合理用血相关知识培训课件

合理用血及病历书写

合理用血及病历书写

输血管理制度执行情况：20份执行输血前相关检测、输血前告知并签署“输血治疗知情同意书”：10份临床用血前评估，严格掌握输血适应症：10份输血治疗病程记录完整、详细、规范：10份落实临床用血申请、申请审核制度，履行用血报批手续：10份及时发现和处理输血不良反应、输血传染疾病的报告程序规范、及时（2份）

对输血病历的要求输血管理制度执行情况：20份对输血病历的要求知晓率（临床医生）对相关法律法规知晓率100%对输血相关制度知晓率100%对输血前相关检测、告知制度知晓率为100%对输血严重危害处置方案、本岗位职责、处置规范与流程知晓率100%对紧急抢救配合性输血管理制度、规范流程的知晓率100%

知晓率（临床医生）对相关法律法规知晓率100%知晓率（护理人员）输血标本采集流程知晓并执行率100%取血流程知晓并执行率100%输血相关制度、流程知晓并执行率100%对输血严重危害的识别、处理、报告及信息记录的知晓率100%

考评办法：访谈调查知晓率100%、现场核查操作符合率100%知晓率（护理人员）输血标本采集流程知晓并执行率100%法律法规中华人民共和国献血法（1998年）中华人民共和国传染病防治法医疗机构临床用血管理办法（2012年）临床输血技术规范（2000年）艾滋病防治条例法律法规中华人民共和国献血法（1998年）输血管理制度输血申请、审核（包括大量输血审批）输血前评估合理用血应急用血RH（D）阴性及其他稀有血型输血输血后评价输血不良反应管理输血科、临床医生知晓并执行率100%输血管理制度输血申请、审核（包括大量输血审批）输血前相关检测、告知输血前检测率100%：血型、不规则抗体、肝功能、乙肝五项、ＨＣＶ、ＨＩＶ、梅毒抗体输血前相关告知与输血治疗知情同意书的签署率100%：输血风险、输血方式、输血目的、预期的疗效知晓率、执行符合率100%输血前相关检测、告知输血前检测率100%：血型、不规则抗体、8-9月督查情况（质控办）240226无同意书243550无同意书、血型报告、三项报告（只有乙肝）225804无四项报告单243196、225161无血型报告单（病历不完善可以追溯输血不规范）（输血前检验项目每次入院必须重做，2010版病历书写规范268页）8-9月督查情况（质控办）240226无同意书安全、有效、科学用血

成分输血率100%检测指标符合率100%（血常规、血凝等）输血前评估指征、输血适应证合格率100%安全、有效、科学用血成分输血率100%提高血液携氧能力纠正止凝血功能异常输血的目的是什么？提高血液携氧能力输血的目的是什么？血液成分介绍红细胞血小板血浆冷沉淀血液成分介绍红细胞红细胞悬浮少白红细胞浓缩红细胞洗涤红细胞冰冻红细胞辐照红细胞前后评估：成人一般输2个单位可提升Hb10g／L红细胞悬浮少白红细胞输血指南《临床输血技术规范》附件三手术及创伤输血指南血红蛋白>100g/L，可以不输血红蛋白<70g/L，应考虑输血红蛋白在70～100g/L之间，根据患者的贫血程度﹑心肺代偿功能﹑有无代谢率增高以及年龄等因素决定《临床输血技术规范》附件四内科输血指南

血红蛋白<60g/L或Hct<0.2考虑输红细胞输血指南《临床输血技术规范》附件三手术及创伤输血指南急性失血患者的输血失血量是否输血血容量减少<15%无需输血，除非患者原有贫血、严重的心脏或呼吸系统疾病，无力代偿

血容量减少15%—30%不一定需要输注红细胞，给予晶体液或胶体液，除非患者原有贫血、心肺储备功能低下或继续出血

血容量减少30%～40%晶体液、胶体液，快速扩容，及时输注适量红细胞

血容量减少>40%应输注晶体液和人造胶体液，快速扩容，需要及时输注红细胞，凝血因子，血小板，血浆蛋白急性失血患者的输血失血量是否输血血容量无需输血，除非患者原有

血浆从全血分离在6～24小时内冰冻，保存期四年从全血中分离并在6h～8h内快速冰冻，含有全部凝血因子包括不稳定凝血因子，保存期一年，一年后成为普通冰冻血浆新鲜冰冻血浆普通冰冻血浆（不含因子Ⅴ和Ⅷ）从全血分离在6～24小时内冰冻，保存期四年从全血中分离并在6血浆的临床应用

单个凝血因子缺乏的补充肝病病人获得性凝血功能障碍因大量输血伴发凝血功能障碍血栓性血小板减少性紫癜（TTP）治疗性血浆置换术补充蛋白，病历说明由于白蛋白紧缺不合理输注：搭配血浆的临床应用单个凝血因子缺乏的补充血浆的临床应用《临床输血技术规范》

附件三手术及创伤输血指南PT或APTT>正常1.5倍，创面弥漫性渗血急性大出血输入大量库存全血或红细胞后（出血量或输血量≥患者自身血容量）病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍用量：10-15ml/kg血浆的临床应用《临床输血技术规范》冷沉淀

