健康评估 绪论

健康评估

（healthassessment

nursingassessment）张文/p>

概述运用医学一本理论、基本知识、基本技能对患者现存的或者潜在的健康问题或生命过程中的反应作出判断的一门学科。是医学基础课程与临床各专科护理课程之间的桥梁课程。是护理程序的第一步。护理程序五个阶段护理评估NursingAssessment护理诊断NursingDiagnosis护理计划Nursingplanning实施Implementation评价EvaluationAssessment-收集护理对象的健康资料Diagnosis-分析评估资料，确定健康问题Planning-拟定护理方法Implementation-将计划付诸实施的过程Evaluation-衡量措施执行后的反应任务一健康史采集（问诊）任务二常见症状评估任务三心理社会评估与患者沟通的能力；收集病史的能力；判断各个症状临床特征的能力核心能力任务一：一般状况评估任务二：头颈部评估任务三：胸部评估准确、熟练进行护理体检的能力；病情观察的能力；形成护理诊断的能力核心能力任务四：腹部评估任务五：脊柱四肢、神经系统评估任务一：实验室检查任务二：心电图检查准确进行心电图测量的能力；正确采集各项标本的能力及判断常用检查结果临床意义的能力核心能力回顾患者入院评估资料对患者进行护理体检辅助检查结果分析形成全面、综合的健康评估能力，有效开展临床护理程序核心能力建立护理诊断完成护理措施完成护理评价健康评估的方法1、问诊（inquiry)2、身体评估(physicalexamination)3、实验室检查和器械检查(laboratoryexaminationandinstrumentexamination)健康资料的来源和类型主要来源：评估对象次要来源：家庭成员及关系密切者事件目击者其他医疗保健人员病历及即往健康记录第二章问诊问诊问诊—是采集健康史最重要的手段发生在评估者与评估对象之间目标明确和有序的交谈过程问诊的方法正式交谈非正式交谈问诊从礼节性的交谈开始--缩短距离自我介绍语言沟通-关心、理解、认可、同情禁用责怪性语言非语言沟通-目光、手势、体态语言问诊交谈问诊闭合式问题简单、直接回答是或不是或时间、地点、年龄等。护士病人开放式问题叙述病史更客观、更全面。2、问诊技巧问诊一般由主诉开始，逐步深入

--有目的、有层次、有顺序询问避免暗示性提问和逼问避免重复提问系统性、目的性和必要性--倾听问诊避免使用有特定意义的医学术语

--隐血、心绞痛、铁锈色痰、里急后重等注意及时核实患者陈述中不确切或有疑问的情况问诊1、一般资料(generaldata)姓名性别年龄民族婚姻状况文化程度职业医疗费支付形式通讯地址、电话联系人及联系方式资料来源（关系）可靠程度入院时间会谈日期

问诊内容（三）问诊内容2、主诉（chiefcomplaint)被评估者感觉最主要、最明显的症状或体征及其性质注明自发生到就诊的时间。“咳嗽、发热1天”“多尿、多饮、多食1年”“右上腹绞痛，伴恶心3小时”

问诊内容问诊内容注意：

1、20字之内，简明，扼要。包括主要症状和时间。

2、用被评估者的语