高血压伴糖尿病课件

高血压伴糖尿病

的综合防治1高血压伴糖尿病

的综合防治1高血压与糖尿病的相互关系1ExpertRevCardiovascTher.2009;7(3):269-712高血压与糖尿病的相互关系1ExpertRevCardi高血压伴糖尿病的危害高血压和糖尿病都是心血管和肾脏疾病的重要危险因子高血压可使糖尿病患者的心血管风险提高近2倍，糖尿病也可使高血压人群的心血管风险增加2倍。二者并存的心血管危害的净效应是普通人群的4-8倍高血压和糖尿病并存时，患心血管疾病的概率可高达50%当糖尿病和高血压同时并存时，患者死亡率增加7.2倍

DeedwaniaPC.ArchInternMed.2000;16(11):1585-94GeorgeLetal.JClinHypertens2008;10:707-133高血压伴糖尿病的危害高血压和糖尿病都是心血管和肾脏疾病的重要三大学科相继推出高血压伴糖尿病诊治指南NKF——美国肾脏病基金会

《2007美国肾脏病基金会KDOQI糖尿病肾病诊治指南》ASH——美国高血压协会

《2008美国高血压协会高血压伴糖尿病最新声明》ADA——美国糖尿病协会

《2009美国糖尿病协会糖尿病诊治指南》4三大学科相继推出高血压伴糖尿病诊治指南NKF——美国肾脏ASH/ADA/NKF三大指南的侧重点（1）2008美国高血压协会（ASH）指南基于自JNC-7以来最新临床研究证据更新高血压伴糖尿病降压药物治疗流程首次提出治疗目标是最大程度降低心肾终点事件

首次强调治疗重点同时包括降压达标和蛋白尿达标首次提出应选择最大程度降低蛋白尿的降压药物

GeorgeLetal.JClinHypertens2008;10:707-135ASH/ADA/NKF三大指南的侧重点（1）2008美国高血ASH/ADA/NKF三大指南的侧重点（2）2009美国糖尿病协会（ADA）指南

分别阐述糖尿病伴高血压和糖尿病伴肾病的治疗建议2007美国肾脏病基金会（NKF）指南

第一个针对糖尿病肾病的治疗指南修改糖尿病肾病英文名称（DiabetesNephropathy→DiabetesKidneyDisease）糖尿病肾病的筛查建议比ADA指南更详尽而全面新增血压正常的糖尿病肾病治疗建议AJKD2007,49(2);Suppl2：S13-S154DiabetesCare.2009，32；Suppl1：S1-616ASH/ADA/NKF三大指南的侧重点（2）2009美国糖尿ASH/ADA/NKF三大指南的共同点强调多因素综合防治治疗目标一致

ASH生活方式改变血压<130/80mmHgHbA1c<7%LDL水平<70mg/dl抗血小板治疗起始治疗6个月内，尿蛋白下降>30%

ADA生活方式改变血压<130/80mmHgHbA1c<7%LDL水平无CVD<100mg/dl

有CVD<70mg/dl抗血小板治疗饮食蛋白摄入量早期0.8-1g/kg/d

晚期0.8g/kg/d

NKH生活方式改变血压<130/80mmHgHbA1c<7%LDL水平<100mg/dl

最佳<70mg/dl抗血小板治疗饮食蛋白摄入量为

0.8g/kg/d7ASH/ADA/NKF三大指南的共同点强调多因素综合防治高血压伴糖尿病的降压治疗8高血压伴糖尿病的降压治疗8高血压伴糖尿病血压控制目标

<130/80mmHgADAASHNKH9高血压伴糖尿病血压控制目标 <130/80mmHgADAAASH高血压伴糖尿病治疗建议-1高血压伴糖尿病患者的治疗目的：最大限度降低心肾终点事件

