急诊科八包操作

开胸心脏按压术一、操作步骤：、病人仰卧。为了争取时间，皮肤可只作简单消毒或先不消毒，待心脏复补作消毒和铺单骨左缘至腋前线沿第肋间切开胸壁进胸（因心脏已经停跳，切断血管并不出血，也不需止血即将手伸入切口心脏按压；同时安置胸腔自动拉钩，扩开切口。如显露不佳，可将第肋软骨切断，扩大切口。、按压的操作方法有种：（）单手按压法拇指和大鱼际放在右室前侧，另指平放在左室后侧。注意应使手指与心脏的接触面尽可能大，避免用指尖抓挤，以减少对心肌的损伤，甚至穿孔。挤压时应避免心脏扭曲，用力要均匀、有节奏频率是每分钟6～8次。挤压动作宜稍慢放松时应快，以利血液充盈。右手疲劳时可改用左手。（）单手压向胸骨法术者右手拇指牢牢固定于切口前方，即胸骨上，其余指放在左心室后方，将心脏压向胸骨纵隔面，有节奏地推挤。按压时，力的传导为右手掌指→左心室壁→室间隔→右心室壁→胸骨。相当于两个面的力量均匀压在室间隔按压频率成人每分钟6～8次。注意在按压时不要压心房，不要使心脏扭转移位，手指力量不要作用在心脏的一点上次按压完、。（）手按压法右手放在心脏后左手放在心脏前面，两手有节奏地按松。这种方法适压较大的心脏。心脏按压时不要切开心包，既有利于争取时间，又可减少心肌的损伤可在心脏前侧分隔胸膜使按压为有效。如果心包外按压不能使心脏复跳，或如有心室纤维性颤动，作心包外失败时在膈神经切开心包。如果按压有效，可见心肌张力逐渐增强，柔软、扩大的心脏变硬、变小、心肌颜色由暗红转为鲜红。如有心室纤维性颤动时，肌纤维细小的颤动可渐变粗，最后甚至自动恢复心跳。，并触及大动脉搏动，听到血压。在心跳恢复，血压逐渐稳定后，胸壁和心包切口即开始出血，应予仔细结扎止血，并冲洗心包腔和胸腔。在膈神经后侧作心包引流切口，缝合心包。在第肋间腋后线作胸腔插管引流后，分层缝合胸壁。二、术中注意事项1在发现病人神志昏迷，呼吸停止，脉搏和心音消失，以及听不到血压等症状后，即应当机立断，立刻进行胸外心脏按压和人工呼吸。2进行抢救要沉着、冷静，随时观察病人变化，及时采取相应的措施。3.行胸外按压时应细致，忌暴力，以免造成肋骨骨折。4如在开胸切开皮肤时见有活动性出血，说明心搏并未停止，应即中止手术，严密观察。5心跳恢复后，有可能再度停搏或发生心室纤维性颤动，抢救人员应留在现场，严密观察。三、术后处理1.意纠正低血压2.好人工呼吸3.防和治疗脑水肿4.正电解质紊乱5.功能不全的治疗气管切开术气管切开术（traceotomy段气管，放入金属气管套管，以解除呼吸困难、呼吸常或下呼吸道分泌物潴留所致呼的一种常见手术临床医师均应掌握这一抢救技能。一、适应症（一）喉阻塞。（二）下呼吸道分泌物潴留。（三）预防性气管切开。（四）管异物。（五）外伤伴有咽喉或、颈段食管损伤对于损伤后出现呼吸困难者及时施行气管切无明显呼吸者，应严密观察细检查，作好气开手术的一切准备。一旦需要即行气。二、手术方法气管切开术分常规气管切开术和环甲膜切开术两种。（一）常规气管切开术：术前应作好充分准备备手术器械外并应备好、，特别是婴幼儿，术前先行插管或置入气管镜，待呼吸困难缓解后，再作气管切开，更为安全。．体位：一般取仰卧位，肩下垫一小枕，头后仰，使气管接近皮肤，暴露以利于手术，助头侧，以固定头部，保持正中位。常规消毒，铺。采用局麻。沿颈前正中上自甲状软骨下缘下至胸骨上窝以1奴夫卡因浸润麻醉对于昏迷危重或窒息病人，若病人已无知觉也可不予麻醉。多采用直切口，自甲状软骨下缘至接近胸骨上窝处，沿颈前正中线切开皮肤和皮。分离气管前组织用血管钳沿中线分离胸骨舌骨肌及胸骨甲状肌，暴露甲状腺峡部，若峡部过宽，可在其下缘稍加分离用小钩将峡上牵引必时也可部夹持，以便暴露气管。