医保多元化支付方式改革思考(可外发)

进行多元化支付方式

改革的思考引言医疗保险费用管理是世界性难题，有限的保障能力与日益增长的消费需求、医疗费用控制与医疗服务利益驱动两个永恒的矛盾充斥在改革的进程中，无可解决。因此，如何采取有效的手段，平衡各方利益，维持医疗市场的良性发展才是我们的出发点。

“支付方式”是医保费用管理的重要载体，选择科学的、适宜的支付方式将是实现医、保、患三方的共赢的关键所在。一、支付方式分类1、按项目付费2、按服务量付费（按床日打包）3、总额预付（以医院为单位定期包干）4、DRGs-PPS（单病种类）

……二、按项目付费依托于报销目录，逐个药品和医疗服务项目支付费用，是国际公认最为传统的支付方式。我国自建国初一直使用至今，是现行的主流支付方式。优势：有利于调动医院的工作积极性，促进医疗技术及服务水平的进步；易于被医院及患者理解认识；操作方便。不足：卫生管理部门对医院开展医疗服务项目没有统一的标准要求，各医院间治疗同种疾病开展的项目差异很大，多服务即可多收入，为了追求利益最大化，为患者提供过度服务、高费用服务，直至滋生诱导需求的不良现象，造成医疗卫生资源利用过度，医疗费用不合理上涨；此外，由于这种付费方式需要医疗保险方对患者发生的医疗费用进行逐项审核，管理成本也相对较高。小结：通观全局，实行单一按项目付费在我国现今医疗费用增速过快，保障能力却极为有限的大环境下，其不利于控制医疗费用的弊病已成为我们管理中的重大缺陷，改革势在必行。三、单病种付费以单一疾病为单位，按事先确定的标准付费，而不按实际发生费用支付。2002年北京市开展了此项研究工作，通过组织专家论证得出疾病治疗的临床路径，再结合对部分医院2年来医疗费用的监测加以佐证，于2004年以阑尾炎为切入点，首次在宣武医院等六家医院试行单病种付费。部分医院试行(半年至一年)总结试行情况,完善办法全市推广时时监测,定期分析,合理调整制定单病种付费试行办法对疾病费用数据进行分析专家论证临床路径1、单病种付费推行流程目前已推出十九种疾病的单病种付费办法：阑尾炎、甲状腺肿、白内障、子宫肌瘤、卵巢良性肿瘤、腹股沟疝、股疝、胆石症、拇外翻九种疾病单病种付费办法已向全市推广。青光眼、股骨骨折、肛周脓肿、肛裂、肛瘘、痔、子宫内膜异位、乳腺良性肿瘤、前列腺增生、下肢静脉曲张十种疾病目前仍在部分医院试行。2、单病种付费工作进展（1）降低了虚高收费，缓解了医疗费用快速增长的趋势。阑尾炎：3、单病种付费的成效时间段病例数次均住院日（天）次均费用（元）费用增长率2000年33237.93272

2001年29878.233422.10%2002年9568.5376112.50%2003年156910.2473225.80%2004年1765847410.10%2005年223684255-10.30%2006年309284171-1.97%2007年351574136-0.84%2008年240773999-3.32%甲状腺肿：时间段病例数次均住院日（天）次均费用（元）费用增长率2000年2174135065

2001年23391247675.90%2002年191412533912%2003年185913601712.70%2004年1598115891-2.10%2005年1848105787-1.80%2006年2183105176-10.60%2007年222795064-2.16%2008年1555853175.00%白内障：时间段病例数次均住院日（天）次均费用（元）费用增长率2001年4806145768

2002年47421259022.30%2003年43591362425.80%2004年294610732517.40%2005年331217817711.60%2006年449997201-12%2007年480687126-1.04%2008年3470871540.40%卵巢良性肿瘤：时间段病例数次均住院日（天）次均费用（元）费用增长率2002年357116310

2003年39011703011.40%2004年7481071331.50%2005年6991171410.10%2006年1162106444-9.80%2007年114496207-3.68%2008年833862430.58%子宫肌瘤：时间段病例数次均住院日（天）次均费用（元）费用增长率2002年172812.56317

2003年207313.168488.40%2004年33341271364.20%2005年44161274955%2006年481910.76360-15.10%2007年4332105925-6.84%2008年284195722-3.43%腹股沟疝、股疝：时间段病例数次均住院日（天）次均费用（元）费用增长率2002年1072136076

200390%2004年20351166043.60%2005年24221167442.10%2006年298295823-13.70%2007年1012125085-12.67%2008年901114933-3.00%胆石症：时间段病例数次均住院日（天）次均费用（元）费用增长率2003年751513625

2004年25261411513-15.50%2005年293013120304.50%2006年28021211312-6%2007年41801210306-8.89%2008年2990109626-6.60%拇外翻：时间段病例数次均住院日（天）次均费用（元）费用增长率2005年203136945

2006年282106188-10.90%2007年4901163051.89%2008年401105964-5.41%病种总例数例均减负（元）总减负额度（万元）阑尾炎63401157734白内障8225170140甲状腺肿5519804444子宫73811098810卵巢20701091226腹股沟疝21261787380股疝649016胆石症43771359595拇外翻11064224467总计37208

