连续性肾替代治疗CRRTDXG课件

内容提示一、血液净化的新概念二、CRRT治疗效应三、CRRT的临床应用内容提示一、血液净化的新概念1一、血液净化的新概念一、血液净化的新概念21977年Kramer首先应用连续性动静脉血液滤过（CAVH）治疗急性肾功能衰竭。利用动静脉之间的压力递度差使血液通过滤器产生一定的超滤液，从而达到清除水分与溶质的目的。CAVH需补充一定量的置换液。此后派生出许多治疗方法，统称为CRRT。1977年Kramer首先应用连续性动静脉血液滤过（CAVH3

连续性肾脏替代治疗（continuousrenalreplacementtherapy,CRRT）是以缓慢的血液流速和/或透析液流速，通过弥散和（或）对流，进行溶质交换和水分清除，对脏器功能起支持作用的各种血液净化方法的统称。

2连续性肾脏替代治疗（continuousren4CRRT包括的各种治疗方法CAVH或CVVH连续动（静）静脉血液滤过CAVHD或CVVHD连续动（静）静脉血液透析CAVHDF或CVVHDF连续动（静）静脉血液透析滤过

SCUF缓慢连续超滤CPFA联合血浆滤过吸附HVHF大容量血液滤过CRRT包括的各种治疗方法CAVH或CVVH5“C”指治疗是连续的非间断的“AV或VV”指血液的驱动是由动脉至静脉还是静脉至静脉“H、HD或HDF”指透析方式“C”指治疗是连续的非间断的6血液净化观念的更新传统：强大的净化效应近代：调节内环境平衡目前：肾脏替代治疗与器官支持治疗（organsupport）。

血液净化观念的更新传统：强大的净化效应7CRRT不单纯是肾替代治疗

--连续性血液净化治疗（ＣＢＰ）

肾脏替代治疗的指征是：危胁生命的指征高钾血症酸中毒肺水肿尿毒症合并症控制溶质水平清除过度容量负荷调节电解质与酸碱平衡肾脏支持治疗的指征是：营养补充充血性心衰时清除液体败血症时调节细胞因子肿瘤化疗

ARDS时治疗呼吸性酸中毒多脏器衰竭时调节液体平衡CRRT不单纯是肾替代治疗

--连续性血液净化治疗（ＣＢＰ）8透析方式的比较透析方式的比较9内容提示一、血液净化的新概念二、CRRT治疗效应和优势三、CRRT的临床应用内容提示一、血液净化的新概念10重建机体免疫内稳态缓慢等渗清除，血流动力学稳定溶质清除率高（五）营养支持（一）净化效应：清除炎症介质、中分子毒素及化学毒物。（二）维持内环境稳定（三）调节免疫功能单核细胞恢复数目改善抗原提呈功能逆转炎症因子分泌亢进（六）床旁方便治疗

需水处理系统，无法在床边治疗对血流动力学影响很大,不利于危重病症合并ARF的治疗和康复CRRT的优势IHD(四）内皮细胞功能小分子毒素有利于ＭＯＦ脏器功能恢复重建机体免疫内稳态缓慢等渗清除，溶质清除率高（五）营养支持（11严重电解质酸碱

和内分泌代谢紊乱活化炎症反应167例败血症休克伴MODS的病人CVVH治疗ＡＳＰ的机制：MODS病人，血流动力学不稳定，分解代谢率高，液体过度负荷用CRRT，且选用HDF；可采用ＣＶＶＨ或ＣＶＶＨＤＦ治疗严重水电解质和酸碱紊乱CRRT包括的各种治疗方法CAVH需补充一定量的置换液。CRRT包括的各种治疗方法三、CRRT的临床应用为其他器官损害的支持疗法创造条件能通透分子量达30万的分子。ARDS时治疗呼吸性酸中毒乳酸酸中毒、酮症、甲状腺危象、甲状旁腺危象CRRT不单纯是肾替代治疗

--连续性血液净化治疗（ＣＢＰ）CRRT治疗ＳＩＲＳ的机制5mmol/L或心电图提示高钾CRRT（超滤+吸附）：ACaseofSepticAcuteRhabdomyolysisandARDSSyndrometreatedwithCPFAandCVVH内容提示一、血液净化的新概念二、CRRT治疗效应三、CRRT的临床应用严重电解质酸碱

