围产期栓塞性疾病课件

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5围生期血栓栓塞性疾病6一、VET的发病机制血流缓慢血液高凝血管壁损伤6一、VET的发病机制血流缓慢7易栓状态7易栓状态8一、VET的发病机制1、妊娠期凝血因子变化

纤维蛋白原、Ⅶ、Ⅷ、Ⅹ因子升高

Vonwillebrand因子升高纤溶酶原激活物抑制剂-1升高纤溶酶原激活物抑制剂-2升高

Ⅱ、Ⅴ、Ⅸ、不变8一、VET的发病机制1、妊娠期凝血因子变化9一、VET的发病机制2抗凝物质：

抗凝蛋白S水平及活性降低抗凝蛋白C水平及活性无明显变化

9一、VET的发病机制2抗凝物质：10一、凝血和纤溶变化3、妊娠期纤溶变化

纤维蛋白原含量增加50%

纤溶酶元显著增加优球蛋白溶解时间明显延长纤溶系统抑制，纤溶活性明显降低10一、凝血和纤溶变化3、妊娠期纤溶变化11二、高危因素--获得性

血栓病史家族史高龄、吸烟、肥胖（BMI＞25kg/m2),

长期制动不良孕产史（流产、死胎、死产）胎盘功能不良的相关疾病：（FGR、羊水少、HDCP、胎盘早剥）

11二、高危因素--获得性血栓病史家族史12二、高危因素--获得性妊娠合并症

GDM、SLE、ITP、肾病综合征等剖宫产(5-10倍）或阴道手术助产等创伤产后出血、输血，产后应用止血药、雌激素退乳产褥感染重度卵巢过度刺激综合征等12二、高危因素--获得性妊娠合并症13二、高危因素-遗传性因素因子VLeiden(FVL)突变凝血酶原基因G20210A突变抗凝蛋白缺陷（如蛋白C,蛋白s，AT-III）遗传性高同型半胱氨酸血症异常纤维蛋白原血症血浆纤溶酶原激活剂抑制物(PAI-1)，活化蛋白C抗性(APCR)及V-III突变13二、高危因素-遗传性因素因子VLeiden(FV14三、围生期VET概况围生期DVT发病率为0.1%，早期死亡率3.8%PE发病率0.01%～0.04%，早期死亡率38.9%2/3的肺栓塞患者在发病后2h内死亡PE易致猝死，是在发达国家产妇死亡的最主要原因，占欧洲不明原因孕产妇死亡的50%

DVT若不及时干预，24%发生PE，死亡率13%

若适当抗凝，15%发生PE，死亡率＜1%14三、围生期VET概况围生期DVT发病率为0.115四、临床表现DVT

小腿剧痛，全下肢普遍肿胀

90%患病部位疼痛和局部压痛、肿胀

50%Homan征阳性双下肢同一部位周径之差＞1cm15四、临床表现DVT16DVT16DVT17五临床表现

肺栓塞（PE)80%以上没有任何症状

症状：呼吸困难，胸痛，咳嗽，咯血，晕厥体征：心动过速，呼吸急促，肺底部啰音，发绀，心脏杂音等17五临床表现18肺栓塞（PE)肺栓塞(pulmonaryembolism，PE)是体静脉或右心系统栓子脱落随血液漂流,阻塞肺动脉或其分支而引起肺循环障碍的临床综合征18肺栓塞（PE)肺栓塞(pulmonaryembolis19五临床表现下腔静脉、肝静脉栓塞

上腹疼痛、肝脏瘀血、门脉高压和腹水重症者肝功能衰竭多见于产后，常在1～2d内出现腹水肠系膜静脉血栓易与急性胰炎等混淆腹痛、恶心、呕吐、发热，19五临床表现下腔静脉、肝静脉栓塞20五临床表现

卵巢静脉栓塞很少见，常在产后1～4d发病，常误诊为附件囊肿蒂扭转、急性宫内膜炎和急性阑尾炎。患侧下腹痛、发热和血象升高可伴有恶心、呕吐可触及患侧附件区有触痛性包块20五临床表现卵巢静脉栓塞很少见，常在产后1～4d21五临床表现颅内静脉窦血栓形成头疼为主，伴有恶心呕吐，意识障碍视乳头水肿，偏瘫，失语，抽搐少数有癫痫症状21五临床表现颅内静脉窦血栓形成22六DVT的诊断可疑下肢DVT下肢加压BUS阴性或不明确可考虑髂血管检查影像学检查阴性抗凝阴性不考虑髂血管检查阳性治疗常规监测阳性22六DVT的诊断可疑下肢DVT下肢加压BUS阴性或不明确23六DVT的诊断彩色多普勒超声敏感性95%，特异性98%

下肢静脉造影是诊断DVT“金标准”造影可见阻塞部位血栓造成的充盈缺损，远端静脉扩张，近端静脉狭窄，阻塞部位周围可见增生的侧支循环血管影MRI敏感性为97%~100%，特异性95%