程中，两个拉钩均匀，使手术野始终保持在中线常以手指探查环及气管，是否保持在正中位置。．切开气管：确定气管后，一般于第～气管环处，用尖刀片自下向上挑开个气管（切开～环者为低位气管切开术），刀尖勿深，以免刺伤气和食管前壁，引起气管食管瘘。张在气管前壁上分软骨环，以防切口过放管时将气管壁气管内，造成气窄。．插入气管套管以弯钳或气管切口扩张器撑开气管切口，插入大小适有管蕊的气管套入外管后，立即取出管蕊，放入吸净分泌物，并检查有无出血。．创口处理：气管套管上的带子系于颈部，打成死结以牢固固定。切口一缝合，以免引起肿。最后用一块开口纱布垫于伤口与套管之间。清创缝合术一、适应证小时以内的开放性伤口小时以上无明显感染的伤口伤员一般情况好部血运好，伤后十二小仍可行清创术。二、禁忌证污染严重或已化的伤口不宜一期仅将伤口周围皮肤擦净毒周围皮肤后，引流。三、术前准备．全面检查伤员，如有休克，先抢救，待休克好转后争取时间进行清创。．如颅脑、胸、腹有严重损伤，应先予处理。如四肢开放性损伤，应注意是否同时合并骨折，摄Ｘ线片协助诊断。．应用止痛和术前镇静药物。．如伤口较大，污染严重，应预防性应用抗生素，在术前小时、术中、术毕分别用一定量的。．注射破伤风抗毒素，轻者用15者用300U四、麻醉上肢清创可用臂或腕部神经阻滞下肢可用硬膜外麻醉，较小较浅可使用局麻，较杂、严重的则可选用全麻。五、手术步骤．清洗去污：分清洗皮肤和清洗伤口两步。（清洗皮肤用无菌纱布覆盖伤口，再用汽油或乙醚擦去伤口周围皮肤的油者常规戴口罩、洗手，戴手套，更换覆盖伤口的用软毛刷蘸消毒洗皮肤，并用冷开水冲净然后换另毛刷再刷遍皮肤。两遍刷洗共约1分钟。（）清洗伤口：去掉覆盖伤口的纱布，以生理盐水冲洗伤口，用消毒镊子或纱轻除去伤口内的血凝块和异物。．清理伤口：（）施行麻醉，擦干皮肤，用碘酊、酒精消毒皮肤，铺盖消毒手术巾准备手术重新用酒精或新液泡手，穿手术衣、戴手套后即可清理伤口。（对浅层伤口可将伤口周围不整皮肤缘切除0.～0.5cm切面止血，消除和异物。切除失和明显挫伤的创缘组织（包括皮下组织等），并无菌盐水冲洗。（对深层伤口应彻底切除失活的筋膜和肌肉（肌肉切面不出血，或用镊子收缩者表示已坏但不应将有活力的肌肉切除。有当扩大切口和切，处理较深部切口，直至比较清洁和显露血循环较好的组织。（如同时有粉碎性骨折应尽量保留骨折片。已与骨膜分离的小骨予清除。（浅部贯通伤的出入口较近者可切开组织桥，变两个切口为一个。如伤道不应从入口处清，而应从侧面切开处清理伤道。（伤口有活动性出血，在清创前可先用止血钳钳夹或临时结扎止血。待清时重新结扎，除线头。渗血可用温盐水纱布压，或用凝血酶局部止血剂。．修复伤口：（清创后再次用生理盐水清洗创口。再根据污染程度大小和深度决定是开放还是缝合，是一期还是延期缝合。未超过12小时的清洁伤可合；大而深伤口期缝合时应置引流条污染重部位不能彻底清创的伤口延期，即在清创后先于伤口内放置凡士林纱布引流条，待～日后，如伤口组织红润，无感染或水肿时，再缝合。（）头、面部血运丰富，愈合力强，损伤时间虽长，只要无明显感染，仍应争取一期缝合。（）缝合时，不应留有死腔，张力不能太大；对重要血管损伤应修补或吻合；的肌腱和神经干缝合；暴露的神经和肌腱应以皮；开放性关节腔彻底清洁后再缝。六、术中注意事项伤口清洗是清创术的重要步骤必须反复大量生理盐水冲洗。选择局，只能在清洗伤麻醉。彻底切除已失去活力的组织又要尽量爱护和保留存活的组织。．避免张力太大，以免造成缺血或坏死。七、术后处理．