病例汇报一例H7N9流感病毒感染患者的救治课件

病例汇报一例H7N9流感病毒感染患者的救治病例汇报一例H7N9流感病毒感染患者的救治1病史主诉：发热6天，呼吸困难2天加重1天35岁，女性，家庭主妇2013年3月13日出现发热，T高达40℃偶有咳嗽，干咳，伴咽痛、肌肉酸痛3月15日当地医院“阿奇霉素”等治疗3月18日无缓解，伴胸闷、呼吸困难再次到当地医院就诊2病史主诉：发热6天，呼吸困难2天加重1天223月18日胸片33月18日胸片333月18日化验检查血常规：白细胞1.2*109/L，淋巴细胞4%肝功能：ALT115IU/LAST102IU/LCK-MB：110ng/ml肌酸激酶：5400IU/L肾功能：正常乙肝病毒检测：小三阳43月18日化验检查血常规：白细胞1.2*109/L，淋巴细4既往史抑郁症病史两年，口服氯氮平肥胖(165cm90kg，体重指数：33)家禽等接触史：发病前4天曾到菜场购买活鸡5既往史抑郁症病史两年，口服氯氮平55“头孢”抗感染、普通氧疗和无创通气胸闷、呼吸困难加重，SpO2监测显示其降低至80%，3月19日改为有创机械通气吸出大量淡血性稀薄痰液呼吸机条件：FiO280%，PEEP12cmH2O，SpO288%-91%，Vt450ml，Pplat32cmH2O于3月20日转入我科3月18日-19日主要治疗6“头孢”抗感染、普通氧疗和无创通气3月18日-19日主要治6入院查体镇静HR85次/分Bp135/78mmHgSpO290%

呼吸音增粗，左下肺闻及少量湿罗音

心脏、腹部查体(-)7入院查体镇静77

动脉血气：PH7.421、PCO231.3、PO269

FiO2100、HCO3-20.5、Lac1.3

心脏指标：TNI0.034ng/ml、CK-MB41ng/mlNT-BNP229ng/ml；

生化：ALT68iu/l、AST163iu/l、CK4250iu/l

CRP220ng/ml3月20日化验检查8动脉血气：3月20日化验检查88病史特点中年女性高热、轻咳、干咳、咽痛、肌肉酸痛白细胞减低，淋巴细胞减低轻度肝功能异常肌酸激酶升高发病后快速进展为严重呼吸衰竭(5天出现呼吸衰竭)冬春交替时节9病史特点中年女性99入院诊断重症肺炎急性呼吸窘迫综合征病毒性心肌炎急性肝功能损伤抑郁症10入院诊断重症肺炎1010胸片3月18日3月20日11胸片3月18日3月20日1111病情分析肺炎致病菌：病毒？咽拭子采样血液检查非典型病原体？血清抗体检测？痰涂片和痰培养呼吸衰竭：重度ARDS12病情分析肺炎致病菌：病毒？咽拭子采样血液检查1212治疗抗感染：抗病毒+哌拉西林/他唑巴坦抗氧化剂：N-乙酰半胱氨酸、维生素C加强痰液引流：物理治疗、化痰免疫增强：胸腺肽+丙种球蛋白器官功能支持：维持组织灌注、保肝、维护肠道功能其他：白蛋白、维持内环境稳定院内感染监测和防控呼吸功能支持13治疗抗感染：抗病毒+哌拉西林/他唑巴坦1313重度ARDS-肺保护性通气模式容量控制通气呼吸力学监测Vt320FiO210015PEEP91C22Ppalt30

R13.3SpO214重度ARDS-肺保护性通气模式容量控制通气呼吸力学监测Vt314呼吸功能支持3月20日V-VECMO治疗：流量5.5-6.5L/min呼吸机条件：FiO240%，VT200ml，PEEP10cmH2O,RR12次/分SpO2>94%15呼吸功能支持3月20日V-VECMO治疗：流量5.5-6.15呼吸支持治疗3月21日SpO2下降至85%感染性休克：心率加快、血压下降、Lac升高CO测定为14L/minECMO联合高频振荡通气CRRT16呼吸支持治疗3月21日SpO2下降至85%1616Sp0295%-98%，HFOV条件下降无发热稀血痰减少，白色粘痰感染性休克好转转氨酶下降肌酸激酶下降3月22日下午停HFOV，改为常频通气3月24日痰涂片G-杆菌3月21日-24日病情变化17Sp0295%-98%，HFOV条件下降3月21日-24日173月23日胸部CT183月23日胸部CT1818ECMO+俯卧位通气19ECMO+俯卧位通气1919体温39度痰液淡黄色粘痰

