骨科深静脉血栓的预防课件

骨科深静脉血栓的预防1骨科深静脉血栓的预防1中医对深静脉血栓的认识本病属于中医“股肿”、“脉痹”、“淤血”、“淤血流注”、“肿胀”等范畴。中医对深静脉血栓形成认识久远。《千金备急要方》中说：“久劳、热气盛、为湿热所折，气结筋中”。“气血淤滞则痛，脉道阻塞则肿，久淤而生热。”《血证论》则认为“淤血流注，四肢疼痛肿胀，宜化去淤血，消利肿胀。”又说：“有淤血肿痛者，宜消淤血”，“淤血消散，则痛肿自除。”2中医对深静脉血栓的认识本病属于中医“股肿”、“脉痹”、“淤血VTE=DVT+PE深静脉血栓 (DeepVeinThrombosis,DVT)

近端DVT—膝盖以上静脉

腓静脉血栓—膝盖以下静脉肺栓塞 (PulmonaryEmbolism,PE)静脉血栓栓塞VenousThromboEmbolism

(VTE)3静脉血栓栓塞3静脉血栓栓塞的流行病学（国外）DVT流行病学（外科各专业）

2004ACCP74静脉血栓栓塞的流行病学（国外）DVT流行病学（外科各专业）4骨科大手术后DVT的发生率（国内）邱贵兴等报道（THA及TKA术后DVT发生率）低分子肝素预防组11.8%(8/68)未预防组30.8%(16/52)两组术后下肢DVT发生率有明显差异(P＜0.05)余楠生等报道（2001~2005）髋关节置换术后20.6%(83/402)膝关节置换术后58.2%(109/187)过去人们认为亚洲人DVT及PE发生率低,但据不完全统计,情况并非如此。亚洲骨科大手术后深静脉血栓发生流行病学研究(AIDA)发现在亚洲,骨科大手术后DVT发生为31%(61/203例)。5骨科大手术后DVT的发生率（国内）邱贵兴等报道（THA中华骨科杂志1999.3.第19卷第3期

VTE—

中国同样高发？6中华骨科杂志1999.3.第19卷第3期VT77VTE＝DVT+PE沉默的杀手8VTE＝DVT+PE沉默的杀手8沉默的杀手

大多数的DVT是没有症状的只有25%的DVT病人有临床症状。临床症状多为呼吸困难，气促，胸痛，晕厥，咯血等，不明显，不典型。在成年病人的常规尸解中检出1.5-30%的病例有血栓。众所周知DVT很可能没有症状而首发表现就是致命的肺栓塞。下表O’MEARA1998Fromthe“DepartmentofOrthopedicSurgery”

9沉默的杀手9血栓造成的危害美国每年有600,000DVT病人，50,000到200,000死于PE。DVT3年后血栓后综合症的发生率为35%-69%，5年后的发生率为49%-100%。DVT导致的静脉瓣功能不全仍然会导致再次发生DVT。在美国DVT的发病率仅次于冠心病和高血压居第三位。目前在美国深静脉血栓导致的死亡位列死亡原因的前十位。10血栓造成的危害美国每年有600,000DVT病人，50,00血栓造成的影响11血栓造成的影响11深静脉血栓后遗症１／３的ＤＶＴ病人在５年内发生ＰＴＳ12深静脉血栓后遗症１／３的ＤＶＴ病人在５年内发生ＰＴＳ12TheFateofDVT13TheFateofDVT13栓塞严重性大面积栓塞（>50%的肺循环）

严重缺氧

心血管功能衰竭

死亡

有症状的非大面积栓塞

呼吸衰竭

无症状PE

肺动脉高压14栓塞严重性14深静脉血栓形成的中医理论中医认为深静脉血栓形成由于手术或外伤以及妊娠、肿瘤、偏瘫或长期卧床、制动，或长途乘车等以致伤气，气伤则运行不畅，“气为血帅”，气不畅侧血行滞缓，加之外来损伤，导致淤血阻于络道。脉络滞塞不通，不通则痛。络道阻塞营血回流受阻，水津外溢，聚而为湿，停滞肌肤则肿。血淤脉中，淤久化热，则肢体发热。总之络脉血淤湿阻是本病的主要病机。