——首次将降低肾脏终点事件作为治疗目标所有高血压合并糖尿病患者均应给予ARB或ACEI起始治疗ARB或ACEI应在治疗一个月内加至达标所需达最大剂量若ACEI类药物用后有咳嗽等不良反应，应换用合适剂量的ARB类药物GeorgeLetal.JClinHypertens2008;10:707-1310ASH高血压伴糖尿病治疗建议-1高血压伴糖尿病患者的治疗目的ASH推荐高血压伴糖尿病降压达标流程糖尿病患者血压>130/80mmHg(eGFR≤50ml/min)SBP高于目标血压<20mmHg起始应用ARB或ACEI，并逐步加至足量SBP高于目标血压≥20mmHg，起始应用ARB或ACEI，+噻氢类利尿剂或CCB类使用醛固酮受体阻滞剂若已用CCB，加用另一亚类CCB药物+长效噻氢类利尿剂或CCB2-3周内复查血压仍未达标+CCB或β受体阻滞剂2-3周内复查血压仍未达标2-3周内复查血压仍未达标2-3周内复查血压仍未达标建议高血压专科医生会诊4周内复查血压仍未达标GeorgeLetal.JClinHypertens2008;10:707-1311ASH推荐高血压伴糖尿病降压达标流程糖尿病患者血压>130/高血压伴糖尿病血压达标降压药物联合用药流程第一步首选ARB/ACEI＋利尿剂＋CCB＋β阻滞剂第二步第三步第四步降压达标12高血压伴糖尿病血压达标降压药物联合用药流程第一步首选ARB/ADA糖尿病伴高血压治疗建议-ⅠSBP130–139mmHg或DBP80–89mmHg的患者可以采取改变生活方式3个月，若血压未达标，则在改变生活方式基础上加用药物治疗(E)在诊断时或随访过程中，SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg的患者，应在生活方式改变的基础上加用药物治疗(A)13ADA糖尿病伴高血压治疗建议-ⅠSBP130–139mmADA糖尿病伴高血压治疗建议-Ⅱ糖尿病伴高血压药物治疗方案必须包括ACEI或ARB，如果一种不能耐受，则用另一种替代若需进一步控制血压可加用利尿剂

eGFR≥30ml/min/1.73m^2时，加用噻氢类利尿剂

eGFR<30ml/min/1.73m^2时，加用袢利尿剂（C）为降压达标，常需要多个药物（≥2个）进行治疗（B）14ADA糖尿病伴高血压治疗建议-Ⅱ糖尿病伴高血压药物治疗方案必ADA糖尿病伴高血压治疗建议-Ⅲ应用ACEI、ARB或利尿剂时，应随访患者肾功能及血钾水平(E)妊娠的糖尿病伴高血压患者，建议血压控制在110–129/65–79mmHg，以利孕妇健康及使胎儿生长所受影响最小化。ACEI和ARB在孕妇中禁忌使用(E)15ADA糖尿病伴高血压治疗建议-Ⅲ应用ACEI、ARB或利尿剂对于高血压伴糖尿病患者仅仅降压达标是不够的16对于高血压伴糖尿病患者仅仅降压达标是不够的16ASH强调：高血压伴糖尿病治疗重点应同时包括降低血压和控制蛋白尿GeorgeLetal.JClinHypertens2008;10:707-13治疗靶点降低

血压

血糖降低

蛋白尿降低

心肾

终点事件

早期

中期

终末期

高血压糖尿病

微量白蛋白尿

(MAU)

蛋白尿

心肾终点事件最终目标17ASH强调：高血压伴糖尿病治疗重点应同时包括降低血压和控制蛋MAU在高血压伴糖尿病中的诊断价值肾脏受损的最早期最敏感的可逆性指标

－肾脏受损的结果和病变加重的原因－肾脏病变严重程度的标志－评估干预措施有效性的指标

全身血管内皮细胞受损的标志

－微血管：肾脏、视网膜血管病变－全身血管：冠心病、外周血管、卒中

心脑血管肾脏事件发生和死亡的预测因子－评估干预措施有效性的指标ZeeuwDD,etal.

