库欣综合症课件

库欣综合症1库欣综合症1病例患者男性，14岁脸圆、体重增加、皮肤紫纹、生长停滞6年2病例患者男性，14岁2入院情况患者6年前无明显诱因出现体重增加、脸变圆红，面部出现痤疮，毳毛增多当时身高123cm，近6年身高无增长，体重由35Kｇ增加至65Kｇ10岁时开始出现阴毛生长，12岁时阴毛逐渐增多，阴囊出现色素沉着，阴茎变大，无勃起、遗精，无变声近2年血压增高，晨起明显，最高150-160/100-120mmHg，口服络活喜5ｍｇｑｄ治疗，血压控制150/100mmHg左右近1年出现腰背部疼痛，无骨折3入院情况患者6年前无明显诱因出现体重增加、脸变圆红，面部出现入院情况自发病以来偶有头痛、无头晕，无恶心、呕吐，无视力下降、视野缺损及复视无怕冷、手足肿胀，大便1次/天，记忆力好，学习成绩优秀，在班里第一名不爱感冒4入院情况自发病以来偶有头痛、无头晕，无恶心、呕吐，无视力下降入院情况近1年口干、多饮，夜尿2-3次/天。起病后脾气变急躁1年前腰痛，B超发现双肾结石无骨折餐前有饥饿感，无晨起意识障碍5入院情况近1年口干、多饮，夜尿2-3次/天。起病后脾气变急躁入院情况既往史：否认肝炎病史，否认糖皮质激素用药史个人史：第一胎足月顺产，出生体重3.2Kg，身长50cm，产后无窒息，母乳喂养1年，说话、出牙、走路较同龄儿无异，8岁前身高较同龄儿无明显差异。智力正常，学习成绩优秀。母亲孕期体健，无用药史。父母非近亲结婚家族史：否认肥胖家族史，否认同类病及其他家族遗传疾病史6入院情况既往史：否认肝炎病史，否认糖皮质激素用药史6入院情况查体：：BP：110/80mmHg，WT66Kg，BMI44.7Kg/m2，身高121.5cm，低于第三百分位，向心性肥胖，皮肤紫纹、瘀斑、毛囊角化，毳毛增多，皱褶处可见色素沉着，颈部可见黑棘皮，水牛背（＋）、锁骨上脂肪垫（＋），发际低，心率96次/分，律齐，肝脾未触及。双下肢无水肿。胸腰椎叩击痛阴性。阴毛III期，阴囊色素沉着，睾丸左侧3ml，右侧2ml，阴茎长5cm、周径5cm

7入院情况查体：：BP：110/80mmHg，WT66Kg该患者最可能的诊断？要明确诊断需做哪些检查？下一步如何治疗？8该患者最可能的诊断？8库欣综合症Cushing’sSyndrome9库欣综合症Cushing’sSyndrome9Cushing’sSyndrome1932:HarveyCushingdescribedaseriesofsevenptswithbasophilicadenomasofthepituitary---CDHarveyCushing

10Cushing’sSyndrome1932:Harvey

（Cushing’sSyndrome）定义--由多种病因引起肾上腺皮质长期分泌过量皮质醇所产生的一组症候群主要表现满月脸多血质外貌向心性肥胖痤疮紫纹高血压继发性糖尿病，骨质疏松等11

（Cushing’sSyndrome）定义--由多种病因促肾上腺皮质激素释放激素CRH促肾上腺皮质激素ACTH皮质醇12促肾上腺皮质激素释放激素CRH促肾上腺皮质激素ACTH皮1313病因--ACTH依赖ACTH垂体瘤Cushing病小细胞肺癌胸腺瘤分泌ACTH肿瘤皮质醇14病因--ACTH依赖ACTH垂体瘤Cushing病小细胞肺（一）ACTH依赖的Cushing综合征：Cushing病：腺垂体分泌ACTH的肿瘤或增生异位ACTH/CRH综合征：非垂体肿瘤异位分泌ACTH，其中以小细胞肺癌及类癌最常见ACTH增高，刺激肾上腺分泌皮质醇病因--ACTH依赖15（一）ACTH依赖的Cushing综合征：ACTH增高，刺皮质醇肾上腺皮质增生

