泌尿系结石课件

泌尿系结石

泌尿系结石1概述泌尿系结石包括：肾结石（renalcalculi)输尿管结石(ureteralcalculi)膀胱结石(vesicalcalculi)尿道结石（urethralcalculi)

概述泌尿系结石包括：2形成机制肾钙化斑过饱和结晶晶体抑制物质促进因素和基质形成形成机制3流行病学及病因学流行病学性别与年龄：男：女=3：1，女性易患感染性结石，下尿路结石男性明显多于女性。儿童多发于2-6岁，男性老年病人因前列腺增生，易继发膀胱结石。种族：有色人种比白人患尿石症的少。地理环境和气候：山区沙漠热带地域发病率高。职业：高温作业的人飞行员海员外科医师办公室工作人员等发病率高流行病学及病因学4饮食与营养营养状况好，动物蛋白摄入过多时，易形成肾结石，主要成分是草酸钙磷酸钙营养状况差，动物蛋白摄入过少时，易形成膀胱结石，主要成分是尿酸水分摄入水的摄入量过少或损失过多，有利于尿结石的形成疾病遗传性疾病：胱氨酸尿症家族性黄嘌呤尿等尿结石的形成有家族性，并发现与之相关的基因突变代谢紊乱：甲状旁腺功能亢进高尿酸血症高草酸血症尿路梗阻和感染饮食与营养5尿液改变形成尿结石的物质排出增加长期卧床甲状旁腺功能亢进者尿钙增加痛风病人尿酸排出增多内源性合成草酸增加或肠道吸收草酸增加引起高草酸尿症尿PH值改变在碱性尿中易形成磷酸镁铵及磷酸盐沉淀。在酸性尿中易形成尿酸和胱氨酸结晶尿量减少尿中抑制晶体形成及聚集的物质减少尿路感染时尿基质增加，使晶体黏附尿液改变6泌尿系解剖结构异常肾乳头的上皮下钙化斑是结石形成的病灶尿路狭窄梗阻憩室使尿液滞留，晶体或基质沉积泌尿系解剖结构异常7尿结石的成分与特性草酸钙结石：形成原因不明，质硬，不易碎，粗糙，不规则，呈桑椹样，棕褐色，平片易显影磷酸钙磷酸镁氨结石：与尿路感染和梗阻有关，易碎，表面粗糙，不规则，常呈鹿角形，灰白色黄色或棕色，平片可见多层现象。尿酸结石与尿酸代谢异常有关，其质硬，光滑，多呈颗粒状，黄色或红棕色，纯尿酸结石不被平片所显影。胱氨酸结石是罕见的家族性疾病所致，质坚，光滑，呈蜡样，淡黄至棕黄色，平片不显影尿结石的成分与特性8CalciumOxalateMonohydratewithsuperficialDihydrate一水草酸钙与二水肤浅

CalciumOxalateMonohydratewi9泌尿系结石课件10CarbonateApatite磷灰石

CarbonateApatite磷灰石

11泌尿系结石课件12泌尿系结石课件13尿酸结石尿酸结石14尿酸结石尿酸结石15Cystine胱氨酸

Cystine胱氨酸

16病理生理损伤梗阻结石肾盂输尿管连接部或输尿管，可引起急性完全性尿路梗阻或慢性不完全性尿路梗阻（肾积水）结石位于肾盏颈，会引起肾盏积液结石在肾盏内缓慢长大，充满肾盂及部分或全部肾盏，形成鹿角状结石感染恶性变病理生理17上尿路结石临床表现疼痛肾盂内大结石及肾盏结石，无明显症状或活动后上腹或腰部疼痛。输尿管结石：典型表现为肾绞痛，肾绞痛特点：部位：上腹部或腰部性质：阵发性绞痛放射：沿输尿管行经放射中上段输尿管结石：放射至上中腹部间壁段输尿管结石：放射至尿道及阴茎头，伴膀胱刺激症状上尿路结石临床表现18上尿路结石血尿肉眼或镜下血尿，后者更常见血尿有时是上尿路结石的唯一临床表现血尿的程度与结石对尿路黏膜损伤程度相关恶心呕吐输尿管结石引起尿路完全性梗阻，输尿管腔内压力增高，管壁扩张痉挛缺血输尿管与肠有共同的神经支配上尿路结石血尿19上尿路结石并发症表现继发肾盂肾炎或肾积弄脓时，有发热畏寒症状巨大肾积水，在上腹部可及增大的肾双侧上尿路结石致双侧尿路完全性梗阻或孤立肾上尿路完全梗阻时，可致无尿上尿路结石并发症表现20上尿路结石诊断病史与体检病史体检患侧肾区扣击痛输尿管走行区深压痛与其他疾病鉴别：急性阑尾炎异位妊娠肾盂肾炎胆石症实验室检查尿常规：肉眼或镜下血尿，伴感染时有脓尿代谢疾病相关检查