和内分泌代谢紊乱内容提示一、血液净化的新概念12CRRT临床应用价值/理念对于一些危重征患者，为后续的病因治疗创造时间和空间，争取生命的条件。CRRT常常作为一种辅助治疗手段，而不是根治病因的治疗。CRRT临床应用价值/理念对于一些危重征患者，为后续的病因治13CRRT临床应用涉及学科肾内科泌尿外科心内科腹部外科呼吸内科心胸外科血液科妇产科消化科烧伤科神经内科老年科神经外科感染科CRRT临床应用涉及学科肾内科14CRRT的指征肾损害性疾病其他非肾性疾病严重水电解质和酸碱紊乱CRRT的指征肾损害性疾病15（一）复杂的急性肾衰伴有：心血管不稳定严重容量负荷过度脑水肿高分解代谢多器官功能障碍（一）复杂的急性肾衰伴有：161.治疗目的

治疗时机选择治疗ＡＲＦ（或ＭＯＦ中ＡＲＦ部分）为其他器官损害的支持疗法创造条件

早期肾替代治疗1.治疗目的

治疗时机选择治疗ＡＲＦ（或ＭＯＦ中ＡＲＦ部分）17早、晚期肾替代治疗指征早期肾替代治疗指征发生ARF后血肌酐≤310μmol/L在充分补充血容量的同时，用大剂量速尿（一次量400mg）后6小时内尿量无增多合并全身炎症反应性综合征或败血症时晚期肾替代治疗指征水钠潴留严重，出现急性肺水肿和脑水肿等血钾≥6.5mmol/L或心电图提示高钾高分解代谢型，每日BUN上升≥14.3mmol/L，血肌酐上升≥177μmol/L；非高分解代谢型，血肌酐≥442μmol/L少尿或无尿48小时以上早、晚期肾替代治疗指征早期肾替代治疗指征18早、晚期肾替代治疗对创伤后ARF病人预后的影响早期肾替代治疗组晚期肾替代治疗组P值例数1517疾病严重指数APACHEⅡ20.01±6.1221.75±7.45＞0.05ATN-ISI0.60±0.260.62±0.31＞0.05死亡率（%）33.352.9＜0.05早、晚期肾替代治疗对创伤后ARF病人预后的影响早期肾替代治疗19MODS病人，血流动力学不稳定，分解代谢率高，液体过度负荷用CRRT，且选用HDF；病情稳定且需早期活动者用IHD。2.根据不同病情、不同时间决定透析方式：2.根据不同病情、不同时间决定透析方式：20（二）感染性／

严重炎症性疾病（二）感染性／

严重炎症性疾病211全身炎症反应综合症(SIRS)

是机体的炎细胞被某些损害因子过度激活后，产生大量的炎症介质，最终导致机体对炎症反应失控而引起的一种临床综合症。符合下列2条可以诊断：（1）体温>38°C或<36°C（2）心率>90次/分（3）呼吸>20次/分或PaCO2<47.7mmHg（4）白细胞计数>12x109或<4x1091全身炎症反应综合症(SIRS)是机体的炎细221977年Kramer首先应用连续性动静脉血液滤过（CAVH）治疗急性肾功能衰竭。在充分补充血容量的同时，用大剂量速尿（一次量400mg）后6小时内尿量无增多终末期肝衰常伴有严重低钠血症CRRT常常作为一种辅助治疗手段，而不是根治病因的治疗。*肝衰时血浆NO增高，主要由于肝脏清除（1）体温>38°C或<36°CCPFA联合血浆滤过吸附ACaseofSepticAcuteRhabdomyolysisandARDSSyndrometreatedwithCPFAandCVVH*肝衰时血浆NO增高，主要由于肝脏清除为其他器官损害的支持疗法创造条件病情稳定且需早期活动者用IHD。清除过度容量负荷CRRT治疗ＳＩＲＳ的机制CRRT包括的各种治疗方法治疗目的