腺瘤

腺癌ACTH病因--非ACTH依赖16皮质醇肾上腺皮质增生ACTH病因--非ACTH依赖16（二）非ACTH依赖的Cushing综合征：肾上腺增生(PPNAD)肾上腺腺瘤肾上腺癌肾上腺自主分泌皮质醇，抑制垂体ACTH分泌病因--非ACTH依赖17（二）非ACTH依赖的Cushing综合征：肾上腺自主分泌酗酒抑郁肥胖病因—PSEUDO-CUSHING18酗酒病因—PSEUDO-CUSHING18威廉姆斯内分泌学，11版19威廉姆斯内分泌学，11版19库欣综合征病因库欣综合征指南，2011年中华医学会内分泌学会肾上腺学组、垂体学组20库欣综合征病因库欣综合征指南，2011年中华医学会内分泌学会（一）向心性肥胖21（一）向心性肥胖21（二）满月脸&水牛背22（二）满月脸&水牛背22Wide(>1cm)紫纹皮肤变薄，自发瘀斑23Wide(>1cm)紫纹皮肤变薄，自发瘀斑232424骨质疏松25骨质疏松25临床表现26临床表现26定性诊断（是否为库欣综合征）定位诊断（库欣综合征的病因）27定性诊断（是否为库欣综合征）27是不是库欣综合征？皮质醇节律尿游离皮质醇小剂量地塞米松抑制试验威廉姆斯内分泌学，11版28是不是库欣综合征？威廉姆斯内分泌学，11版2824小时尿游离皮质醇正常人<27nmol（10ug)2924小时尿游离皮质醇29定性诊断-皮质醇节律皮质醇节律测定：昼夜节律消失节律存在：0点：睡眠状态下<50nmol/L（1.8ug/dl）30定性诊断-皮质醇节律皮质醇节律测定：昼夜节律消失节律存在：3定性诊断

小剂量地塞米松抑制试验31定性诊断

小剂量地塞米松抑制试验31威廉姆斯内分泌学，11版32威廉姆斯内分泌学，11版32定性诊断尿游离皮质醇（UFC）17羟皮质类固醇（17OHP）血皮质醇节律消失小剂量地塞米松抑制试验不被抑制Cushing综合征33定性诊断尿游离皮质醇（UFC）Cushing综合征33库欣的病因是什么？ACTH血钾大剂量地塞米松抑制试验甲吡酮试验CRH兴奋试验岩下窦取血CT,MRI核医学肿瘤指标威廉姆斯内分泌学，11版34库欣的病因是什么？威廉姆斯内分泌学，11版34ACTH<10pg/ml：非ACTH依赖性ACTH>20pg/ml：ACTH依赖性35ACTH<10pg/ml：非ACTH依赖性35定位诊断

大剂量地塞米松抑制试验被抑制的标准：服药后血皮质醇<50nmol/L（1.8ug/dl）36定位诊断

大剂量地塞米松抑制试验被抑制的标准：363737定位诊断-异位ACTH综合征鞍区MRI检查无占位大剂量DEX不被抑制存在其他部位肿瘤，如肺癌、支气管类癌、胸腺癌、胰腺癌、嗜铬细胞瘤、甲状腺髓样癌及其他肿瘤38定位诊断-异位ACTH综合征鞍区MRI检查无占位38甲吡酮试验CRH兴奋试验39甲吡酮试验39定位诊断-肾上腺皮质病变大剂量DEX抑制试验不被抑制肾上腺影像学：增生腺瘤腺癌40定位诊断-肾上腺皮质病变大剂量DEX抑制试验不被抑制增生腺瘤4141库欣病（垂体瘤）者岩下窦与外周ACTH比值大于2.042库欣病（垂体瘤）者岩下窦与外周ACTH比值大于2.042Cushingsys临床表现可疑CushingsysUFC17-OHP血F节律小剂量DEX抑制试验影像学ACTH测定大剂量DEX抑制试验

诊断明确ACTH依赖性非ACTH依赖性诊断流程图43Cushingsys临床表现UFC17-OHP血F节律小Cushingsys临床表现可疑CushingsysUFC17-OHP血F节律小剂量DEX抑制试验影像学ACTH测定大剂量DEX抑制试验

诊断明确ACTH依赖性非ACTH依赖性诊断流程图44Cushingsys临床表现UFC17-OHP血F节律小Cushing病鞍区MRI(+)大剂量DEX抑制试验可被抑制鞍区MRI(—)大剂量DEX抑制试验不被抑制肾上腺CT（+）