JAmSocNephrol2005;16:1883–188518MAU在高血压伴糖尿病中的诊断价值肾脏受损的最早期最敏感的可为什么蛋白尿与

高血压伴糖尿病患者

心肾终点事件高度相关？19为什么蛋白尿与

高血压伴糖尿病患者

心肾终点事件高度相关？1微量白蛋白尿(MAU)的认识历程1981年Svendsen等首次提出“微量白蛋白尿”的概念：糖尿病患者尿液中无法用标准试纸检测出的白蛋白尿，是糖尿病肾病的独立高危因素1984年Mogensen等

MAU是糖尿病患者死亡的独立高危因素1990年Yudkin等

MAU是非糖尿病患者心血管发病和死亡的独立高危因素

1990-2000年

MAU是高血压/糖尿病患者和普通人群心血管和肾脏疾病发病和死亡的独立高危因素20微量白蛋白尿(MAU)的认识历程1981年Svendsen等MAU流行病学特点普通人群MAU发生率为5-7%

－PREVEND研究、HUNT研究和AusDiab研究原发性高血压患者MAU发生率为8-23％－PREVEND研究和LIFE研究糖尿病患者MAU发生率为40％，转化为临床蛋白尿的比例为2-2.5/年－DEMAND研究心血管病史患者MAU发生率为15%

－HOPE研究慢性心力衰竭患者MAU发生率为30%－CHARM研究ZeeuwDD,etal.

JAmSocNephrol2006;17:2100–210521MAU流行病学特点普通人群MAU发生率为5-7%ZeeuwMAU中国流行病学现状中国高血压患者MAU检出分析研究*

5021例不合并糖尿病的高血压患者，MAU发生率为18.6%

临床蛋白尿发生率为10.2%DEMAND研究*全球32,208例(中国5143例),2型糖尿病患者MAU的发生率全球和中国分别为39%和41%，临床蛋白尿的发生率分别为10%和12.4%

MAPS研究：MAUPrevalenceinAsia*中国2466名2型糖尿病合并高血压患者,MAU发生率为43%ParvingHHetal.KidneyInt2006;69:2057-206322MAU中国流行病学现状中国高血压患者MAU检出分析研究*Pa微量蛋白尿

是糖尿病肾病的最早且可逆性标志运动后微量白蛋白尿(MAU)DM>5年5-10年高灌注、高滤过期DM<5年40-50%持续性微量蛋白尿(MAU)DM10-15年临床蛋白尿期糖尿病肾病

DM15-25年肾功能衰竭期(ESRD)DM>25年50%5-10年23微量蛋白尿

是糖尿病肾病的最早且可逆性标志运动后微量白蛋白尿微量白蛋白尿与心肾终点事件的病理生理基础

24微量白蛋白尿与心肾终点事件的病理生理基础

24MAU形成的机制肾小球内囊压力肾小球通透性25MAU形成的机制肾小球内囊压力25高血压伴糖尿病患者肾脏自调能力下降

使收缩压与肾小球内压成正相关150100506090120150180210240正常肾脏高血压失代偿或糖尿病高血压代偿期肾血流(变化率%)平均动脉压(mmHg)Ravera,etal.JASN.2006;17:S98-S10326高血压伴糖尿病患者肾脏自调能力下降

使收缩压与肾小球内压成正MAU是全身血管内皮细胞受损的标志高血压＋糖尿病血管内皮细胞受损冠心病、卒中、PAD终末期肾病脂质渗漏至受损血管壁激发炎症反应启动动脉粥样硬化蛋白渗漏至肾小管形成蛋白尿肾小球硬化全身血管通透性增加微血管通透性增加RAS过度激活27MAU是全身血管内皮细胞受损的标志高血压＋糖尿病血管内皮细胞血管内皮功能异常

是心肾疾病的共同病理基础心血管肾脏收缩、舒张失调血压调节异常、高血压对大分子物质的通透性异常脂质沉积—动脉粥样斑块血管钙化凝血纤溶异常血栓形成粘黏过度/炎症因子白细胞、血小板收缩、舒张失调血压调节异常、高血压肾脏缺血或高灌注对大分子物质的通透性异常蛋白尿凝血纤溶异常肾小球硬化粘黏过度/炎症因子小管间质病变28血管内皮功能异常

是心肾疾病的共同病理基础心血管肾脏收缩、舒MAU高血压伴糖尿病诊治中的再认识

MAU不仅仅是肾脏受损的标志

MAU＝全身血管内皮细胞受损的标志

筛查MAU不仅仅是评估肾脏病变

筛查MAU＝诊断全身血管病变

MAU是标志，血管内皮功能障碍是核心降低MAU的同时应关注改善内皮功能

降低MAU＋改善血管内皮功能降低心肾终点事件

随访MAU不仅仅评估干预措施对肾脏的保护作用

随访MAU＝评估干预措施的心肾保护作用ZeeuwDD,etal.

