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文档简介

农村合作医疗申请书尊敬的合作医疗管理部门：我是一名农村居民，户籍所在地为（填写户籍所在地）。我在此向您申请加入农村合作医疗计划。个人基本情况姓名：（填写姓名）身份证号码：（填写身份证号码）出生年月：（填写出生年月）性别：（填写性别）家庭地址：（填写家庭地址）联系电话：（填写联系电话）家庭成员情况家庭成员姓名关系出生年月身份证号码户主家庭成员1家庭成员2家庭成员3家庭成员4医疗保障情况我及家庭成员已购买以下医疗保障方式（请勾选）：[]新农合[]城镇职工医疗保险[]社会医疗保险[]农村合作医疗（已加入）[]其他（请注明）_________申请原因我及家庭成员身体健康，平时工作生活中较少发生意外和疾病。但考虑到突发疾病或意外所带来的经济负担，我们希望通过加入农村合作医疗计划，提高医疗保障水平，减轻医疗费用压力，以免医疗费用过高造成的生活困难。保障范围我们申请加入的农村合作医疗计划，主要是针对农村居民开展的一项医疗保障计划。其保障范围主要包括以下方面：住院医疗费用补偿门诊医疗费用补偿急救医疗费用补偿承诺我及家庭成员在农村合作医疗计划有效期内，承诺如实申报家庭成员人数和医疗保障情况，并遵守农村合作医疗管理规定。联系方式如有需要，请联系以下方式：联系人姓名：（填写联系人姓名）联系电话：（填写联系人电话）以上是我

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