治疗时机选择ＣＲＲＴ治疗对对颅内压的影响：直接清除致病炎性介质及肺间质水肿清除过度容量负荷5mmol/L或心电图提示高钾有利于通气功能、微循环和实体细CRRT治疗ＳＩＲＳ的机制（１）AN69膜的吸附、过滤性能:AN69膜是磺化丙烯腈膜均匀、致密、对称、强亲水性具有强负电荷，吸附性强，膜孔径平均为29Å最大55Å，截留分子量35-40KD，适合弥散与对流。能通透分子量达30万的分子。1977年Kramer首先应用连续性动静脉血液滤过（CAVH23AN69膜吸附的物质β2微球蛋白细胞因子过敏毒素补体D因子血管活性物质凝血因子AN69膜吸附的物质β2微球蛋白补体D因子24（２）CRRT对炎症介质的影响清除循环中的内毒素清除细胞因子(TNF,IL-1,IL-6,IL-8)（分子量多为1万～30万）清除心肌抑制因子改善血液动力学状态吸附D因子,阻止补体活化（２）CRRT对炎症介质的影响清除循环中的内毒素25ＣＲＲＴ目前广泛应用于：败血症、严重感染、感染性休克、重症病毒感染早期（毒血症期）：如SARS、EB病毒、CMV、冠状病毒SIRS、ＭＯＤＳ严重烧伤、复合创伤ＣＲＲＴ目前广泛应用于：败血症、严重感染、感染性休克、重症病26２．多脏器功能障碍综合征（MODS）是ＳＩＲＳ的严重阶段２．多脏器功能障碍综合征（MODS）27MORTALITYIN

ACUTERENALFAILURE

MORTALITYIN

ACUTERENALFAI28ＣＲＲＴ纠正内环境紊乱。纠正肾衰或可立即导致死亡的生理紊乱（如严重高钾血症等），为治疗或研究其他脏器衰竭赢得时间。CRRT既能满足大量液体的摄入，并有利于营养支持治疗，保证了每日的能量及各种营养物质的供给，并维持正氮平衡。11ＣＲＲＴ纠正内环境紊乱。1129ＣＲＲＴ对败血症休克伴MODS的病人的疗效采用CVVHDF，适当加大超滤量，每日在60升以上，必要时与特异性或非特异性吸附装置联合应用，可能是最有效的治疗方法。167例败血症休克伴MODS的病人ＣＲＲＴ对败血症休克伴MODS的病人的疗效采用CVVHDF，30３．急性重症胰腺炎(SAP）

胰腺炎是在各种病因作用下，其自身防御机制中某些环节破坏，发生胰腺自身消化连锁反应，如脂肪酶对胰腺及周围脂肪的消化，使组织坏死和液化；胰腺细胞的损伤和坏死又促使消化酶释放，形成恶性循环。25３．急性重症胰腺炎(SAP）胰腺炎是在各种病因作用31

血中内毒素水平增高:内毒素水平与组织器官坏死功能衰竭和死亡率有关。

SAP早期即存在全身炎症反应(细胞因子和炎症介质)26血中内毒素水平增高:内毒素水平与组织器官坏死功能衰竭32

CVVH治疗ＡＳＰ的机制：清除炎症介质清除内毒素有利于缩短病程，改善预后，防治并发症．

目前，推荐连续性血液滤过作为急性重症胰腺炎治疗的重要手段之一，并写入胰腺炎治疗指南中。

27CVVH治疗ＡＳＰ的机制：27334．ARDS／ＡＬＩ

ARDS患者用标准的呼吸支持疗法与CRRT联合治疗，可清除血管外肺间质水肿，使气体交换参数迅速改善（PaO2明显升高，气道峰压和平均气道压降低等），从而提高存活率。304．ARDS／ＡＬＩARDS患者用标准的呼吸支34CRRT治疗ARDS的机制：清除炎症介质清除血管外的肺内水份降低肺循环中的静水压或肺毛细血管楔压．

低温

减少CO2生成，从而减轻对呼吸机的依赖

CRRT治疗ARDS的机制：35ARDSALIARDSALI36CVVH治疗ＡＳＰ的机制：CRRT明显改善心血管的稳定性167例败血症休克伴MODS的病人从而减轻脑水肿。MORTALITYIN

ACUTERENALFAILURE病情稳定且需早期活动者用IHD。ARDS时治疗呼吸性酸中毒学稳定，对心血管影响小胞摄氧能力的改善，提高组织氧的为其他器官损害的支持疗法创造条件CPFA联合血浆滤过吸附CAVHD或CVVHD连续动（静）静脉血液透析二、CRRT治疗效应和优势*肝衰时血浆NO增高，主要由于肝脏清除目前，推荐连续性血液滤过作为急性重症胰腺炎治疗的重要手段之一，并写入胰腺炎治疗指南中。清除过度容量负荷神经外科感染科肝衰时内毒素清除障碍，血浆TNF－α明显增高，导致心血管不稳定。CRRT可改善心血管的稳定性，血浆渗量变化小，三、CRRT的临床应用ACaseofSepticAcuteRhabdomyolysisandARDSSyndrometreatedwithCPFAandCVVHPaO2/FiO2胸片CVVH治疗ＡＳＰ的机制：ACaseofSeptic37（三）难治性充血性心力衰竭难治性：周围血管阻力增加，水钠潴留是主要因素。水肿的出现意味着已有功能性肾功能衰竭。（三）难治性充血性心力衰竭38SCUF治疗难治性心衰的机理：1.纠正水钠过度负荷2.减轻神经体液因子的负面效应如血管紧张素Ⅱ、醛固酮、抗利尿激素、儿茶酚胺等。3.清除TNF与IL-6也可能有一定作用。SCUF治疗难治性心衰的机理：39SCUF用于治疗难治性充血性心衰的指征是：1、严重慢性心衰对常规治疗无效。2、心脏移植前的临时性治疗。３、心脏功能失代偿时的急救措施。SCUF用于治疗难治性充血性心衰的指征是：40（四）心肺旁路