400m1全血分离出的血浆制成的冷沉淀为1个单位。丰富的因子Ⅷ丰富的纤维蛋白原血管性血友病因子因子ⅩⅢ纤维结合蛋白冷沉淀400m1全血分离出的血浆制成的冷沉淀为1个单位冷沉淀的适应证甲型血友病补充纤维蛋白原（一般＜0.8g/L）治疗血管性血友病冷沉淀的常用剂量为1～1.5单位／10Kg体重（10U大约能提高0.5g/LFIB)冷沉淀的适应证甲型血友病临床实例-错用某病人男32岁确诊血友病B30年2011年7月10号血尿入院血凝:APTT:134.7其余正常10号15:30输冷沉淀3U无好转11号10:45再输冷沉淀2U无好转13号9:50输鲜浆550ml，下午明显好转此病人输普浆就可以PS：临床医生应熟知各种成分的不同用途

临床实例-错用某病人男32岁确诊血友病B30年血小板

手工血小板（浓缩血小板）

血小板新鲜血小板

单采血小板

冰冻血小板血小板《临床输血技术规范》

附件三：手术及创伤输血指南血小板计数>100×109/L，可以不输血小板计数<50×109/L，应考虑输血小板计数是50～100×109/L，根据是否有自发性出血或伤口渗血决定如术中出现不可控制渗血，不受限制血小板输注指南《临床输血技术规范》血小板输注指南《临床输血技术规范》

附件四：内科输血指南血小板计数>50×109/L，一般不输血小板血小板计数10～50×109/L，根据临床出血情况决定，可考虑输血小板血小板计数<5×109/L，应立即输血小板

血小板输注指南《临床输血技术规范》血小板输注指南血小板输注的适应证

治疗性输注：1、血小板生成减少，并伴有出血，如有出血点、牙龈出血等；2、血小板稀释性减少导致的出血，如大量输血的病人；3、血小板功能异常导致的出血。预防性输注：1、血小板＜5×109／L，不论有无出血均需紧急输注2、侵入性检查之前：如腰穿、硬膜外麻醉、经皮肤的导管植入等，要将血小板计数提升到50×109／L3、特殊部位的手术及大手术，如脑、内眼等手术，血小板要升至

100×109／L

预防性输注要掌握时机，不可滥用，防止产生同种免疫导致输注无效.

血小板输注的适应证治疗性输注：血小板输注禁忌症免疫性血小板减少：如特发性血小板减少性紫癜患者，因为体内存在血小板自身抗体。脾功能亢进和菌血症引起的血小板减少：不主张预防性输注，在有严重出血必须输注时，应适当增加剂量。血栓性血小板减少性紫癜：即使血小板计数很低并伴有很严重的出血，也不能输血小板，其有效治疗措施之一是进行血浆置换。血小板输注禁忌症免疫性血小板减少：如特发性血小板减少性紫癜患治疗性输注的疗效评估：临床出血是否得到改善，包括出血速度减慢或停止，出血点减少或消失,计数不一定升高。预防性输注的疗效评估：主要看输注后1小时和

24小时后的血小板计数。输注无效：指接受充足治疗剂量的血小板输注后，出血未见明显改善或计数未见有效提高。一般10U（1治疗量）能提高30×109/L左右血小板输注后的疗效评估治疗性输注的疗效评估：临床出血是否得到改血小板输注后的疗效评容易导致不合理的情况

血小板10-50×109/L

根据临床出血情况决定,可考虑输注案例：男52岁肿瘤化疗后

9月20号：Pt：29×109/L，提出血小板10U的申请咨询医生，无出血症状，建议暂缓并密切观察，

21号Pt：30×109/L，

22号Pt：45×109/L容易导致不合理的情况血小板10-50×109/L

根据临床临床实例-整体评估女70岁择期手术术前一天：Pt：38×109/L，11点提出血小板6U

申请，预防术中出血输血科：电话询问医生，血小板减少原因不明，建议先血液科会诊结果：特发性血小板减少性紫癜措施：先治疗，让血小板升上来再手术

对于原因不明的血小板减少，不能冒然输注，潜在的隐患临床实例-整体评估女70岁择期手术首选自身输血同型输血配合性输血Rh阴性及稀有血型输血原则首选自身输血Rh阴性及稀有血型输血原则自身输血贮存式自身输血急性等容血液稀释回收式自身输血自身输血贮存式自身输血什么叫输血严重危害（SHOT）*输血不良反应：第1类：轻度反应第2类：中度反应

第3类：危及生命的反应

输注无效输血感染疾病什么叫输血严重危害（SHOT）*输血不良反应：第1类：轻度反输血反应处理注意点第1类反应不急于停止输血，调慢速度，密切观察，相应处理后30分钟内缓解。继续输血、记录、填写回报单送输血科存档第2类反应开始必须停止输血，更换输血器，立即通知输血科，并将输血器连同剩余的血液