根据全身情况输液或输血。．合理应用抗生素，防止伤口感染，促使炎症消退。．注射破伤风抗毒素。如伤口深、污染重，应同时肌肉注射气性坏疽抗毒血清。．抬高患肢，促使血液回流。．注意伤肢血运，伤口包扎松紧是否合适，伤口有无出血等。．一般应根据引流物情况，在术后244小时拔除伤口引流条。．伤口出血或发生感染时，应即拆除缝线，检查原因，进行处。．定时换药，按时拆线：一般手术，于术后～天拆线；下腹部、会阴部手线时间适当延长、胸、背及臀部术后～天拆线；四肢术后101天拆线，关节及其附近的手术于术后1天拆线较为适宜全层皮肤移植术应于术后121天拆线；年老、体弱、贫血或有并发症者，应适当延长拆线时间。静脉切开术一、适应证1.严重脱水、休克，周围静脉塌陷、静脉穿刺困难者。2.重大手术前为保证术中输液及输血的量和速度者。3.危重或休克病人需保持静脉开放72小时以上者。4.需静脉切开置管监测者。二、操作要点（一）切开静脉选择一般选择内踝前上方的大隐静脉，必要时也可选择股窝处大隐静脉、头静脉、颈外静脉等。（二）切开操作1.适当标记静脉，以2％普鲁卡因溶液做局部浸润麻醉。2.直接在静脉之上作纵行或横向切开，以蚊式钳分开皮下组织，找脉并使其与周围分离。3.穿过两条丝线后结扎远端丝线。提起静脉结扎线，用剪刀将静脉横剪一小口将静脉导管插入一般需插入l0cm以4.结扎近心端丝线，使静脉与导管密接输液管开始输液。5.确认导管输注通畅后缝合皮肤切口并固定导管。三、注意事项1.静脉切开输液一般可连续使用5-7天。2．最常见的并发症为静脉炎。导管留置期间每天用2.500碘酒和乙醇溶液涂敷，局部更换敷料。一旦发现小腿肿胀，静脉呈红线炎症，应即刻拔除静脉导管，抬高患肢，局部热敷，应用抗生素治疗。3.输液中药物浓度不宜过高，以减少对血管壁的刺激。胸膜腔穿刺术【方法】嘱患者取坐位面向椅背两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上。不能起床者坐位，患侧前臂上举抱于枕部。穿刺点选在胸部叩诊实音最明显部位进行胸液较多时一般常取肩胛线或腋后线第～肋间；有时也选腋中线第～肋间或腋前线第肋间为穿刺点。包裹性积液可结合线或超声检查确定，穿刺甲紫（龙胆紫）在皮肤上标记。．常规消毒皮肤，戴无菌手套，覆盖消毒洞巾。用％利多卡因在下一肋骨上缘的穿刺点自皮至胸膜壁层进行局部浸润麻醉。先将胸腔穿刺针的三通活栓转到与胸腔关闭处术者以左手示指与中指固定位的皮肤，右手针在麻醉处缓缓刺入，当针锋抵然消失时，接上转动三通活栓使其与胸腔相通，进行抽液。助手用止血钳协助固定穿刺针，以防刺入过深损伤。注射器抽满后三通活栓使其与外界相通，排出液体。如用较粗的刺针代替穿刺针时，应先将针座后连接的胶皮管钳夹住，然后进，进入胸腔后再接上注射器，松钳，抽吸胸腔内抽满后再次用血管钳夹闭胶管，下注射器，将液弯盘，记量或送检。．抽液结束拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，稍用力压迫片刻，用胶布固定后嘱患者静卧。【注意事项】．操作前应向患者说明穿刺目的，消除顾虑；对精神紧张者，可于术前适量应用镇静药。操作中应密切观察患者的反应如有头晕面色苍白出汗、心悸、胸部压迫痛、昏厥等胸膜应；或出现连续性咳嗽、气短、痰等现象时，立抽液，并皮下注射0％肾上腺素0.3-，.5ml他对症处理。．一次抽液不应过多、过快，诊断性抽液，50-1l减压抽液，首次不超过60后每次不超过100；如l脓胸，每次尽量疑为化脓性感染手用无菌试管留取标本，行涂片色镜检、细菌培敏试验。