（CardiopulmonalarybypassCPB）

液体负荷组织水肿肺功能障碍心功能障碍活化炎症反应（四）心肺旁路

（Cardiopulmonalarybyp41CRRT（超滤+吸附）：降低体重改进左心室收缩及舒张功能降低肺血管阻力，改善氧合，减轻肺 的氧化损伤清除炎症介质CRRT（超滤+吸附）：42（五）CRRT治疗肝功能衰竭可采用ＣＶＶＨ或ＣＶＶＨＤＦ治疗（五）CRRT治疗肝功能衰竭可采用ＣＶＶＨ或ＣＶＶＨＤＦ治疗43１）治疗肝衰时易发生肾衰*肾缺血性损伤*急性肾小管坏死*肝病对肾小球肾小管的损伤*肾毒性药物*肝肾综合征１）治疗肝衰时易发生肾衰44２）改善心血管的稳定性

肝衰病人在透析开始数分钟内易发生低血压*全身血管阻力降低*有效循环血容量减少*肝衰时血浆NO增高，主要由于肝脏清除内毒素能力降低。急性肝衰病人透析开始时血NO明显升高

２）改善心血管的稳定性45CRRT明显改善心血管的稳定性

肝衰时内毒素清除障碍，血浆TNF－α明显增高，导致心血管不稳定。细胞因子的清除主要靠吸附，AN69膜是目前吸附能力最好的膜。CRRT明显改善心血管的稳定性46ＣＲＲＴ目前广泛应用于：各种严重电解质紊乱（如严重低钠血症等）三、CRRT的临床应用病情稳定且需早期活动者用IHD。治疗ＡＲＦ（或ＭＯＦ中ＡＲＦ部分）167例败血症休克伴MODS的病人可纠正移植后因输血和胶体导致的高钠血症调节电解质与酸碱平衡（2）心率>90次/分CRRT既能满足大量液体的摄入，并有利于营养支持治疗，保证了每日的能量及各种营养物质的供给，并维持正氮平衡。水钠潴留严重，出现急性肺水肿和脑水肿等2、心脏移植前的临时性治疗。治疗ＡＲＦ（或ＭＯＦ中ＡＲＦ部分）CVVH治疗ＡＳＰ的机制：HVHF大容量血液滤过CRRT既能满足大量液体的摄入，并有利于营养支持治疗，保证了每日的能量及各种营养物质的供给，并维持正氮平衡。167例败血症休克伴MODS的病人根据不同病情、不同时间决定透析方式：*肝病对肾小球肾小管的损伤纠正肾衰或可立即导致死亡的生理紊乱（如严重高钾血症等），为治疗或研究其他脏器衰竭赢得时间。（4）白细胞计数>12x109或<4x109血中内毒素水平增高:内毒素水平与组织器官坏死功能衰竭和死亡率有关。３）防治颅内压增高慢性肝衰病人颅内压增高，急性肝衰更明显脑自身调节机制丧失，低血压与缺氧易导致脑损伤ＣＲＲＴ目前广泛应用于：３）防治颅内压增高47常规透析对颅内压的影响

