患者病情评估管理制度(卫生部要求)

患者病情评估讲义患者病情评估管理制度为了保证医疗质量保障患者生命安全使患者从进院开始就能够得到客观科学的评估医生能够做出详细科学的治疗计划当病情变化的时候能够及时调整修改治疗方法使患者得到科学有效的治疗根据卫生部卫生厅有关文件精神要制。、明确规定对患者进行评估工作由注册的职业医师和护士，或者经医院授权的其他岗位的卫生技术人员实施。、医院制定患者评估的项目、重点范围、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式、评估操作规范与程序。、患者评估的结果需要记录在住院病历中，用于指导对患者的诊疗活动。、医院职能部门定期实施检查、考核、评价和监管患者评估工作，对考核结果定期分析，及时反馈，落实整改，保证医疗质量。、医师对接诊的每位患者都应进行病情评估。重点加强手术前、麻醉前、急危前。、医师对门诊病人进行评估时要严格掌握住院标准，严格按照患者的病情作为制定下一步治疗的依据严禁将需住院治疗的病人进行门诊观察治疗假如门诊医生决定需要住院的患者拒绝入院治疗医生必须做好必要的知情告知详细告知患者可能面临的风险，并签署患者的名字。、病人入院后，主管医师应对病人全面情况进行评估，包括病情轻重、急缓、营养状况等做出正确的评估做出正确的诊断参照疾病诊治标准制定出经济、合理、有效的治疗方案并告知患者或者其委托人。、对病人在入院后发生的特殊情况的，应及时向上级医生请示，再请科主任共同再次评估。必要时可申请会诊，再集体评估。、病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。1麻醉科手术室实行患者病情评估制度对手术科室的病人进行风险判断要求手术科室在术前小结、术前讨论中予以评估，及时调整诊疗方案。1手术前实行患者病情评估术前主管医师应对病人按照手术风险评估表内容逐项评估。1对于急危重症患者实行患者病情评估根据患者病情变化采取定期评估随机评估两种形式。及时调整治疗方案。1临床医生除了对患者的病情进行正确科学的评估还应该对患者的心理状况作出正确客观的评估全面衡量患者的心理状况对有可能需要作心理辅导的患者进行必要的登记并作记录。14所有的评估结果应告知患者或其病情委托人，病人不能知晓或无法知晓的，必须告知病人委托的家属或其直系亲属。15患者评估的结果需要记录在住院病历中，用于指导对患者的诊疗活动。病情评估制度一住院患者在住院期间由有资质的医师护士及相关人员对患者进行病情评估。二、通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段，明确患者病情严重程度、自。、患者病情评估的重点范围包括：所有住院患者评估，手术前评估、麻醉评估、危重病人评估、住院患者再评估，包括手术后评估、出院前评估等。四、应在规定的时限内完成对患者的评估：在小时内完成急诊患者在小时内完成，I者应在1分钟完成，特殊情况除外。五、执行患者病情评估人员的职责和。，患。。，，知知情谈话记录，对住院患者入院后住院病程出院前必须要有三次谈话记录评估结果必须在三次谈话记录中较准确的体现。（五积极参加患者病情评估专业教育培训工作掌握专门的病情评估知识和技能，定期参与考核，持续改进评估质量。六、医师对患者病情评估（一医师对患者的病情评估主要通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段进行。（二）按照相关制度，在规定时限内完成首次病程记录、入院记录等病历书写。新入院患者还应在首次病程记录中进行首次患者病情评估及病例分型并有规范的记录。前。师。（五）住院时间≥3天的患者、1天内再次住院患者、再次手术患者，主管医，原。，与。、。（八）入院4小时主治医师查房和7小时副主任医，于病程记录中，记录必须要标明“病情评估”字样.（九患者入院第天必须由上级医师再次对患者病情评估，并在查房病程记。吸机辅助呼吸气管插管等、手术前及手术后第一日均要对患者进行病情评估，并在病程记录中完整记录。（十一转科病历必须在转出转入记录中记录对患者的病情评估转入病历视为新入院病历转入后主治医师和副主任医师以上人员必须在4小时或7小时内要对患者病情再次评估并记录于病程记录中。七、护理对患者的病情评估（一）初次评估：．责任护士在患者入院后小时内完成初次评估并记录，主要内容包括：①生动后。．