继发性肾小球疾病课件

继发性肾小球疾病1继发性肾小球疾病1概念

包括继发于其他原因而导致的肾小球、肾间质（如放射性肾病、药物相关）、肾小管（如高钙肾病、低钾肾病）、肾血管（肾动脉血栓及栓塞、肾静脉血栓）疾病。继发性肾脏疾病2概念包括继发于其他原因而导致的肾小球、肾间质继发性肾小球疾病3继发性肾小球疾病3按发病机制分类代谢性疾病肾损害免疫介导的继发性肾病肾小球沉积病药物相关性肾小球疾病感染伴发的肾小球损害肿瘤相关性肾小球疾病4按发病机制分类代谢性疾病肾损害4SLE,类风湿性关节炎、干燥综合征、血管炎、混合结缔组织病等糖尿病等代谢性疾病高血压等药物引起的慢性肾损害5SLE,类风湿性关节炎、干燥综合征、血管炎、混合结缔组织病共同临床表现蛋白尿伴或不伴血尿血尿不同程度的肾功能损害6共同临床表现蛋白尿伴或不伴血尿6糖尿病肾病7糖尿病肾病7发病机制高血糖及相关糖代谢紊乱（AGEs)导致肾小球细胞增生、ECM扩张。血流动力学改变：肾小球高压、高灌注、高滤过，高血压，GFR升高。遗传性和环境因素（包括肥胖、高血压、高血脂、吸烟、男性等）8发病机制高血糖及相关糖代谢紊乱（AGEs)导致肾小球细胞增

糖化终末产物肾小球高滤过氧化应激糖尿病肾病GBM增厚ECM积聚PKC↑多元醇通路活性↑TGF-βAng-Ⅱ高血脂、吸烟遗传糖尿病肾病的发病机制高血糖高血压RASS、GH/IGF-19糖化终末产物肾小球高滤过氧化应激糖尿病肾病GBM增厚EC病理

早期：GBM增厚、系膜基质增多晚期：10病理早期：GBM增厚、系膜基质增多10临床表现(分五期)I期(肾小球高滤过期)II期(间断白蛋白尿期)：

UAER运动后,毛细血管基低膜增厚III期(微量白蛋白尿):UAER20～200μg/min，

30-299mg/24hr,mg/gCrIV期(显性蛋白尿期):UAER≥300mg/24h,mg/gCr）

V期：终末期肾脏病期11临床表现(分五期)I期(肾小球高滤过期)11诊断与鉴别诊断12诊断与鉴别诊断12DN诊断出现典型的糖尿病肾病临床分期的阶段性。常常有其他微血管并发症的证据。一般无血尿。即使已进入肾衰期,但尿蛋白量无明显减少。13DN诊断出现典型的糖尿病肾病临床分期的阶段性。13新生血管纤维增殖視网膜脫离微血管瘤黄白色硬性渗出出血增多14新生血管微血管瘤黄白色14鉴别诊断DM合并原发性肾小球疾病高血压肾病肾淀粉样变性、轻链沉积病糖尿病合并急性肾衰竭15鉴别诊断DM合并原发性肾小球疾病15防治1.控制高血糖靶目标值如下：

空腹血糖应＜6.1mmol/L（110mg/dl）餐后血糖应＜8.0mmol/L（144mg/dl）

2型DM:糖化血红蛋白（HbA1c)＜6.5%1型DM<7.1%16防治1.控制高血糖162.降低肾小球高压和全身高血压——应用ACEI或AT1RA从微量白蛋白出现即开始应用目的：降低系统高血压减少尿蛋白延缓肾损害进展172.降低肾小球高压和全身高血压——应用ACEI或AT1R3.低蛋白饮食

肾功能正常

0.6～0.8g/kg/d

——热量均需达30～35kcal/kg/d183.低蛋白饮食

肾功能正常0.6～0其他治疗：控制血脂、戒烟、避免肾毒性药物19其他治疗：控制血脂、戒烟、避免肾毒性药物19DN肾衰竭的治疗肾脏替代治疗:替代治疗开始要早，指征如下：

