要求（六）法律意识，尊重权利17第二章

病历书写的种类、格式和内容

第一节住院期间病历

18第二章病历书写的种类、格式和内容

第一节住院期间一、住院病历住院病历是最完整的病历模式，因此每个医学生、实习生、住院医生必须掌握，要求在病人入院后２４小时内完成（一）住院病历格式与内容：1.一般项目2.主述3.现病史19一、住院病历住院病历是最完整的病历模式，因此每个医学2.主诉定义：患者就诊的主要症状或体征及持续的时间要求：简明扼要，一般不＞20字内容：

感觉异常：头痛、头昏、腹痛、发热功能障碍：吞咽困难、瘫痪

身体某部形态异常：颈前肿大、水肿、腹部膨隆

其他：消瘦、食欲不振

202.主诉定义：患者就诊的主要症状或体征及持续的时间203.现病史

是病史中的主体部分，是病人本次患病的全程，即疾病发生、发展、衍变及诊疗的经过1）起病情况：起病日期、缓急2）可能的原因及诱因3）主要症状的系统描述（症状特点）：包括症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧的因素

213.现病史213.现病史（1）部位：上腹痛­——考虑为胃、十二指肠、胰腺疾病右下腹痛­——阑尾炎（2）性质：灼痛、绞痛、胀痛、割痛、刺痛（3）持续时间：

胆绞痛：每次发作持续数小时阑尾炎：右下腹持续性疼痛、阵发性加剧（4）缓解：十二指肠溃疡病：进食后疼痛缓解223.现病史（1）部位：上腹痛­——考虑为胃、十二指肠、223.现病史4）病情发展与演变（1）好转：通过治疗后（2）间歇性；如溃疡病、活动期有症状，愈合期无症状（3）逐渐加重（4）加剧：①如慢支→肺气肿、有轻度呼吸困难。如突然呼吸困难加剧、胸痛，要考虑有自发性气胸的可能②心绞痛，本次发作加剧，持续时间长，要考虑心梗可能233.现病史4）病情发展与演变233.现病史5）伴随症状：主要症状同时又出现其他症状（鉴别诊断）（1）腹泻伴呕吐可能为急性胃肠炎（2）腹泻伴里急后重可能为菌痢（3）急性上腹痛，若伴恶心、呕吐、发热，特别是又出现黄疸和休克，要想到有急性胰腺炎的可能阴性症状（没有出现的症状）往往具有重要的鉴别意义，在病历中应记述243.现病史5）伴随症状：主要症状同时又出现其他症状（鉴别诊断3.现病史6）诊疗经过：（1）病后曾在何时、何地就诊,作过何种检查,结果诊断如何（2）作过什么治疗：药名、剂量、途径、疗效7）一般情况：

饮食、大小便、睡眠、体力、体重的变化

症、因、变；治疗、鉴；饮食睡眠大小便253.现病史6）诊疗经过：25例1：咳嗽、气短3年，加重伴下肢浮肿1周10年前，于受凉后出现咳嗽、咳痰，于当地医院按“急性支气管炎”给予药物治疗痊愈，但此后常因受凉复发。3年前，再次因受凉出现咳嗽、咳痰、发热、活动后气短，曾在“院外”诊断为“慢支、肺气肿”，给予青霉素治疗好转。1周前，再次受凉出现发热、咳嗽、咳痰、气短加重，伴有下肢浮肿。（院外治疗情况）曾自服“氨茶碱”无效，为进一步诊治来我院。本次发病以来，（鉴别诊断）无头痛、头晕，物恶性、呕吐，无腹痛、腹泻（一般情况）食纳明显减少，小便少，大便干燥，睡眠欠佳。26例1：咳嗽、气短3年，加重伴下肢浮肿1周10年前，于受凉后出4.既往史274.既往史275.个人史285.个人史286.婚姻史（月经史、生育史）296.婚姻史（月经史、生育史）297.家族史307.家族史308.体格检查318.体格检查318.体格检查328.体格检查328.体格检查338.体格检查338.体格检查348.体格检查348.体格检查358.体格检查358.体格检查368.体格检查368.体格检查378.体格检查378.体格检查388.体格检查388.体格检查398.体格检查398.体格检查408.体格检查409.辅助检查10.病例小结419.辅助检查10.病例小结4111.初步诊断（治疗原则）4211.初步诊断（治疗原则）4211.确定诊断、补充诊断、修订诊断4311.确定诊断、补充诊断、修订诊断43二、住院期常用医疗文件（一）24小时内出、入院记录或24小时内入院死亡记录1.入院不足24小时患者可以书写24小时内入、出院记录内容：一般情况、主诉、入院情况（简要的病史和体检）、入院诊断、诊治经过、出院记录（出院时间、出院情况、出院诊断、出院医嘱）、医师签全名2.不足２４小时死亡者可以写24小时内入院死亡记录内容：一般情况、主诉、入院情况（简要的病史和体检）、入院诊断、诊治经过、抢救经过、死亡时间、死亡原因、死亡诊断、医师签全名44二、住院期常用医疗文件（一）24小时内出、入院记录或24小时（二）病程记录是指在住院病历后，经治医生对患者病情诊疗过程所进行的连续性记录，应另起一页内容：患者的病情变化、重要检查结果及临床意义、上级查房意见、会诊意见、医师病情分析讨论意见、诊疗措施和效果、医嘱更改及理由、向患者及近亲属告知的重要事项等45（二）病程记录是指在住院病历后，经治医生对患者病情诊疗过程所（二）病程记录1.首次病程记录首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等46（二）病程记录1.首次病程记录461.首次病程记录471.首次病程记录471.首次病程记录481.首次病程记录481.首次病程记录491.首次病程记录491.首次病程记录501.首次病程记录501.首次病程记录511.首次病程记录512.一般病程记录

日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。病危患者随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。病重患者，至少2天记录一次病程记录。病情稳定患者，至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。

内容：自觉症状；病情变化；各种诊疗操作的记录；补充或修正诊断及依据；上级医师查房意见；治疗情况，用药理由及反应，医嘱变更及理由；会诊意见；医患交流情况522.一般病程记录日常病程记录是指对患者住院期53533.上级医师查房记录上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录

主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。543.上级医师查房记录上级医师查房记录是指上级医师3.上级医师查房记录主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等553.上级医师查房记录主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗5656575758585959606061614.疑难病例讨论记录疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等

624.疑难病例讨论记录疑难病例讨论记录是指由科主任5.会诊申请及会诊记录会诊记录是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录，普通会诊24小时，急诊会诊10分钟申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等会诊意见记录应当有会诊意见，会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等

635.会诊申请及会诊记录会诊记录是指患者在住院期间需要其他科室646465656.转科记录指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等

666.转科记录指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同676768687.交（接）班记录指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成交(接)班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名

697.交（接）班记录指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班8.阶段小结指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结阶段小结的内容包括入院日期、小结日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结

708.阶段小结指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗9.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟

719.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救10.术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名、专业技术职务、讨论日期、记录者的签名等7210.术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在73737474757511.术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等

7611.术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总7777787812.麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、麻醉期间用药及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等

7912.麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理7808081818282838313.手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名手术记录应当另页书写，内容包括一般项目(患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号)、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等

8413.手术记录848585868614.术后首次病程记录术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等8714.术后首次病程记录术后首次病程记录是指参加手术的医师在患8888898915.出院记录出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等9015.出院记录出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况9191929216.死亡记录死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过(重点记录病情演变、抢救经过)、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟

9316.死亡记录死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢9494959517.死亡病例讨论记录死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。

9617.死亡病例讨论记录死亡