甲状腺疾病诊治流程及手术同意书

甲状腺疾病诊治流程及手术同意书甲状腺疾病诊治流程1：甲状腺病人入院2：询问病史：

a：年龄；

b:性别；

c:头颈部放射线检查治疗史；

d：结节大小、增长速度；

e：局部症状；

f:甲状腺功能异常相关症状；

g:家族史：（甲状腺肿瘤、甲状腺髓样癌、MEN2型、家族性多发性息肉病、Cowden病和Gardner’s综合征）体格检查甲状腺结节：数目大小质地活动度压痛局部淋巴结是否肿大提示恶性病变可能的临床证据有颈部放射线检查治疗史：在可触及的结节中，恶性为20%-50%有甲状腺髓样癌或MEN2家族史年龄小于20岁或大于70岁：年龄小于20岁20%-50%孤立性结节为恶性，70岁以后出现甲状腺癌者预后较差男性：男性恶性为8%，女性4%提示恶性病变可能的临床证据结节短期内明显增大数小时内出现结节明显增大提示结节内出血，其中10%为恶性；数周内结节明显增大，尤其是在L-T4治疗期间，提示恶性出现局部压迫症状，包括持续性声音嘶哑、发音困难、吞咽困难和呼吸困难结节质地硬、形状不规则、固定伴颈部淋巴结肿大医嘱长期医嘱：1):乳腺（甲状腺）外科护理常规

2)：二级护理

3)：普食（或低盐饮食/低脂饮食/低盐低脂糖尿病饮食/糖尿病饮食）

4):（高血压：测血压tid测氧饱和度tid，必要时请心内科会诊；糖尿病：下医嘱测血糖Qid，备注测晨空腹和三餐后2小时血糖）。每天病程要记录血压或血糖监测的情况

5）：基础代谢率测定临时医嘱（术前检查）1：常规查血常规、术前凝血常规、输血前全套、生化1+4、血型；2：甲功6项、PTH七项，降钙素（怀疑是髓样癌要查）；3：常规做心电图、胸片、甲状腺彩超；4：请耳鼻喉科会诊，了解声带情况；5：颈椎正侧位X片（怀疑气管压迫的、3度肿大的查）6：颈部+胸部增强CT（高度怀疑恶性的、看转移情况要查）7：心脏彩超和全套肺功能（年龄超过60岁或高血压、糖尿病患者要做）8：甲状腺核素显像（二次手术）

9：颈动脉彩超（侧区清扫的且有血脂、血压问题者要做）

10：甲状腺细针吸取细胞学活检（FNAC）（怀疑恶性）注意：本院1月内的彩超和甲功可不用再做。但甲亢病史者除外实验室检查

甲状腺功能检查绝大多数恶性结节患者甲功正常如果血清TSH低于正常且核素显像提示高功能结节时，该结节几乎都是良性实验室检查

甲状腺球蛋白（Tg）水平测定多种甲状腺疾病可导致血清Tg水平升高，测定Tg对鉴别结节的良、恶性没有帮助血清降钙素（CT）水平的测定对髓样癌有诊断意义。有甲状腺髓样癌家族史或MEN2家族史者，应检测基础或刺激状态下血清降钙素水平实验室检查

血清TPOAb和TgAb检查是桥本甲状腺炎的临床诊断指标但确诊桥本甲状腺炎仍不能完全除外恶性肿瘤存在的可能，少数桥本甲状腺炎可合并甲状腺乳头状癌或甲状腺淋巴瘤合并甲亢手术病人的术前准备通过药物将基础代谢率降到正常是甲亢术前准备的关键要点和必须要求。否则术后会出现至命的并发症--甲状腺危象1、硫脲类药物：抑制甲状腺素合成。但缺点是用药时间长；造成甲状腺动脉充血肿大，增加了手术的困难和危险，故甲亢症状控制后应停服硫脲类药物，改服碘剂1—2周。

2、碘剂：(临床上常用的是Lugol氏液：碘酊5克，碘化钾10克，加蒸馏水100毫升）。

1)大剂量的碘剂抑制甲状腺素的释放，但不抑制合成，故不手术者不能服碘剂。

2）稳定功能亢进的滤胞壁细胞。

3)碘剂还能减少甲状腺的血流量，使腺体充血减少，缩小变硬，方便手术操作3、心得安：阻断各种靶器官的ß受体，抑制肾上腺素效应。且不引起腺体充血，可每6小时给药一次，每次20—60mg,4—7日后即可手术。由于其半衰期小于8小时，末一次服药应在术前2小时，术前不用阿托品。

手术时机：当病人1）情绪稳定；2）睡眠良好；3）体重增加；4）脉率稳定在90次/分以下；基础代谢率<+20%时即可手术。病历书写注意事项病史注意合并症如高血压、糖尿病等目前仍然合并的疾病一定要写在现病史，最后要下诊断。手术前病程必须要有首次查房记录，讨论记录和与家属谈话记录。病例里不能出现Ca，PTC等缩写，要写全称。病历里不能有空，各合并症均要下诊断。由主刀医生签署手术同意书及医患沟通。术后医嘱

长期：(1)乳腺（甲状腺外科）护理常规(2)特级护理(3)禁食6小时后普食（如患者有高血压、糖尿病不下此医嘱，）(4)血浆引流管(5)雾化吸入bid（时间请改到第二天）(6)病危（双颈清病人或其它特殊情况）术后医嘱7：全麻术后护理常规1天:8：心电监护24h（单价为8元，否则请加开血氧监护）:9：持续氧气吸入1天:10：保留导尿护理1天:11：床旁备气管切开包1天PTH、CaMgP（术后第2天抽血）术后治疗【NS100mlqd+地塞米松10mgqd】（只用一天，手术范围大请请示，高血压/糖尿病慎用）【NS100mlqd+葡萄糖酸钙10mgqd】（如第二天PTH和Ca正常，则不用）

术后观察有无无声嘶呛咳、呼吸困难，无手足口周麻木、低钙抽搐，血浆引流管的量及性质、切口张力等。术后追踪PTH及电解质情况术后指导1：体位指导：全身麻醉清醒后，病人采用半卧位或高坡卧位(床头抬高30--45度)：以利呼吸和引流切口内积血。:2：术后48小时内避免过频的颈部