检查瘤细胞，至少需10应立即送检，以免细胞自溶。严格无菌操作操作中要防止空气进入胸腔，始终保持胸腔。．应避免在第肋间以下穿刺，以免穿透隔肌损伤腹腔脏器。恶性胸腔积液可注射抗肿瘤药或注射硬化剂诱发化学性胸膜炎，促使脏层胸膜粘连，闭合防止胸液重新积聚。具体方法是于抽液500-1物加生理盐水20-注入。推入药物后回抽胸液，再推入，反复2-3次，拔出穿刺针覆盖固定后，嘱病人卧床2时，并不断变换体位，使药物内均匀涂布。如物刺激性强，可致胸痛在术前给强痛定痛剂。腰椎管穿刺术一、适应症1．施行腰椎管内麻醉。2．需采集脑脊液检查以协助诊断。3．测定颅内压力，了解蛛网膜下腔有无阻塞。4．做脑室和脊髓造影。5．颅内压过低患者椎管内注射生理盐水。6．需鞘内注射药物者。二、禁忌症1．颅内压增高已发生脑疝者。2．颅后窝占位性病变伴有严重颅内压增高者。3．颅脑及其附近器官有感染性病灶者。4．已有脑千症状者。5．休克、败血症或全身性感染的危重患者。6．局部皮肤或软组织感染、有脊椎结核及其他脊椎炎症者。三、方法步骤1患者例卧背部靠床缘并与床面垂直头向前胸部靠拢，腰向后弓起，双膝尽量向腹部。2．一般选第3、4腰椎间隙，相当于两侧骸嵴面为穿刺点。局部常规消毒、铺巾，深达韧带。3严格保持与脊椎垂直的方向经棘突间隙缓慢刺入，勿校向佣方偏斜。4穿过黄韧带及便脊有落空感，取出即有脑脊流出。5．立即接上切压管测试并记录脑脊液初压。6．移去测压管，用试管收集脑脊液2～5ml，分送常规、生化检验，必要时送细菌培养及学检验。7．再楼上测压管，测试并记录终压。8覆。四、注意事项1匝使用绸针及圃压管，少取脑脊液(2～3ml可)，且需控制放液速度。2由内压增高疑为炎性水肿所致者宜先快速静脉滴注20％甘露醇250ml，以减轻水肿，降低颅内压，然后再进行穿刺。3意识不清呼吸深慢或出现病理呼吸，应立即停止放液，并向推管内注入空气或生理盐水10～20ml，同时快速静滴20％甘露醇250ml脑疝仍不夏，应迅速行脑刺或采取其他紧施。4．术后平卧6小时。如起感头晕再平卧数时。导尿术一、目的为尿潴留病人解除痛苦使尿失禁病人保持会阴清洁干燥。．收集无菌尿标本，作细菌培养。．避免盆腔手术时误伤膀胱，为危重休克病人正确记录尿量，测尿比重提供依据。．检查膀胱功能，测膀胱容量、压力及残余尿量。鉴别尿闭和尿潴留以明确肾功能不全或排尿机能障碍。诊断及治疗膀胱和尿道的疾病如进行膀胱造影或对膀胱肿瘤病人进行化疗等。二、操作方法女性导尿法女性尿道短约－5cm富于扩张，尿道口在阴蒂下矢状裂。老年妇会阴肌肉松弛，尿道口，插导尿管时应辨认。（）备好用物进病房，向病人说明目的，取得合作，遮挡。（）能自理者，嘱其清洗外阴，不能起床者，协助其清洗外阴。病人取仰卧位，护士立于病人右盖被扇形折叠盖于病人胸腹部。裤腿，盖于对侧近侧下肢用大毛巾遮盖，嘱病屈膝自然分开，暴露外阴。（将治疗（或一次性尿布垫于臀下弯盘放于床尾。开消毒包，备消左手戴无菌手套备好的清洗消毒用物置于病人两腿之间，右手持止血钳夹0.新洁尔灭棉球清洗外阴，其原则由上至下，由内向外（外阜个，大腿内侧各个）。清洗完毕，另换止血钳，左手拇、食指分开大阴唇，以尿道口为中心是：尿道口、前侧大小阴唇清洗各一棉球，最后消毒尿道口至会门，每一个棉球只用一次，污棉球及用过的钳子置于床尾弯盘内。（）打开导尿包，备0.新洁尔灭溶液、无菌石蜡油。戴无菌手套，铺润滑导尿管前端手拇、食指分开大阴唇，右手持止血钳夹消毒棉球再次消毒尿道口。（）另换一止血钳持导尿管轻轻插入尿道－6见尿后再插入－2m（如需作尿培养用无菌标本瓶或试管接取盖好瓶盖，