能检测无症状的DVT及小的非闭塞性血栓23六DVT的诊断彩色多普勒超声敏感性95%，特异24七PE的诊断肺栓塞病史+体检+危险因素评分一般检查：心电图+D-二聚体+X线胸片+血气分析超声心动图特殊检查：肺通气和灌注扫描+螺旋CT+磁共振成像(MRI)+

肺血管造影检查24七PE的诊断肺栓塞25七PE的诊断D二聚体敏感、快速、廉价的初步筛选指标>500微克g/L+危险因素评分为高危人群→进一步影像学检查,及早诊断<500Lg/L+危险因素评分为低危人群→可除外PE诊断25七PE的诊断D二聚体敏感、快速、廉价的初步筛选指标26

心电图70%以上的有ECG异常，呈动态变化化50%表现为非特异性的ST-T改变23%右胸导联T波倒置9%右束支转导阻滞，电轴右偏，顺钟向转位等七PE的诊断26心电图70%以上的有ECG异常，呈动态变化化七P27胸片敏感性、特异性均较低，但对于评价心肺全面情况及鉴别诊断仍有重要价值

80%PE患者胸片有异常

65%肺实变或肺不张

七PE的诊断27胸片敏感性、特异性均较低，但对于评价心肺全面情况及鉴28肺通气和灌注扫描(V/Q)通气和灌注均正常→可排除肺栓塞肺通气正常,而灌注呈典型缺损→高度可疑PE既无通气、也无血流灌注→肺实质性疾病肺通气扫描异常、灌注无缺损→肺实质性疾病七PE的诊断28肺通气和灌注扫描(V/Q)七PE的诊断29七PE的诊断螺旋CT肺血管造影(CTPA)可靠、安全、简便、无创既能显示血栓部位、形态，与血管壁及内腔受损情况又能评价肺实质性病变

CT诊断PE的直接征象:半月型、环型充盈缺损(附壁)

完全梗死及轨道征间接征象:主肺动脉、左、右肺动脉扩张血管断面细小，缺支肺灌注期马赛克征，肺梗死灶29七PE的诊断螺旋CT肺血管造影(CTPA)可靠30八治疗抗凝溶栓仅限于威胁生命时下腔静脉(IVC)过滤器栓子切除术30八治疗抗凝31DVT抗凝治疗治疗方案剂量预防性LMWH依诺肝素，40mg，ih，qd达肝素，5000U，ih，qd亭轧肝素，4500U,ih，qd治疗性LMWH依诺肝素，1mg/kg，q12h达肝素，200U/kg，qd亭轧肝素，175U/kg，qd达肝素，100U/kg，q12h小剂量UFHUFH,5000U，ih，Q12h31DVT抗凝治疗治疗方案剂量预防性LMWH依诺肝素，40m32DVT抗凝治疗治疗方案剂量预防性UFH5000U，ih，q12h早孕期5000-7000U，ih，q12h中孕期7500-10000U，ih，q12h晚孕期10000U,ih，q12h,除非APTT升高治疗性UFH≥10000U,ih，q12h,调整剂量至APTT达到治疗范围（1.5-2.5，注射后6h时）产后抗凝治疗预防应用LMWH/UFH4-6周或维生素K拮抗剂4-6周，目标INR2-3，初始用UFHHUOLMWH进行重叠，直到INR≥2.0持续2天。32DVT抗凝治疗治疗方案剂量预防性UFH5000U，ih，33八治疗PE的治疗抗凝剂的治疗肝素静脉注射首剂80U/kg，维持量18U/kg

皮下注射40U/kg，q12h

保持APTT为1.5~2.5倍，APTT＞2.7容易出血分娩前24h停用皮下注射肝素华法林产后可用

肝素与华法令互换时至少应重叠5d

产后华法林至少服用4~6周血栓栓塞至少治疗6个月33八治疗PE的治疗34九预防血栓前状态（PTS）的预防围生期VET的预防34九预防血栓前状态（PTS）的预防35PTS的预防术前常规筛查:APTTPTINRFib；血液流变学检查血糖、血脂术前特异性筛查：D二聚体≤500μg/L可以排除；彩色多普勒超声

Vwf,GMP-40;AT-III,t-PA,PAI-1，PC,PS,MTHFR等术前抗凝治疗LMWHihbid或UFHIV至少5天至少持续至产后6周术前6-8h停药，顺产后4-6h，剖宫产后6-12h恢复使用肝素35PTS的预防术前常规筛查:APTTPTINRFi36剖宫产术中术后VET的预防预防策略预防措施36剖宫产术中术后VET的预防预防策略37预防策略低危无需特殊预防措施，坚持术后早期活动中危推荐低剂量UFH或LMWH高危推荐低剂量UFH或LMWH，联合器械预防

措施。弹力袜或间断充气压迫37预防策略低危无需特殊预防措施，坚持术后早期活动38预防措施术前抗凝（术前6h，术后24