鼓励患者家属参与治疗护理计划的制定和实施，并提供必要的教育及帮助。估．护士至少每班对危重、手术前一天、手术当天、术后三天内患者进行评估、营⑨。．在下列情况下，需对患者及时评估及记录；评估重点内容按医嘱及病情需要④镇静麻醉前后。八、教育监督考核机制（一对于具备患者病情评估资质的临床医师及其他岗位卫生技术人员由医务科、护理部每年组织1患者病情评估培训和教育，提高评估工作质量。（二本制度执行情况将纳入到医院医疗质量管理考核体系中与评优选先职称晋升和奖金挂钩。（三医务科护理部质控办等职能部门对患者病情评估开展情况进行不定期监督检查，检查过程中发现的问题及时反馈给相关科室，并限期整改。（四对于在执行患者病情评估过程中存在重大失误造成恶劣影响者相关职能部门将根据医院相关规定严肃处理。病例分型是医院医疗质量管理的基础为什么要进行病例分型？病例分型是医院以病例为质量单元进行医疗质量评价的基础。在病例分型基础上进行病种病例组合是建立质量费用标准管理的关键从医院质量管理的实际需要出发借鉴国内外同类研究的成熟理论和技术突出病例分型的特点根据医院管理目标，确定分类及轴心。病例分型体现了病种复杂程度与病情严重度病种病例的复杂性与病情的在进行病情评估前首先应进行病例分型，依据病例分型的特点，才可以初步判断。病例分型注意事项病例分型不能与疾病分型混淆：临床很多专科疾病都有“分型，如创伤、烧不。疗。关于病情变化问题：分型以病人住院时的病情为准，因此住院期间病例分型可能随之变化。病例分型的目的：就是要提示临床医生注意这个变化，能发现变化就能采取必要的措施，反之忽视变化可能会贻误救治时机。另一个目的就是引导医生分析病情变化的原因首先要分析病情变化有无医源性原因，如医疗差错、事故、医院感染等，这些导致病情变化的原因，属于质量管理的范畴，是要认真总结经验教训的；如果病情变化属于疾病正常演变，则提示医生应认真总结经验，今后对类似病例要预先采取防范措施。“病情的解释评估是临床医生每天在病人身边巡诊观察的主要工作内容。不断规范医生对病情的判断，有利于对医疗行为作出正确的抉择。病例分型相关性分析从1.角度分析病情与医疗行为的相关性医生习惯在接诊病人时考虑患者得的是什么病?病人作出诊断并依据第一诊断的疾病将病人收入相关专科治疗。对患者的病情判断，凭医生的经验和观察分析，很容易作出轻、重、缓、急的判定，如果医生判断是急症的病人，会采取紧急措施处理；如果是危重的病人会采取抢救的措施如果是复杂疑难的病人会很快组织会诊这就是医生判断病情和医疗行为的相关作用医生对病情判断失误往往贻误诊疗时机也是造成医疗纠纷的主要原因。人的角度分析病情与医疗转归的相关性：病。结、。果、趋。学和管理的不同角度分析转归与病情和诊断的相关性。从医学角度，临床医学专家要关注具体疾病诊断与病情的相关性，这样有利于分析病情，辨证施治评估预后而管理者要关注的是相同的第一诊断疾病为什么会出现不同的诊疗结果，如同样诊断是肺炎的病人，为什么有的可以治愈出院，有的可能死亡哪些结果与诊断和病情相关哪些结果与诊断和病情不相关临床有的病例死亡属于病情危重救治无效的正常死亡有的属于医疗失误所致非正常死亡。凡与诊断和病情相关的转归属于自然的正常的否则就要从诊疗行为和其它方面分析原因。这就是管理者研究转归与疾病诊断和病情相关性的意义。综上所述为便于医院管理者和医务人员理解掌握和记忆病例分型的方法，我们将分型原则简化为:四句口诀“单纯病例A型复杂病例C型急需处理是型，需要抢救是型”。各类医务员在理掌握的础上很易掌握项管理术以进医院医疗质量理水平提高。病例分型的方法我们依据患者的病情和相应的基本医疗为特征，将病例划分为单纯普通病例、单纯急症病例、复杂疑难病例、复杂危重病例四个类型。根据病情轻重、缓急、简单、复杂病例分型方法：A型（单纯普通病例：中青年患者居多普通、单纯、慢性病为多，病种单纯，诊断明确，病情较稳定，不需要紧急处理的一般住院病人住院日较型病例长费用一般低于CD于型病例。B型（单纯急症病例中青年患者居多病种单纯、病理，。C型杂，救，。D型情杂重要较型短，费用消耗多。型(1年龄＞或新生儿大多为C型病例；(2入院诊断：心脑血管器质性疾病、恶性肿瘤、中毒、脏器功能衰竭、复合创伤、急性重症传染病均为C型病例。(3入院时情况：入院时情况为危重急症的均为C型病例。(4出院诊断同入院诊断不符、多系统病变均为C型病例。(5入院后