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（2）减轻了参保人员的负担。（3）医院由原先的被动接受管理转变为积极主动进行自我约束，从而使管理工作更加细致、深入及有针对性，有效节省了医疗卫生资源。（4）突破了报销目录的限制，医生得到更大的自由用药及治疗空间。（5）简化了医保费用结算办法，降低了医保经办机构的管理成本。4、单病种付费存在的问题（1）向复杂疾病推广较为吃力单病种付费最重要的步骤是确定疾病治疗临床路径以测算合理的支付标准，就我们目前所选择的阑尾炎等疾病而言，基本属于诊断明确、治疗方式单一的外科常见、多发病，临床路径易于统一，而对于其他绝大部分疾病，临床情况复杂，个体化差异大，很难建立明确的临床路径。（2）对医院总体费用控制力度有限

单病种付费的支付行为是以疾病发生例数为单位计算的，没有形成对医院总体发生费用的有效控制。部分医院为追求更多经济效益，采取诱导患者住院或手术、分次治疗、提高诊断级别等手法增加服务次数和收入；部分医院利用目前单病种付费仅局限于对住院治疗进行管理的特性，通过将以往住院发生项目转移到院前门诊进行的方式，减少住院治疗成本，多赚取与病种支付标准间差额收益。（3）易导致医疗服务质量下降

由于病种支付标准固定，部分医院从营利角度考虑，为降低成本，会减少必要服务及住院天数，从而危害到患者健康和利益，形成潜在的医疗质量隐患。单病种付费所取得的成效是显而易见的，但对所有疾病都实行是不现实的，把它定位在用于部分临床诊断明确、治疗方法单一的常见病、多发病的管理上是最佳选择，但我们也要注意，随着医疗技术不断发展和治疗方式的改变，医院整体费用逐年增长是必然的，如果病种费用支付标准长期不变，必然影响到医院的整体发展，从而导致医疗服务质量下降，因此，同时建立相配套动态化管理的机制（如费用增长率等）是必不可少的。

5、单病种付费小结四、按床日定额付费针对部分慢性疾病，以每一（床）日为单位，按事先确定的标准付费，而不按实际发生费用支付。2004年北京市开展了此项研究工作，通过组织专家论证得出疾病治疗的临床路径，再结合对近年来医疗费用的分析加以佐证，于2005年先后开展了对肾移植术后抗排异治疗和精神病的定额付费。1、肾移植术后抗排异治疗定额付费执行情况05.11～06.7期间（9个月）06.8～08.12期间（29个月）总人数1502人1742人涉及医院数24家24家总发生费用5251万元21908万元总支出费用3887万元15943万元总超支额1390万元（36%）6020万元（38%）日均发生费用166元162元日均支出费用123元118元总补助额2、定额付费存在的问题（1）初始论证的标准过于理想，与实际情况有一定偏差，患者采用高档次药、进口药的情况远比专家当初预期的多。（2）肾移植患者存在攀比用药、指导医生开药的现象，甚至有人故意控制自身检验指标骗取加大开药量，倒药致富。（3）部分医院管理不严，医疗保险管理部门、临床医生都面临着来自患者群体的压力和阻力，医生不能因病施治的情况屡有发生。

3、定额付费的成效定额付费也是打包付费模式之一，因此，具有与单病种付费相同的优势，尽管部分医院出现了较大额度的医疗费用超支，但我们也能够看到，通过实行定额付费管理，全市日均实发费用由前9个月的166元降低到了162元，以此推算，后29个月共降低费用支出563万元。通过各医院不断完善管理，也有效地遏制了患者间倒卖药品牟取利益的违法行为。4、定额付费小结由于对医疗市场复杂情况认识不足，定额付费的实施遭遇了诸多问题，碰触到了常年累月形成的体制深层的诟病，是这种过于理想、单纯化的管理机制无法解决的。但不可否认，将定额付费用于部分有治疗规律可循的慢性病管理是简单易行的，应该注意的是，它和单病种付费一样，需要建立起配套的动态化管理机制。五、DRGs-PPSDRGs（DiagnosisRelatedGroups）译作“按疾病诊断分组”，即根据年龄、疾病诊断、合并症并发症、治疗方式、病症严重程度及转归等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系。DRGs-PPS（……ProspectivePaymentSystem）为“按疾病诊断分组预付费制”，即对各DRGs诊断组制定支付标准，预付医疗费用的管理机制。1、起源美国10年研究、7年准备，于1983年在新州正式推行改革，至今历时26年不懈探索，已开发至第七代DRGs（AP-DRGs），日趋完善。但DRGs不是万能的，它也有自己的缺陷，因此美国至今只将其普及应用于Medicare（老人医保）和Medicaid（穷人救助）。

而后，各国纷纷效仿之，根据本国情况研发自己的DRGs，其中较为成功的是澳大利亚，1988年引进，政府投入2930万，成功开发出AR-DRGs。

2、核心技术：分组原理患者病历首页ICD-10诊断（分出25大组）ICD-9手术方式ICD-9非手术治疗方式用药保守治疗方式年龄、并发症、严重并发症600余DRGs分组仅DRGs来讲是为评估医疗质量所提供的一个可进行量化比较的科学分类方法。侧重于优化医院管理、降低成本、控制医疗质量。

而DRGs-PPS则是在上述基础上进一步衍生出的向医院方进行付费的管理机制。侧重用于医疗费用的合理支付。3、应用范畴

通俗讲，DRGs-PPS就是一个成系统的单病种群，其作用机制一样是打包付费，不同的是它采取的是预付制，而单病种是后付制，这也正是它能够突破单病种付费仅适用于相对单纯疾病的关键所在，它正是绕开了单病种付费按临床路径测算支付标准的局限性，直接从预算费用合理分配着手，实现了对复杂疾病支付标准的打包测算。4、作用机制优势：1、规范临床行为，优化资源利用；2、杜绝过度服务，保障患者利益；3、有效控制医药费用不合理增长。

不足：

1、部分