15深静脉血栓形成的中医理论中医认为深静脉血栓形成由于手术或外伤血栓形成的三大危险因素血液淤滞

–

术前活动减少麻醉及术中静止不动术后制动和长期卧床血管壁损伤

–

手术操作和体位如全膝或全髋成型术中要扭曲血管静脉血液郁积也会造成静脉扩张和内皮细胞损伤大腿止血带凝结改变

–

麻醉及创伤后组织因子释放损伤组织处表面凝结被激活凝血抑制因子缺陷导致的高凝状态Virchow三元图16血栓形成的三大危险因素血液淤滞–Virchow三元图16DVT的常见部位DVT常见部位左髂静脉股静脉股深静脉末端位于内收肌管的腘静脉腓肠肌肌内静脉胫骨后静脉17DVT的常见部位DVT常见部位左髂静脉股静脉股深静脉末端位于血栓形成的部位——股静脉

O’Meara骨科杂志肺栓塞主要都是从近端DVT而来，75%的致命性肺栓塞都与股静脉DVT有关。骨科病人80-90%的DVT都发生在手术肢。股静脉血栓可自行生成，不需由小腿血栓向近端延伸。18血栓形成的部位——股静脉O’Meara骨科杂志18血栓形成的部位——股静脉每个尸解研究都证明了手术过程中大腿的弯曲和内收都造成了血管的折叠和扭曲519血栓形成的部位——股静脉每个尸解研究都证明了手术过程中大腿的骨科手术发病率高的原因下肢扭动和止血带导致血液停滞术中长时间被动体位、术中使用止血带、过度旋转和牵拉下肢及骨髓泥聚合产热使邻近血管内皮损伤人工关节置换术病人多属高龄，因大多合并多器官功能减退或合并器质性病变致血液呈高凝状态20骨科手术发病率高的原因下肢扭动和止血带导致血液停滞20骨科－ACCP7Geerts,W.H.,etal.PreventionofVenousThromboembolism:TheSeventhACCPConferenceonAntithromboticAndThrombolyticTherapy.CHEST.2004;126:338S–400S.21骨科－ACCP7Geerts,W.H深静脉血栓形成的预防方法药物方法——有出血副作用低分子肝素（LMWH）低剂量肝素（LDH）口服抗凝剂物理（机械）方法——方便，安全，无副作用早期活动，抬高下肢梯度压力弹力袜（ES）间歇充气压力泵（IPC）22深静脉血栓形成的预防方法药物方法——有出血副作用22血栓形成的时间——手术当日Nicolaides血栓病理——45%的血栓发生在手术当日。6DVT发生%术日 1+2 3+4 5+6 7+8 9天数23血栓形成的时间——手术当日Nicolaides血栓病理——4骨科大手术DVT预防中在术前还是术后开始LMWH治疗？

对于大部分接受LMWH预防的患者，首剂既可在术前给予也可在术后给予。对于高危出血的患者，LMWH给药应延迟至术后12-24小时。不论何时给予首剂LMWH，术后首次给药的时间应延迟至止血后（根据下肢检查和引流量）。24骨科大手术DVT预防中在术前还是术后开始LMWH治疗？对于抗凝剂的副反应一个前瞻性随机对照实验对10,000个病人中的52个进行了研究，证明了抗凝剂在择期全髋置换术病人中的出血并发症的危险性。16全髋成形术出血危险大出血小渗血25抗凝剂的副反应一个前瞻性随机对照实验对10,000个病人中的

药物预防的缺陷

出血副作用

伤口或关节出血

硬膜外血肿

“由于使用低分子肝素作为外科手术，TKR，THR及脊髓外科手术后DVT预防方法，此类并发症的发生率为90%。”

耽误时机“血栓50％在术中形成，术中和术后当日发生率最高。” O’Meara全髋成形术“手术当日是危险性最高的时段，低分子肝素在这段时期不能作为预防方法。”

WoolsonandKnudson2001ChestGuidelines26药物预防的缺陷出血副作用2001ChestG“抗凝剂只能改变血液高凝状态，不能解决血液淤积和血管壁损伤的血栓形成因素。”

