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文档简介

五保户医疗申请书申请人信息姓名：身份证号码：联系方式：家庭住址：曾就诊医院及病历号：医疗费用清单项目金额一般诊疗费门急诊挂号费手术费检查费化验费输血费其他医疗费用总计（小写）申请原因及申请依据我系五保户，生活困难。近日患病需要到医院就诊，进行治疗。病情严重，经医生确诊需要手术治疗。根据《中华人民共和国社会保障法》、《关于进一步加强和改进社会救助工作的意见》等有关法律法规和规章规定，我有权享受医疗救助，故特向贵单位申请社会救助医疗费用。附件清单身份证复印件医生开出的诊断证明及治疗方案家庭收入证明五保证明书申请人声明本人上述申请材料真实有效，如有不实之处，愿意承担相应的法律责任。以上申请材料，特此申请！申请人（签名）：__________日期：__________审批意见审批部门审批意见审批结果五保办公室福利部门（或民政局）就诊医院负责人（或医疗救助中心）注：请各部门及时处理审批，于规定时间内反馈审批结果。以上为五保户医疗申请书，谢谢！

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