失衡综合征

ＣＲＲＴ治疗对对颅内压的影响：

CRRT可改善心血管的稳定性，血浆渗量变化小，清除心脏抑制物质或血管内皮的血管舒张因子

从而减轻脑水肿。常规透析对颅内压的影响48４）纠正电解质紊乱

终末期肝衰常伴有严重低钠血症肝移植成功后因血钠迅速恢复正常可并发桥脑脱髓鞘综合征（CPM）而致死亡

CRRT：可纠正严重低钠血症避免发生CPM可纠正移植后因输血和胶体导致的高钠血症４）纠正电解质紊乱49（六）挤压综合征肌红蛋白分子量为17000D，可以被滤过补液与碱化尿液仍为主要治疗（六）挤压综合征肌红蛋白分子量为17000D，可以被滤过50（七）肿瘤溶解综合征高尿酸导致肾小管阻塞高磷血症形成钙磷复合物堵塞肾小管（七）肿瘤溶解综合征高尿酸导致肾小管阻塞51（七）各种难治/严重水肿肾病综合征难以控制的水肿充血性心衰伴严重水肿肝功能衰竭伴严重水肿急性肺水肿、ARDS心脏体外循环手术防止水负荷（七）各种难治/严重水肿肾病综合征难以控制的水肿52ＣＲＲＴ治疗液体平衡的目标纠正因大量补液带来的血流动力学不稳定清除水份时保持心血管的稳定性维持尿量ＣＲＲＴ治疗液体平衡的目标纠正因大量补液带来的血流动力学不稳5311.严重电解质酸碱

和内分泌代谢紊乱各种严重电解质紊乱（如严重低钠血症等）高热、中暑乳酸酸中毒、酮症、甲状腺危象、甲状旁腺危象11.严重电解质酸碱

和内分泌代谢紊乱54小结小结55CRRT的主要优势精确调控液体平衡，保持血流动力学稳定，对心血管影响小机体内环境稳定，调节免疫细胞功能便于积极的营养和支持治疗直接清除致病炎性介质及肺间质水肿有利于通气功能、微循环和实体细胞摄氧能力的改善，提高组织氧的利用351.CRRT不是单纯的肾脏替代，其治疗机制是多方面的。CRRT的主要优势精确调控液体平衡，保持血流动力机体内环境稳56２．CRRT是一组综合性措施，根据病情进行不同的组合。高分解代谢型，每日BUN上升≥14.均匀、致密、对称、强亲水性CRRT治疗ＳＩＲＳ的机制强大的脏器功能支持作用为危重症患者的恢复提供时间及创造条件。ARDS时治疗呼吸性酸中毒可采用ＣＶＶＨ或ＣＶＶＨＤＦ治疗血中内毒素水平增高:内毒素水平与组织器官坏死功能衰竭和死亡率有关。MODS病人，血流动力学不稳定，分解代谢率高，液体过度负荷用CRRT，且选用HDF；（２）CRRT对炎症介质的影响HVHF大容量血液滤过ＣＲＲＴ纠正内环境紊乱。败血症、严重感染、感染性休克、重症病毒感染早期（毒血症期）：如SARS、EB病毒、CMV、冠状病毒能通透分子量达30万的分子。２．CRRT是一组综合性措施，根据病情进行不同的组合。严重电解质酸碱

和内分泌代谢紊乱CRRT包括的各种治疗方法2、心脏移植前的临时性治疗。神经外科感染科CRRT包括的各种治疗方法治疗目的

治疗时机选择（二）感染性／

严重炎症性疾病２．CRRT是一组综合性措施，根据病情进行不同的组合。其连续性是非常重要的。２．CRRT是一组综合性措施，根据病情进行不同的组合。２．C573.CRRT作为一种“体外循环治疗技术”，在危重症病的救治中显示出它独特的疗效。已超出传统的超滤、脱水、清除、补充置换液的范畴；持续稳定地调整内环境，调整免疫细胞、内皮细胞、上皮细胞的功能；强大的脏器功能支持作用为危重症患者的恢复提供时间及创造条件。3.CRRT作为一种“体外循环治疗技术”，在危重症病的救治58谢谢谢谢59“C”指治疗是连续的非间断的“AV或VV”指血液的驱动是由动脉至静脉还是静脉至静脉“H、HD或HDF”指透析方式“C”指治疗是连续的非间断的60CRRT的指征肾损害性疾病其他非肾性疾病严重水电解质和酸碱紊乱CRRT的指征肾损害性疾病61MODS病人，血流动力学不稳定，分解代谢率高，液体过度负荷用CRRT，且选用HDF；病情稳定且需早期活动者用IHD。2.根据不同病情、不同时间决定透析方式：2.根据不同病情、不同时间决定透析方式：62AN69膜吸附的物质β2微球蛋白细胞因子过敏毒素补体D因子血管活性物质凝血因子AN69膜吸附的物质β2微球蛋白补体D因子63ＣＲＲＴ目前广泛应用于：败血症、严重感染、感染性休克、重症病毒感染早期（毒血症期）：如SARS、EB病毒、CMV、冠状病毒SIRS、ＭＯＤＳ严重烧伤、复合创伤ＣＲＲＴ目前广泛应用于：败血症、严重