Virchow’sTriad血栓的形成——Virchow(1840)三元图27

机械预防性治疗的作用血流缓慢凝结改变血管壁损伤28机械预防性治疗的作用血流缓慢凝结改变血管壁28机械方法在术中及术后高危时段能有效预防DVT机械预防有效DVT风险程度时间（小时）手术PACU住院出院家0-2 2-29 29-72 72+29机械方法在术中及术后高危时段能有效预防DVT机械预防有效DV物理（机械）预防无创，安全，方便。30物理（机械）预防无创，安全，方便。30预防型TED压力袜SCD压力泵TED压力袜+SCD压力泵院外护理型TED压力袜KENDALL系列产品31预防型TED压力袜SCD压力泵TED压力袜+院外护理型TED

SCDResponseSystem系统组成:7326I型机器管路装置(与机器同时提供)

一次性使用的SCD腿套(需另外订货)32SCDResponseSystem1.加快血液流速－－血液淤滞2.增加纤溶活性－－凝结改变人体工程学设计331.加快血液流速－－血液淤滞人体工程学设计33血流速度峰值和血流速度的稳定性Jansen心血管外科杂志连续梯度圆周压力压迫更多的肌肉，所以能将血流速度稳定在较高水平，较高的平均血流速度保证了被清除的血液容量的增加。34血流速度峰值和血流速度的稳定性Jansen心血管外科杂志34增加纤维蛋白溶解活性Jacobs创伤杂志通过测量纤维蛋白降解产物FbDP和FgDP的多少来衡量SCD压力系统对纤维蛋白溶解的作用，结果显示两者有直接联系。Salzman外科年鉴观察术后第一天的纤维蛋白溶解指数发现，连续梯度压力比单腔或多腔单一压力更能激活纤维蛋白溶解活性。Tarnay美国外科杂志受到压迫的肌肉越多，纤维溶解活性越大。35增加纤维蛋白溶解活性Jacobs创伤杂志35压力模式梯度压力(45,40,30mmHg)连续压力圆周压力Nicolaides美国外科杂志理想的压力模式为踝部45mmHg，小腿30mmHg，大腿20mmHg。但是，由于个体差异，这个压力模式应该再略微增加（如45，40，30mmHg）。专利设计静脉再充盈时间测定（VRD）36压力模式梯度压力Nicolaides美国外科杂志专利设计36SCD抗血栓压力泵产品特点间歇冲气压力系统专利设计独有的静脉再充盈时间检测可以根据不同病人制定不同的压力循环频率,可以最大量的清空腿部血液.连续压力:清空腿部血液,避免小腿血液逆向流动,保证血流速度稳定在一个较高的水平,移动更多的血液;圆周压力:清空静脉瓣后的血液;梯度压力:保证血液单向流动;血液流速比基准值提高250%.37SCD抗血栓压力泵产品特点间歇冲气压力系统37使用效果38使用效果38

1、骨科，神外，妇科，普外科，整形外科，泌尿外，ICU等；2、卧床或制动时间超过72小时；3、年龄超过60岁；4、多发性创伤特别是盆腔、髋部或下肢骨折，脊髓损伤导致截瘫，偏瘫；5、大中型手术中及术后；6、静脉血管损伤如静脉曲张、静脉炎患者；7、血液粘稠度增高者如严重感染、脱水患者；8、血液高凝状态；9、既往有深静脉血栓或肺栓塞病史者；10、合并有心衰、呼衰、中风或恶性肿瘤等各种高危因素的患者群。适用范围

391、骨科，神外，妇科，普外科，整形外科，泌尿外，IC禁忌症1、在腿套区域有下列疾患的：A，皮炎B，坏疽C，近期进行皮肤移植、静脉结扎2、严重的动脉硬化或缺血萎缩性血管疾病3、由充血性心衰引发的下肢大面积水肿或肺水肿4、下肢严重变形5、怀疑有深静脉血栓存在40禁忌症1、在腿套区域有下列疾患的：40T.E.D.®

抗栓袜41T.E.D.®抗栓袜41T.E.D.--并非如此简单“尽管梯度压力弹力袜外表看上去很简单，但是其中的设计却很复杂，对于技术细节的关注可以得到有效的预防方法。”