上尿路结石诊断21上尿路结石影像学检查B超：能显示结石及肾积水可发现X线平片不能显示的小结石和透X线结石X线检查禁忌或检查不可能取得良好效果者：孕妇造影剂过敏肾功能不全上尿路结石影像学检查22上尿路结石X线检查尿路平片(plainfilmofkidney-ureter-bladder,KUB)能发现95%以上的结石。结石过小或钙化程度不高，纯的尿酸及基质结石不能显示。静脉尿路造影（intravenousurography,IVU)评价结石所致的肾结构和功能改变，有无引起结石的尿路异常。透X线的结石，表现为充盈缺损。上尿路结石X线检查23泌尿系结石课件24上尿路结石逆行肾盂造影（retrogradepyelography)其他方法不能确定结石的部位结石以下尿路系统病情不明CT(computedtomography)能发现不显影结石或较小的上尿路结石有助于鉴别肿瘤或血凝块等上尿路结石逆行肾盂造影（retrogradepyelogr25泌尿系结石课件26上尿路结石放射性核素显像评价治疗前后肾功能确定双侧尿路梗阻哪一侧功能更好内镜检查包括肾镜输尿管镜膀胱镜检查用于其它方法不能确诊时可以在明确诊断同时进行治疗上尿路结石放射性核素显像27治疗保守治疗指征：结石〈0.6m,光滑，无尿路梗阻及感染，纯尿酸或胱氨酸结石。直径〈0.4cm，光滑的结石，90%能自行排出。治疗保守治疗28治疗方法病因治疗根据所找到的病因（如甲状旁腺功能亢进痛风尿路梗阻）有针对性治疗药物治疗根据结石成分分析，决定药物治疗方案尿酸结石：碱化尿液口服别嘌呤醇饮食调节胱氨酸结石：碱化尿液（枸橼酸钾重碳酸钠），巯丙酰甘氨酸乙酰半胱氨酸有溶石作用；卡托普利有预防结石形成作用感染性结石：控制感染酸化尿液（口服氯化铵）限制磷的摄入肾绞痛治疗：解痉药：阿托品黄体酮；止痛药：哌替啶消炎痛治疗方法29治疗体外冲击波碎石（extracorporealshockwavelithitripsy,ESWL)机理：X线或B超定位，利用高能冲击波聚焦后作用于结石，使结石碎裂。治疗体外冲击波碎石（extracorporealshock30适应证：肾输尿管上段结石（〈2.5cm),输尿管下段结石治疗的成功率较低。禁忌证：结石远端尿路梗阻妊娠出血性疾病严重心脑血管病安置心脏起搏器者育龄妇女输尿管下段结石急性尿路感染，血Cr>265umol/l过于肥胖肾位置过高骨关节严重畸形结石定位不清适应证：肾输尿管上段结石（〈2.5cm),输尿管下段结石治31并发症血尿肾周血肿发热肾绞痛石街形成脏器损伤：预防方法：低能量和限制每次冲击次数，两次碎石间隔必须不少于两周并发症32经皮肾镜取石或碎石术（percutaneousnephrostolithotomy,PCNL)通道建立：经腰背部细针穿刺至肾盏或肾盂，扩张并建立皮肤至肾内通道，插入肾镜，直视下取石或碎石。碎石方法：机械超声液电激光气压弹道适应证：〉2.5cm肾盂肾下盏结石。对远端尿路梗阻质应硬的结石残留结石有活跃性代谢疾病者尤为适宜。