CCr＜15～20ml/min，伴有明显胃肠道症状、高血压、心衰不易控制者20DN肾衰竭的治疗肾脏替代治疗:20狼疮性肾炎21狼疮性肾炎21系统性红斑狼疮（SLE）好发于生育年龄女性常有多系统损害地证据肾脏是最常受累的脏器蝶形红斑红斑22系统性红斑狼疮（SLE）蝶形红斑红斑22狼疮性肾炎（lupusnephritis，LN）

是SLE最常见和严重的临床表现，肾活检肾受累几乎为100%，有临床肾损害表现者占45%～85%。肾衰竭是SLE死亡的常见原因。23狼疮性肾炎（lupusnephritis，LN）病因一、内因：免疫遗传学（遗传易感性）：多基因相互作用的结果，如对核抗原免疫耐受的丧失免疫调节紊乱免疫效应阶段的终末器官损伤性激素：雌激素，泌乳素等24病因一、内因：24二、外因紫外线(光敏感）药物性狼疮：肼苯达嗪、普鲁卡因酰胺、青霉素、异烟肼、PTU等其他：感染（病毒）、过敏、社会心理压力。25二、外因紫外线(光敏感）25发病机制易感者紫外线病原体免疫耐受性减弱Th免疫异常T细胞和NK细胞功能失调，B细胞持续活化多种致病性自身抗体致病性免疫复合物血细胞和组织损伤26发病机制易感者紫外线病原体免疫耐受性减弱Th免疫异常T细胞和病理27病理27细胞增生：系膜细胞、内皮细胞增生、新月体形成。IC沉积：以IgG为主，常伴IgM、IgA、C3、C4、C1q沉积。

满堂亮：

IgG、IgA、IgM均阳性

白金耳环：IC沉积在内皮下—毛细血管壁增厚

透明血栓：毛细血管腔炎症细胞浸润：单核巨噬细胞、T淋巴细胞LN肾小球的基本病变28LN肾小球的基本病变28白金耳环满堂亮毛细血管纤维素样坏死LN病理诊断依据：29LN病理诊断依据：29病理分型2003kI/KPI型：轻微病变型LNII型：系膜增殖性LNIII型：局灶性LN(<50%肾小球）IV型：弥漫增殖性LN（>50%肾小球)V型：膜性LN(可伴增生性病变)VI型：晚期硬化性LN(90%球性纤维化)30病理分型2003kI/KPI型：轻微病变型LN30临床表现31临床表现31临床表现

LN的肾脏表现有很大差异，可为无症状性蛋白尿和（或）血尿肾炎综合征肾病综合征肾功能衰竭（急性、慢性、急进性）32临床表现LN的肾脏表现有很大差异，可为32

诊断33诊断331.颧部红斑(Malarrash)2.盘状红斑(Discoidrash)3.光过敏(Photosensitivity)4.口腔溃疡(Oralulcers)5.关节炎(Arthritis)6.浆膜炎(Serositis)

SLE分类标准(美国风湿学会1997年修订）多浆膜腔积液341.颧部红斑(Malarrash)SLE分类标准(美国7.肾病变(尿蛋白>0.5g/24hr或+++，或管型)8.神经系统病变(癫痫或精神病)9.血液系统异常(凝血象异常或血三系降低)10.免疫学异常(Immunologicdisorder)(抗SM或dsDNA或梅毒血清学假阳性6月，或抗磷脂抗体阳性)11.抗核抗体阳性如果11项中有≥4项阳性者，在除外感染、肿瘤和其他结缔组织病后，可诊断为SLE。其特异性为85％，敏感性为95%357.肾病变(尿蛋白>0.5g/24hr或+++，或管型)如治疗36治疗36（一）治疗原则其治疗一般分以下2个阶段：诱导缓解:力求在短期内（一般在3个月内），应用有效的免疫抑制剂使疾病活动病变得到控制维持巩固:用免疫抑制剂的最小有效剂量，控制疾病处于稳定状态，避免病情复发根据临床表现、血清学检查和肾脏病理类型，选择不同的治疗方法，强调制定个体化治疗方案37（一）治疗原则其治疗一般分以下2个阶段：根据临床表现、血清学常用（循证医学）：激素联合CTX激素联合霉酚酸酯（MMF)诱导缓解方案38常用（循证医学）：诱导缓解方案38一、糖皮质激素诱导缓解

