急性冠脉综合征护理查房 - 副本

急性冠脉综合症

护理查房时间：2014.11.19地点：内二科医生值班室主持人：责任护士：参加人员：护理部及内二科全体护士目录病史汇报护理体检及评估疾病介绍

护理措施、评价健康教育

护理诊断、目标急性冠脉综合征？

定义：

急性冠状动脉综合征是以冠状动脉内不稳定的动脉粥样斑块破裂或糜烂引起血栓形成，所导致的心脏急性缺血综合症。即指急性心肌缺血引起的一组临床症状，包括不稳定性心绞痛、非ST段抬高性心肌梗塞、ST段抬高性心肌梗塞。

典型表现:

为发作性胸骨后闷痛，紧缩压榨感或压迫感、烧灼感，可向左上臂、下颌、颈、背、肩部或左前臂尺侧放射，呈间断性或持续性疼痛，伴有出汗、恶心、呼吸困难、窒息感、甚至晕厥，持续>10-20分钟，含硝酸甘油不能完全缓解时，常提示心肌梗塞。急性冠脉综合征临床表现病史汇报

患者：，男，74岁，以“阵发性心前区疼痛1天，加重伴胸闷、气喘2小时”为主诉于2014年11月17日17:35分由120平车入我科，患者神志清楚、痛苦面容、面色苍白，诉心前区疼痛伴胸闷、气喘，无恶心、呕吐，遵医嘱立即给予吸氧及心电监护应用，建立静脉通路，测T:36.5℃P:110/75次/分R:24次/分BP:100/87mmHgspo2:97%查体：双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm`对光反射灵敏，呼吸急促，心音强弱不等，节律快慢不一，心前区可闻及收缩期吹风样杂音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，双下肢轻度指压凹陷水肿。项目

辅助检查心电图：快速心房纤颤，前间壁心梗？血液检查：BNP1164.500pg/ml、葡萄糖：6.86mmol/L、脂蛋白609mg/L白细胞：12.0x10^9/L、中性粒细胞

83.9%。ECG是诊断ACS的一线诊断工具入院初步诊断：1.急性冠脉综合征2.心房纤颤

3.心衰心功能Ⅲ级房颤：指规则有序的心房电活动丧失，代之以快速无序的颤动波，是严重的心房电活动紊乱。治疗护理入院后给予一级护理、告病危，卧床休息、持续低流量吸氧及心电监护应用，低盐低脂饮食，药物给予抗凝、改善心肌供血、扩冠等对症处理，并协助完善相关检查。口服药：拜阿司匹林

0.1g

qd硫酸氢氯吡格雷片

75mg

qd螺内酯

40mg

bid呋塞米

20mg

bid马来酸依那普利分散片

5mg

bid治疗药：低分子肝素钙5000iu

q12h

皮下注射健康评估（1）1、健康感知

患者文盲，五保户，平素体健，对疾病缺乏一定的认识。2、营养代谢低盐低脂，清淡易消化饮食3、排泄卧床休息，能适应床上大小便，切忌用力排便4、活动限制活动，卧床休息5、睡眠-休息焦虑，紧张，疼痛，不能按时入睡健康评估（2）6.自我感知-自我概念形态对疾病了解不充分，因疾病造成的不适，担心疾病预后，及经济承受的能力低下。7.应对-应激耐受形态对治疗、护理能耐受，家属对其支持有效，应对应激良好。护理诊断P1：心前区疼痛：与心肌缺血坏死有关P2：气体交换受损：与心功能不全、胸闷、心前区疼痛有关P3：活动无耐力：与心功能不全导致心排血量下降有关

P4：焦虑、恐惧:与疾病造成的不适，对疾病知识认识不足有关P5:有受伤的危险:与心前区疼痛、心律失常的晕厥有关P6:有便秘的危险：与进食少，活动少，不习惯床上排便有关P7：有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关P8：潜在并发症：休克、猝死、心律失常、出血等疼痛

心前区疼痛：与心肌缺血缺氧有关护理目标：疼痛减轻或解除护理措施：1、严密观察生命体征，注意心率，心律的变化，同时观察患者疼痛的部位，性质，持续时间，以及有无改善。2、持续低流量吸氧3、嘱病人卧床休息4、各项护理及治疗集中进行5、必要时遵医嘱给予止痛药物解除疼痛护理评价：患者诉疼痛减轻

气体交换受损气体交换受损：与心功能不全，胸闷、心前区疼痛有关护理目标：改善通气情况，满足机体需要护理措施：1保持呼吸道通畅，半卧