J.Caprini,MD42T.E.D.--并非如此简单“尽管梯度压力弹力袜低压袜（预防型）1.最适合卧床病人的梯度压力，被证明可以增加血流速度至少138%。（ArchivesofSurgeryVol.110,February1975）2.加快血液流速－－血液淤滞43低压袜（预防型）1.最适合卧床病人的梯度压力，被证明可以增关于TED袜的压力梯度对增加血流速度的有效性题目：降低静脉血液淤滞的加压方式：一项针对制动卧床病人下肢的研究作者：SigelB,etal.研究目的：确定梯度压力袜最适宜的压力，同时对比梯度加压与均匀加压。结论：大腿长型T.E.D.*袜使股静脉血流比基础值增加了138%，因而减轻了血液淤滞。压力梯度18,14,8,10,8对卧床不能活动的住院病人最为适用。44关于TED袜的压力梯度对增加血流速度的有效性题目：降低静脉血TED压力模式大腿中部小腿大腿上部膝盖脚踝TED特点之一45TED压力模式大腿中部小腿大腿上部膝盖脚踝TED特点之一45通过特定的梯度压力促进腿部的血液回流，减少血栓形成，同时也可减轻水肿、静脉曲张的疼痛和不适。压迫静脉防止静脉扩张以防止血管壁损坏46通过特定的梯度压力促进腿部的血液回流，减少血栓形成，同时也TED特点之二TED编织方法47TED特点之二TED编织方法47经纬编织法横向：莱卡弹力丝环行编织（弹性大）纵向：尼龙（弹性小，无压力，不会对横向压力造成影响）48经纬编织法横向：莱卡弹力丝环行编织（弹性大）48TED过紧保护安全设计TED特点之三膝部针脚变化处腿弯压力减轻处三角连接片压力缓冲处49TED过紧保护安全设计TED特点之三膝部针脚变化处腿弯压力减大腿根部的双层三角连接片避免大腿止血带作用，确保股静脉的血液流动。确保袜子不会滑落，保证各个部位压力模式。50大腿根部的双层三角连接片避免大腿止血带作用，确保股静脉的血液T.E.D.压力袜的临床应用预防型/护理型治疗型压力梯度：18–14–8–10-8mmHg踝-小腿-膝-大腿中部-大腿上部适用范围术后制动或长期卧床的病人预防深静脉血栓，或治疗轻、中度水肿、静脉曲张，腿部保健。压力梯度：30-20mmHg

踝-小腿适用范围治疗重度静脉曲张，及长时间乘坐交通工具不能活动；腿部健美。51T.E.D.压力袜的临床应用预防型/护理型治疗型压力梯度：最佳解决方案抗凝剂或压力袜与SCD压力系统联合使用相对于单独使用能降低DVT和PE的发生率‡观察目标是PE的发生率.52最佳解决方案抗凝剂或压力袜与SCD压力系统联合使用相对于单独周期性充气加压预防下肢手术后

深静脉血栓目的探讨单独使用周期性充气加压(IPC)预防下肢手术后深静脉血栓(DVT)的效果1997年10月～1998年8月对40例下肢手术患者使用IPC预防DVT。其中人工全髋关节置换术24例，髋滑动加压鹅头钉术12例，人工全膝关节表面置换术4例。术前超声多普勒证实双下肢无DVT，术后开始使用IPC，术后当天持续使用IPC8小时，术后第1天起每隔6小时使用IPC一次，每次2小时，直至出院，整个疗程至少14～21天，术后第7天行患侧下肢静脉造影了解有否DVT。结果40例下肢手术中有4例患者出现DVT，发生率为10%。有症状的DVT1例，无症状的DVT3例。4例均无肺栓塞症状，出院前行肺通气／灌注扫描未见肺栓塞。结论