常用剂量：泼尼松1mg/kg.d8周，6月内逐渐减量至5-10mg/d维持。对于肾损害轻微（尿检变化轻微者），可小剂量激素治疗：10-15mg/d。肾损害严重病例，尤其是活动性狼疮、出现急性肾衰或新月体性肾炎者，可予甲泼龙冲击0.5-1g静滴3天为一疗程，必要时可重复。39一、糖皮质激素诱导缓解常用剂量：泼尼松1mg/kg.二、其他免疫抑制剂1.环磷酰胺CTX0.6-1.0g

静滴每月1次总量小于6-8g/12月。2.MMF:500mgbid40二、其他免疫抑制剂1.环磷酰胺40维持治疗方案泼尼松

0.05-0.2mg/kgqod

维持3-5年以上。联合（如下之一）：

硫唑嘌呤2mg/dMMF1.0-2.0g硫唑嘌呤片：2mg/dCTX:每3月一次。停药：病情缓解3年以上者。41维持治疗方案泼尼松0.05-0.2mg/kgqod其他药物雷公藤、人体丙种球蛋白环孢素A普乐可复（FK506）：

0.05-0.1mg/Kg·d，q12h,空腹口服42其他药物雷公藤、人体丙种球蛋白42血浆置换、免疫吸附适用于重度LN尤其临床活动明显、抗ds-DNA滴度高、抗磷脂抗体阳性伴严重冷球蛋白血症、血管炎、血小板减少性紫癜、不能耐受大量药物治疗者。43血浆置换、免疫吸附适用于重度LN尤其临床活动明显、43系统性小血管炎肾损害

Primarysystemicsmallvesselvasculitis

重庆医科大学附属第一医院肾内科杜晓刚44系统性小血管炎肾损害

Primarysystemicsm系统性血管炎以血管壁的炎症和纤维素样坏死为病理特征的一组疾病（vasculitides）分类原发性和继发性原发性血管炎的分类 目前通用1994年ChapelHill血管炎命名分类

Jennetteetal.ArthritisRheum1994;37:187-192.45系统性血管炎以血管壁的炎症和纤维素样坏死为病理特征的一组疾病系统性血管炎命名分类（ChapelHill，1994）大血管巨细胞（颞）动脉炎Takayasu动脉炎中血管结节性多动脉炎（经典型结节性多动脉炎）Kawasaki病小血管韦格纳肉芽肿病（Wegener’sgranulomatosis,WG）变应性肉芽肿性血管炎（Churg-Strausssyndrome,CSS）显微镜下型多血管炎（Microscopicpolyangiitis,MPA）过敏性紫癜原发性冷球蛋白血症性血管炎皮肤白细胞碎裂性血管炎

Jennetteetal.ArthritisRheum1994;37:187-19246系统性血管炎命名分类（ChapelHill，1994）大紫癜性肾炎

(Henoch-Schonleinpurpura,HSP)主要好发于儿童（4-11岁）冬春季发病为多男女比为1.4：147紫癜性肾炎

(Henoch-Schonleinpurpur病因病机致敏原变态反应血管炎感染（细菌、病毒、寄生虫）食物（牛奶、鸡蛋、鱼虾等）药物（抗生素类、磺胺类、解热镇痛药类）花粉、虫咬伤预防接种等48病因病机致敏原变态反应局部增殖和坏死性血管炎以局灶节段性或弥漫性系膜增生病变为主.免疫病理:血管壁、肾小球系膜血管IgA沉积为主，可伴有补体、IgG、IgM沉积。病理类型:49局部增殖和坏死性血管炎病理类型:4950505151诊断：皮肤紫癜：同时或先后出现四肢（尤其是下肢、臀部），成批发作、对称分布、高出皮面的紫癜。多发性大关节游走性肿痛。腹痛、腹泻、血便（类似于急腹症）。肾脏受累:镜下血尿或间断性肉眼血尿,少数表现为NS.52诊断：52鉴别诊断特发性血小板减少性紫癜类风湿性关节炎系统性红斑狼疮肾小球肾炎IgA肾病外科急腹症53鉴别诊断特发性血小板减少性紫癜53治疗激素缓解关节肿痛、腹痛：泼尼松:0.5-1mg/kg.dNS表现者：激素+细胞毒药物(硫唑嘌呤2-3mg/kg.d,CTX2-3mg/kg.d控制高血压.抗过敏.54治疗激素54由于临床表现、治疗方案和预后基本一致，目前将WG，MPA和CSS统称为---.