JAmSocNephrol2005;16:1883–188529MAU高血压伴糖尿病诊治中的再认识MAU不仅仅是肾脏受损的微量白蛋白尿与心肾终点事件的相关性30微量白蛋白尿与心肾终点事件的相关性30基线蛋白尿是心血管危险的强预测因子ZeeuwDD，etal.KidneyInt.2004，65：2309-2320012243648012243648心血管复合终点心血管复合终点(%)月≥3.0mg/g≥1.5<3.0mg/g<1.5mg/g心力衰竭终点(%)心力衰竭≥3.0mg/g<1.5mg/g蛋白尿以晨尿标本的尿白蛋白:肌酐比率计算蛋白尿每增加1mg/g,心血管复合终点和心力衰竭危险增加17%和26%≥1.5<3.0mg/g6040200604020031基线蛋白尿是心血管危险的强预测因子ZeeuwDD，eta在任何血压水平下蛋白尿越严重

肾脏终点事件危险越高109876543210P<0.001<110110-119120-129130-139140-159≥160当前蛋白尿<1g/d当前蛋白尿≥1g/d发生血清肌酸酐倍增或终末期肾病的相对风险当前收缩压(mmHg)TazeenH,etal.AnnInternMed.2003;139:244-252.32在任何血压水平下蛋白尿越严重

肾脏终点事件危险越高10P<0起始治疗6个月后蛋白尿下降程度

与心血管预后高度相关

蛋白尿每减少50%，心血管复合终点和心力衰竭危险减少18%和27%ZeeuwDD，etal.KidneyInt.2004，65：2309-23202.01.51.00.50.0-90-2502550722.01.51.00.50.0-90-250255072心力衰竭心力衰竭风险比蛋白尿下降程度(%)心血管复合终点蛋白尿下降程度(%)心血管事件风险比33起始治疗6个月后蛋白尿下降程度

与心血管预后高度相关

蛋白起始治疗6个月后蛋白尿下降程度

与肾脏终点事件危险高度相关ZeeuwDD，etal.KidneyInt.2004，65：2309-2320治疗最初6个月蛋白尿每下降50%，肾脏终点事件危险下降45%<-40≥-40≥-10≥10≥40≥60肾脏终点事件HR蛋白尿下降程度%校正后HRP危险减少0-30%vs<00.62<0.000338%>30vs<00.37<0.000163%>30vs0-30%0.600.00140%蛋白尿下降程度(%)34起始治疗6个月后蛋白尿下降程度

与肾脏终点事件危险高度相关ZASH高血压伴糖尿病治疗建议-2应在起始治疗6-12个月内蛋白尿水平下降30%以上，从而有效★减少心血管事件★延缓心衰进展★减少肾脏终点事件

首次强调治疗重点应包括蛋白尿达标GeorgeLetal.JClinHypertens2008;10:707-1335ASH高血压伴糖尿病治疗建议-2应在起始治疗6-12个月内蛋降低心血管事件需更严格降低蛋白尿eGFRCatagoriesGanesevoortetal.JASN2009;20:465-46836降低心血管事件需更严格降低蛋白尿eGFRCatagorie对于高血压伴糖尿病患者如何筛查蛋白尿？37对于高血压伴糖尿病患者如何筛查蛋白尿？37NKF/ADA糖尿病肾病筛查建议糖尿病患者应该每年常规进行糖尿病肾病筛查

1型糖尿病在确诊5年后进行初筛

2型糖尿病确诊后应该立即开始筛查筛查应包括尿蛋白肌酐比值（ACR）血清肌酐和eGFR3-6个月内进行3次尿白蛋白测定，至少2次尿白蛋白升高，才能诊断38NKF/ADA糖尿病肾病筛查建议糖尿病患者应该每年常规进行糖NKF/ADA糖尿病肾病筛查注意事项NKF