IPC能明显减少下肢手术后DVT的发生率，对DVT有很好的预防作用。

中国修复重建外科杂志2000年第14卷第3期卢伟杰余楠生林志雄卢永辉53周期性充气加压预防下肢手术后

深静脉血栓目的探讨单独使用周危险因素评分表--ACCP654危险因素评分表--ACCP654血栓危险因素评估

*总分：IPC=间歇充气压力泵；GCS=梯度压力袜；LMWH=低分子肝素；LDUH=低剂量肝素危险因素分级推荐预防方案**Basedon:GPClaggett,MDetal:PreventionofVenousThromboembolism.Chest1998;114:531S-560S;1997InternationalConsensusStatement:PreventionofVenousThromboembolism,GuidelinesAccordingtoScientificEvidence;andCapriniJA,ArcelusJIetal:Clinicalassessmentofvenousthromboembolismriskinsurgicalpatients.SeminThrombHemost1991;17(suppl3):304-312.Preliminarydraftsubmittedforpublication.55血栓危险因素评估*总分：IPC=间歇充气压力泵；GCS=梯内科的高危险性情况高危的内科病人重症监护病人严重充血性心力衰竭急性呼吸系统疾病急性感染性疾病癌症心肌梗死急性神经系统疾病(如，卒中)56内科的高危险性情况高危的内科病人重症监护病人严重充血性心力衰外科的高危险性情况下肢血管手术颅脑手术胸部手术妇科手术肿瘤手术腹部手术关节置换高危的外科手术57外科的高危险性情况下肢血管手术颅脑手术胸部手术妇科手术肿瘤手使用方法内科患者入院后立即使用，连续使用，直到出院；外科患者手术中及手术后使用，连续使用，直到病人能自主活动。58使用方法内科患者入院后立即使用，连续使用，直到出院；58预防DVT/PE的成本效益分析*结果：每1,000个病人诊断和治疗DVT和PE的成本（见右图）低分子肝素每千人节约 =$57,947SCD+T.E.D.®Stockings每千人节约 =$157,647结论：“预防不仅挽救生命，还能节约金钱。”SCD压力系统和T.E.D.®

袜联合使用比使用低分子肝素成本节约3倍并且没有出血并发症。防胜于治。1000名患者的成本效益分析（US$）*Nicolaides,a.etal.Cost-EffectivenessofLMWHandIntermittentPneumaticCompressionwithGraduatedElasticCompressionStockingsasProphylaxisforDVT.AmericanVenousForum.Posterpresentation.200559预防DVT/PE的成本效益分析*结果：1000名患者的成本效中华医学会：/index.asp《中国骨科大手术深静脉血栓形成预防专家建议》邱贵兴戴尅戎杨庆铭裴福兴陈百成曾炳芳陈安民王坤正王继芳余楠生周乙雄孙天胜刘强胡永成等骨科专家讨论制定专家建议60中华医学会：/index.asp专家寄语-吴新民中华医学会麻醉分会主任委员北京大学人民医院麻醉科主任61专家寄语-吴新民61参考文献：Geerts,W.H.,etal.PreventionofVenousThromboembolism:TheSeventhACCPConferenceonAntithromboticAndThrombolyticTherapy.CHEST.2004;126:338S–400S.O’Meara,P.M.,etal.ProphylaxisforVenousThromboembolisminTotalHipArthroplasty:AReview.ORTHOPEDICS.February1990;13:173-178.Reitman,R.D.,etal.AMultimodalityRegimenforDeepVenousThrombosisinTotalKneeArthroplasty.THEJOURNALOFARTHROPLASTY.2003;18:161-168.Planes,A.,etal.TotalHipReplacementandDeepVeinThrombosis.JOURNALOFBONEANDJOINTSURGERY(British).January1990;72-B:9-13.O’Bryne,Margaret.Post-ThromboticSyndromeAfterOrthopaedicSurgery.TECHNIQUESINORTHOPEDICS.2004.19(4):347-357.Maynard,M.,etal.ProgressionandRegressionofDVTafterTotalKneeArthroplasty.CLINICALORTHOPEDICSANDRELATEDRESEARCH.December,1991.Basedon:GPClaggett,MDetal:PreventionofVenousThromboembolism.Chest1998;114:531S-560S;1997InternationalConsensusStatement:PreventionofVenousThromboembolism,GuidelinesAccordingtoScientificEvidence;andCapriniJA,ArcelusJIetal:Clinicalassessmentofvenousthromboembolismriskinsurgicalpatients.SeminThrombHemost1991;17(suppl3):304-312.Preliminarydraftsubmittedforpublication.ProvidedasaneducationalservicebyTheKendallCompany.Hooker,J.A.,etal.EfficacyofProphylaxisAgainstThromboembolismwithIntermittentPneumaticCompressionAfterPrimaryandRevisionTotalHipArthroplasty.THEJOURNALOFBONEANDJOINTSURGERY,INC.May1999;81-A:690-696.Woolson,S.T.,etal.DeepVenousThrombosisProphyxisforKneeReplacement

:WarfarinandPneumaticCompression.THEAMERICANJOURNALOFORTHOPEDICS.April1998:299-304.Carprini,J.A.,etal.AComprehensive,Combination-TreatmentApproachtoThrombosisProphylaxisFollowingTotalKneeArthroplasty.AmericanVenousForum.Posterpresentation,2005.Ramos,R.,etal.TheEfficacyofPneu