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文档简介

2014年呼吸科护理不良事件案例分享跌倒

不良事件案例分析

患者男性87岁于2014年6月30日入院。诊断为：肺感染一级护理，留陪床一人，责任护士评估患者有有跌倒、坠床风险，给予警示标示悬挂，按等级护理巡房。次日凌晨0:30护士巡房时未发现异常），0:40患者家属为患者取食物热饭离开病房，患者自行下床时跌倒到床旁，头部碰到床边至头外伤，伤口3*3cm有少量渗血，护士在家属呼叫后到床旁查看并通知值班医生，经检查患者神清，查体：P88次、血压160/80mmHg,患者自述没有其他不适，扶患者上床平卧，对患者及家属进行安全宣教。分析原因1、患者是糖尿病患者并且体质较差，夜间有进食习惯，责任护士在评估患者时未考虑到患者糖尿病的饮食需求。2、护士虽然对患者住院安全有所宣教但宣教时并无具体防范措施的指导使患者及家属对跌倒的危险性认识不足，无防范意识。3、护理人员在巡视时，未对重点患者反复提示，只关注治疗后患者病情变化。4、患者入院时责任护士对患者跌倒危险因素评估不足，宣教不到位。交接班时夜班护士未对新入院患者或家

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