继发感染：肺部？血流？拔除深静脉导管，血培养+痰培养、痰涂片停哌拉西林/他唑巴坦改为亚胺培南/西司他丁+头孢哌酮/舒巴坦+万古霉素3月25日咽拭子检测回报流感病毒阳性3月25日病情变化20体温39度3月25日病情变化2020体温变化21体温变化2121病情变化26日痰培养回报：鲍氏不动杆菌(MDR)27日卫生部专家组会诊：停用亚胺培南/西司他丁和万古霉素头孢哌酮/舒巴坦+替加环素+达托霉素+卡泊芬净继续抗病毒治疗氧合下降，ECMO+HFOV治疗22病情变化26日痰培养回报：鲍氏不动杆菌(MDR)22221012/lWBC变化231012/lWBC变化2323PaO2变化24PaO2变化2424病情变化31日出现血压下降，予液体复苏+去甲肾上腺素持续静脉泵入维持循环28开始血肌酐进行性升高肝功能和肠道功能无明显异常目前治疗仍在继续…25病情变化31日出现血压下降，予液体复苏+去甲肾2525临床表现潜伏期:一般为7天以内流感样症状，如发热，咳嗽，少痰，可伴有头痛、肌肉酸痛和全身不适重症:发展迅速为重症肺炎，(≥39℃)，出现呼吸困难，可伴咯血痰。快速进展出现急性呼吸窘迫综合征、纵隔气肿、脓毒症、休克、意识障碍及急性肾损伤等临床表现潜伏期:一般为7天以内26实验室检查血常规：WBC一般不高或↓,重症患者多有:WBC↓LYM↓PLat↓生化检查:CK↑、LDH↑、ALT↑、AST↑，CRP↑，肌红蛋白↑病原学检测:RealtimePCR（或RT-PCR）检测到禽流感H7N9病毒核酸(鼻咽分泌物、口腔含漱液、气管吸出物或咽喉拭子取呼吸道上皮细胞）病毒分离:从患者呼吸道标本中分离H7N9禽流感病毒。

实验室检查血常规：WBC一般不高或↓,重症患者多有:WBC27胸部影像学检查

H7N9肺炎的患者肺内出现片状影像。重症患者病变进展迅速，呈双肺多发磨玻璃影及肺实变影像，可合并少量胸腔积液。发生ARDS时，上述病变分布广泛。胸部影像学检查H7N9肺炎的患者肺内出现片状影像。28预后重症患者预后差，病死率＞60%影响预后的因素可能包括患者年龄、基础疾病、合并症等有关预后重症患者预后差，病死率＞60%29诊断流行病学史：发病前1周内与禽类及其分泌物、排泄物等有接触史者。诊断标准疑似病例：符合上述临床症状及血常规、生化及胸部影像学特征，且有流行病学接触史者。确诊病例：疑似病例呼吸道分泌物标本中分离出H7N9病毒或采用RT-PCR法检测到禽流感H7N9病毒核酸。

诊断流行病学史：发病前1周内与禽类及其分泌物、排泄物等有30重症病例肺炎合并呼吸功能衰竭（PaO2＜60mmHg或其他器官功能衰竭者为重症病例重症病例肺炎合并呼吸功能衰竭（PaO2＜60mmHg或其他31治疗对临床诊断和确诊患者:隔离治疗对症治疗:吸氧、应用解热药、止咳祛痰药等。

治疗32抗流感病毒药物神经氨酸酶抑制剂：可选用奥司他韦（Oseltamivir）或扎那米韦（Zanamivir），推测对人感染H7N9禽流感病毒应有效尽早应用(≤48小时）离子通道M2阻滞剂：目前实验室资料提示金刚烷胺（Amantadine）和金刚乙胺（Rimantadine）耐药，不建议单独使用。抗流感病毒药物神经氨酸酶抑制剂：可选用奥司他韦（Oselta33中医药治疗疫毒犯肺，肺失宣降——清热解毒，宣肺止咳

疫毒壅肺，内闭外脱——清肺解毒，扶正固脱。

中医药治疗疫毒犯肺，肺失宣降——清热解毒，宣肺止咳34呼吸功能支持呼吸功能支持：（1）机械通气：可参照ARDS机械通气的原则进行。无创正压通气：出现呼吸窘迫和（或）低氧血症患者早期可尝试使用无创通气。若短期疗效欠佳，需及早考虑实施有创通气。有创正压通气：鉴于部分患者较易发生气压伤，应采用ARDS保护性通气策略。呼吸功能支持呼吸功能支持：35（2）体外膜氧合(ECMO)：传统机械通气无法维持满意氧合和（或）通气时，如有条件，推荐使用ECMO病例汇报一例H7N9流感病毒感染患者的救治课件36ECMO治疗重症肺炎ECMO治疗重症肺炎37ECMO用于院内转运ECMO用于院内转运38传统机械通气无法维持满意氧合时，可以考虑俯卧位通气或高频振荡通气(HFOV)病例汇报一例H7N9流感病毒感染患者的救治课件39俯卧位通气俯卧位通气40俯卧位通气+ECMO俯卧位通气+ECMO41

发烧（流感样症状），肺