较大质硬的输尿管上段结石经皮肾镜取石或碎石术（percutaneousnephro33禁忌症凝血机制障碍对造影剂过敏肥胖穿刺针不能达到肾脊柱畸形者并发症肾实质撕裂或穿破出血漏尿损伤周围脏器感染动静脉瘘残留结石处理方法：ESWL或二期取石禁忌症34泌尿系结石课件35输尿管镜取石或碎石术（ureteroscopiclithotomyorlithotripsy)经尿道插入膀胱，沿输尿管直视下取石或碎石适应证：中下段输尿管结石泌尿系平片不显影结石ESWL失败者ESWL治疗所致的石街输尿管镜取石或碎石术（ureteroscopiclitho36输尿管肾镜的操作1.术前准备2.麻醉与体位3.输尿管扩张：可控液压扩张装置（200mmHg，400ml/min）4.输尿管肾镜置入输尿管肾镜的操作37结石成功率与结石的大小，部位，输尿管镜相关设备情况和医生的经验有关 早期报告：57%~97% 上段输尿管：22%~60% 中段输尿管：36%~83% 下段输尿管：84%~99%结石38禁忌症下尿路梗阻输尿管细小狭窄或严重扭曲者并发症感染黏膜下假道穿孔撕裂远期有输尿管口狭窄逆流禁忌症39泌尿系结石课件40腹腔镜输尿管取石（laparoscopicureterolithotomy)适应症输尿管结石〉2cm，原来考虑开放手术ESWL输尿管镜手术失败者手术途径：经腹腔经后腹腔腹腔镜输尿管取石（laparoscopicureterol41开放手术治疗肾盂切开取石术适用于结石〉1cm，或合并梗阻感染的结石肾内型肾盂或结石较大者，应采取肾窦内肾盂切开取石术多发肾盏结石，活动度大的小结石及易碎的结石，可采用肾盂内注入液体凝固剂，形成含结石的凝块，然后切开取石开放手术治疗42肾实质切开取石术适用于肾盏结石，尤其是肾盂切开不易取出或多发性肾盏结石肾部分切除术适用于结石在肾一极或结石所在肾盏有明显实质萎缩和有明显复发因素者肾实质切开取石术43肾切除术因结石导致肾结构严重破坏，功能丧失，或合并肾积脓。而对侧肾功能正常，可将患肾切除输尿管切开取石适用于嵌顿较久或其他的方法治疗无效的结石肾切除术44泌尿系结石课件45双侧上尿路结石的手术治疗原则双侧输尿管结石时，一般先处理梗阻严重侧。条件允许时，可同时行双侧手术一侧肾结石，另一侧输尿管结石时，先处理输尿管结石双侧肾结石时，在尽可能保留肾的前提下，一般先处理容易取出且安全的一侧。若肾功能极差，梗阻严重，宜先行经皮肾造瘘。待病人情况改善后再处理结石孤立肾上尿路结石或双侧上尿路结石致急性完全性梗阻无尿时，只要病人情况允许，应及时施行手术。病情严重不能耐受手术，试行输尿管插管，通过结石后留置引流插管失败，改行经皮肾造瘘双侧上尿路结石的手术治疗原则46膀胱结石膀胱结石包括原发性膀胱结石(primaryvesicalcalculi):多发于男孩，与营养不良和低蛋白饮食有关继发性膀胱结石（secondvesicalcalculi):常见于下尿路梗阻异物或肾输尿管结石排入膀胱膀胱结石膀胱结石包括47临床表现典型症状为排尿突然中断，疼痛放射至远端尿道及阴茎头部，伴排尿困难及膀胱刺激症状跑跳或改变排尿姿势后，能使疼痛缓解，继续排尿可只有膀胱刺激症状临床表现典型症状为排尿突然中断，疼痛放射至远端尿道及阴茎头部48诊断典型症状影像学检查明确诊断及发现引起结石的病因B超：X线检查膀胱镜检查直肠指检诊断典型症状49