韦格纳肉芽肿病（Wegener’sgranulomatosis,WG）

变应性肉芽肿性血管炎（Churg-Strausssyndrome,CSS）

显微镜下型多血管炎（Microscopicpolyangiitis,MPA）

ANCA相关性小血管炎55由于临床表现、治疗方案和预后基本一致，目前将WG，MPA和C药物引起的ANCA相关小血管炎常见药物丙基硫氧嘧啶（propylthiouracil,PTU）肼苯哒嗪（hydralazine）普鲁卡因酰胺其它临床表现类似系统性小血管炎56药物引起的ANCA相关小血管炎常见药物56病理局灶阶段性肾小球毛细血管袢坏死，伴新月体形成，IC:寡免疫性肾小球肾炎(区别于LN,紫癜性肾炎、某些原发性肾炎）57病理局灶阶段性肾小球毛细血管袢坏死，57临床表现中老年人多见。较重的全身炎症反应：发热、乏力、体重下降。有多系统损害证据（包括呼吸系统病变、外周神经病变）。镜下血尿、轻中度蛋白尿肾功能不全可缓慢发生可为急进性肾炎多为非少尿性易误诊为慢性肾衰竭58临床表现中老年人多见。较重的全身炎症反应：发热、乏力、体重下活检有小血管炎pANCA/抗MPO抗体或cANCA/抗蛋白酶3（PR3）抗体同时阳性确诊手段59确诊手段59实验室检查一般指标ESR快，CRP（+）Hb低，WBC和PLT高C3正常或轻度降低特异性指标-ANCA

诊断，指导治疗，判断复发60实验室检查一般指标60治疗（treatment）诱导治疗（induction）：3--12个月维持治疗（maintenance）：1-2年不推荐单独应用糖皮质激素2003UpToDate6/0361治疗（treatment）诱导治疗（induction）：3诱导治疗：

糖皮质激素和CTX联合治疗强的松（prednisone）1mg/kg·d1月后减量。10-15mg/d维持环磷酰胺（cyclophosphamide,CTX）口服：2-3mg/kg·d静点：0.5-1.0g/m直到病情缓解后减量维持1年2003UpToDate6/0362诱导治疗：

糖皮质激素和CTX联合治疗强的松（prednis血浆置换疗法（plasmaexchange）合并抗GBM抗体肺出血（pulmonaryhemorrhage）2003UpToDate6/0363血浆置换疗法（plasmaexchange）合并抗GBM抗肿瘤相关性肾小球疾病实体肿瘤（肺、胃肠道、乳腺、肾脏、卵巢来源）：膜性肾病最多见。淋巴瘤：微小病变、局灶节段肾小球硬化和增生性肾炎、膜性肾病等多发性骨髓瘤等：轻链沉积病、淀粉样变等。64肿瘤相关性肾小球疾病64临床表现轻度蛋白尿、偶有肾病综合征肉眼血尿少见。65临床表现轻度蛋白尿、偶有肾病综合征65

多发性骨髓瘤肾病66多发性骨髓瘤肾病66骨髓瘤肾病诊断思路老年出现肾脏损害。常常伴有贫血、或贫血与肾损害程度不一致。骨痛、骨骼破坏：ALP升高、扁骨X片：溶骨性破坏。尿本周蛋白（+）、球蛋白、M蛋白升高。骨髓检查：异常浆细胞增加超过15%高尿酸血症、高钙。67骨髓瘤肾病诊断思路老年出现肾脏损害。67治疗MP化疗。碱化尿液。保持尿量3000ml/d。透析。68治疗MP化疗。68肾小球沉积病异常蛋白如免疫球蛋白及其片段沉积在肾小球引起的炎症反应和肾小球硬化。69肾小球沉积病异常蛋白如免疫球蛋白及其片段沉积在肾小球引起的炎肾淀粉样变性原发性淀粉样变性（amyloidL,AL):淀粉样物质L前体为免疫球蛋白轻链的片段沉积。继发性（