肾上腺CT小结节样改变大剂量DEX抑制试验不被抑制色素斑等特殊临床表现肾上腺CT大结节样改变进食后血F明显增高鞍区MRI(—)大剂量DEX抑制试验不被抑制异位ACTH综合征肾上腺腺瘤、腺癌Carney综合征肾上腺大结节性增生影像学ACTH测定大剂量DEX抑制试验ACTH依赖性非ACTH依赖性45Cushing病鞍区MRI(+)鞍区MRI(—)肾上腺CT治疗手术治疗药物治疗：米托坦46治疗手术治疗46病例鞍区MRI示垂体正中饱满、隆起，中央见一直径8mm异常信号灶，增强扫描稍有强化，相对于周围明显强化的垂体信号呈较低信号，边界清，垂体后叶高信号存在，垂体柄居中，无异常增粗肾上腺CT双侧肾上腺体积增大，左侧肾上腺内外支近结合部均见结节状改变，增强后明显强化，强化均匀47病例鞍区MRI示垂体正中饱满、隆起，中央见一直径8mm异常信48484949505051515252入院情况3°OGTT0分30分60分120分180分血糖4.9111.6110.4510.807.93胰岛素32.9200300300300C肽4.67.07.07.07.053入院情况3°OGTT0分30分60分120分180分血糖入院情况2008年3月就诊于浙江大学附属一医院血皮质醇29.7ug/dl、ACTH241pg/ml（0am）皮质醇>50ug/dl、ACTH379pg/ml（4pm）皮质醇19.8ug/dl、ACTH95.3pg/ml（8am）54入院情况2008年3月就诊于浙江大学附属一医院54诊治经过库欣综合征定性检查：24°UFC150.48ug血F21.36ug/dlACTH75.4pg/ml55诊治经过库欣综合征定性检查：55诊治经过8am4pm0amFug/dl19.3720.0914.87库欣综合征定性检查：F节律56诊治经过8am4pm0amFug/dl19.3720.09诊治经过定位检查：大剂量地塞米松抑制试验：服药前900.12ug，用药后6.08ug鞍区MRI：垂体正中偏后类圆形占位，大小14×10×7mm肾上腺CT：肾上腺稍增粗胸部高分辨CT：左肺上叶胸膜下条索，左肺上叶舌段小结节57诊治经过定位检查：57诊治经过MEN方面检查：PTH48.6pg/ml，游离钙1.18mmol/l视野：未见明显异常58诊治经过MEN方面检查：58治疗拜新同30mgqd，血压波动于120-130/80-110mmHg易善复456mgqdivgtt，同时口服肝太乐100mgtid糖尿病膳食，监测血糖空腹4-5mmol/l，餐后6-7mmol/l2008-4-24转神经外科准备手术治疗59治疗拜新同30mgqd，血压波动于59治疗2008-4-28日手术神经导航辅助下经单鼻孔垂体腺瘤切除＋鞍底重建术后病理：垂体腺瘤及垂体前叶组织

60治疗2008-4-28日手术60术后术后ACTH8.81pg/ml<5pg/ml术后F：1.11ug/dl12.3ug/dl61术后术后ACTH8.81pg/ml61术后术前肝功能：

ALT114U/L，GGT87U/L，LD432U/L术后：

ALT46U/L（术后第1天）后多次复查32-38U/L62术后术前肝功能：62术后血压：术前：口服拜新同30mgqd，

130-140/80-90mmHg

术后：未服药降压药

110-130/70-80mmHg血糖：术前：糖空腹4-5mmol/l，餐后6-7mmol/l

术后：3.6-3.9mmol/l63术后血压：63出院情况患者有蜕皮，自觉乏力、恶心，无呕吐。体重较术前减轻2.5Kg。口服强的松5mgqd。查体：皮肤脱屑，紫纹颜色较前变暗，心肺腹查体（－）。双下肢无水肿64出院情况患者有蜕皮，自觉乏力、恶心，无呕吐。体重较术前减轻2出院诊断库欣综合征垂体ACTH腺瘤葡萄糖耐量减低高血压继发性骨质疏松症左肾上腺结节切除术后65出院诊断库欣综合征65思考题患者为何会出现生长迟滞？术后糖皮质激素治疗需维持多长时间？66思考题患者为何会出现生长迟滞？66糖、蛋白质、脂肪代谢血糖增高：糖异生增多：肝糖原合成增加，分解减少；肝糖输出增多：激活葡萄糖6磷酸酶，磷酸烯醇丙酮酸羧基酶抑制周围组织（肌肉、脂肪）对葡萄糖的摄取67糖、蛋白质、脂肪