尿白蛋白肌酐比值升高时应排除尿路感染ADA24小时或时段收集法费时费力，没有增加预测价值和准确性仅测量某时点的尿白蛋白，而没有同时测量尿肌酐，易出现假阴性或假阳性结果AJKD2007,49(2);Suppl2：S13-S154DiabetesCare.2009，32；Suppl1：S1-6139NKF/ADA糖尿病肾病筛查注意事项NKFAJKD2007NKF蛋白尿定义

类别

点收集（mg/g肌酐）24小时收集（mg/24h）

定时收集（μg/min）

正常蛋白尿<30<30<20微量白蛋白尿30-29930-29920-199

大量蛋白尿≥300≥300≥200AJKD2007,49(2);Suppl2：S13-S15440NKF蛋白尿定义类别点收集（mg/g肌酐NKF建议微量白蛋白尿筛查流程检测微量白蛋白尿白蛋白阳性存在影响尿蛋白排泌的情况是去除影响因素再次检测白蛋白阳性否3-6个月内重复检测2次是3次中有2次阳性确诊微量白蛋白尿，开始治疗否是否否1年内复查是41NKF建议微量白蛋白尿筛查流程检测微量白蛋白尿白蛋白阳性存在NKF/ADA糖尿病肾病诊断建议以下情况慢性肾病可诊断糖尿病肾病:存在大量蛋白尿（B）或以下情况存在微量白蛋白尿存在糖尿病视网膜病变（B）

1型糖尿病病程超过10年（A）42NKF/ADA糖尿病肾病诊断建议以下情况慢性肾病可诊断糖尿病如何兼顾降压和降蛋白尿

有效降低心肾终点事件？43如何兼顾降压和降蛋白尿

有效降低心肾终点事件？43ASH高血压伴糖尿病药物选择建议理想降压药应符合以下标准最好的临床疗效良好的降压疗效

最大限度的减少蛋白尿最少的不良反应最低的治疗成本GeorgeLetal.JClinHypertens2008;10:707-13首次强调

应选择有

效减少蛋

白尿的降

压药44ASH高血压伴糖尿病药物选择建议理想降压药应符合以下标准GeNKF糖尿病肾病伴高血压治疗建议应使用ACEI或ARB治疗，常与利尿剂联用（A）高血压伴微量白蛋白尿的1型糖尿病或2型糖尿病，ARB或ACEI可有效延缓肾脏病进展（中）高血压伴大量白蛋白尿的2型糖尿病患者，ARB可有效延缓肾脏病进展，优于其他降压药（强）高血压伴大量白蛋白尿的1型糖尿病患者，ACEI可有效延缓肾脏病进展，优于其他降压药（强）未达到血压目标，常需多个降压药物联合治疗AJKD2007,49(2);Suppl2：S13-S15445NKF糖尿病肾病伴高血压治疗建议应使用ACEI或ARB治疗，ACEI的肾脏保护作用1型糖尿病糖尿病肾病COLLABORATIVE微量白蛋白尿EMCS2型糖尿病：缺乏大样本研究，无硬终点结果糖尿病肾病6个小型研究患者总数是352例，可降低蛋白尿未证实可降低ESRD或血清肌酐加倍等肾脏硬终点微量白蛋白尿HOPE亚组研究：可降低微量白蛋白尿，无硬终点数据46ACEI的肾脏保护作用1型糖尿病46ACEI对2型DM的肾脏保护作用循证证据不一致研究N对照组肾功能*蛋白尿微量蛋白尿Ravidetal.94安慰剂维持降低UKPDS758β阻滞剂无差别无差别Estacioetal.470CCB无差别无差别Ruggenentietal.27传统治疗无差别未评价HOPEInvestigators3577安慰剂未评价降低Marreetal.4912安慰剂未评价无差别大量蛋白尿Lebovitzetal.121传统治疗保持降低**Bakrisetal.52CCB无差别无差别β阻滞剂维持降低Ahmadetal.103安慰剂无差别降低Nielsenetal.43β阻滞剂无差别降低Fogarietal.107CCB无差别降低*肾功能用GFR或血肌酐评估；**对微量蛋白尿患者无作用BarnettAH,etal.ActaDiabetol,2005;42:S42–S4947ACEI对2型DM的肾脏保护作用循证证据不一致研究N对照组肾ARB对2型糖尿病肾病的肾脏保护作用证据充足糖尿病肾病微量白蛋白尿RENAAL