送输血科查找原因一旦发生急性输血反应，应该立即核查血袋上的标签和病人身份，如有不符的地方，应立即停止输血，并告知输血科了解情况输血科接到报告后进行相关核查、评估并将评估结果反馈给医生具体输血反应的识别、症状、体征、处理见《临床用血手册》

输血反应处理注意点第1类反应不急于停止输血，调慢速度，密切观输注无效采用下列方式可减少或避免输注无效的发生：选用单一供者血制品，尽可能减少患者与多个供血者抗原接触。采用自体输血。去除血制品中的白细胞。尽可能避免在受血者存在脾肿大、感染、发热、药物反应、急性失血、DIC、溶血等因素时输血。紫外线照射灭活抗原提呈细胞功能。采用配合型血液成分输注。如已发生输注无效，主管医生应及时报告上级医生，必要时报告临床用血管理委员会，组织相关科室会诊，共同分析无效原因，制订新的输血方案保证输血疗效。输注无效采用下列方式可减少或避免输注无效的发生：疑似患者输血传染病（确认HIV、HCV等传染病）献血员(血站)患者在输血后到目前为止是否有其他感染途径或机会当时实验记录及质控

输血前传染病检测(医院)献血员目前是否阳性用到其他患者目前情况当时试验记录及质控当时实验记录及质控输血前传染病检测(医院)献血紧急输血预案1、紧急同型输血，申请单一定注明紧急程度

“急”30分钟之内发出第一袋红细胞

“紧急”10分钟之内发出第一袋红细胞2、如果有多名医护人员处理多名伤员，此时应指定1名医师负责血液申请并与输血科联络。3、每个患者的血标本和输血申请单上应清楚地标明患者姓名和唯一性病案号。若无法识别患者（如患者昏迷）或来不及办理入院手续，在姓名一栏暂填：无名氏，病案号一栏暂填：急诊-01、手术-01、

ICU-01、骨1-01、神外-01等，如有多名患者，顺延为急诊-02、急诊-03……，并同时在对应的病人腕带上标上相同的识别信息。4、如果在短时间内发出另外一份针对同一名患者的《临床输血申请单》，应使用与第一份《临床输血申请单》和血标本上相同的标识编号，并同时在对应栏填写新的已经确认的身份及住院号信息，以便输血科人员能快速确认处理的是同一名患者。紧急输血预案1、紧急同型输血，申请单一定注明紧急程度紧急非同型输血预案缺乏ABO同型血液，其他医疗措施不能代替输血挽救生命，特别紧急，来不及定血型，需立即输血Rh阴性或其他稀有血型，短时间内无法找到同型血液，不立即输血会危及患者生命

以上情况都必须先告知患者或家属，签署

《同意书》后实施。无家属者经医务科签字同意后实施紧急非同型输血预案缺乏ABO同型血液，其他医疗措施不能代替输RH（D）非同型输血补充告知①Rh阴性血液缺乏，不输Rh阳性血液会危及患者生命②本次输Rh阳性血液会给以后的输血或妊娠带来不良后果，可能导致流产、死胎或严重的新生儿溶血病等不良后果（特别是对没有生育过小孩的女性，是最严重的果）③不会出现危及生命的溶血性输血反应④用Rh阳性血液抢救Rh阴性患者符合我国法律法规的相关条例；⑤患者因本身原发病不治而非输血治疗所能挽回时，不能借口归罪于输血治疗不当。

输血科配合谈话

RH（D）非同型输血补充告知①Rh阴性血液缺乏，不输Rh阳病历书写输血治疗病程记录完整、详细、规范率100%输血前：为什么要输血，要有症状、体征及实验室结果的描述。输血中：血型、成分、容量、输注起止时间、有无输血反应，发生输血反应怎么处理。输血后：症状是否改善、检验结果是否好转，如果无效，是否分析原因及采取措施手术输血：手术记录、麻醉记录、护理记录、术后记录的出血量、输血量要一致；输血量与发血量一致

提高血液的携氧能力、改善缺氧症状、提高耐受某种治疗的能力、纠正凝血功能，补充蛋白要有白蛋白紧缺的说明。不要笼统写纠正贫血，补充血容量病历书写输血治疗病程记录完整、详细、规范率100%病历书写举例2009年1月10日23：30输血病程患者今日查血常规：白细胞1.22×109/L，红细胞2.04×1012/L，血红蛋白66g/L，红细胞压积0.192，血小板14×109/L。血色素低于70g/L，血小板低于20×109/L。患者为恶性血液病患者，目前正在化疗期间，为防止出血，提升耐受化疗的能力，今日给予O型辐照悬浮少白细胞红细胞2U及O型辐照单采血小板1治疗量静点。于今日19：00开始输血治疗，于今日23：30

输完上述血液成分。输血过程顺利，患者无寒战、皮疹、恶心等特殊不适。明日复查血常规后评价此次输血结果。病历书写举例2009年1月10日23：30输血病程病历书写举例2009年1月11日18：30输血病程患者今日查血常规：白细胞1.21×109/L，红细胞2.43×1012/L，血红蛋白75g/L，红细胞压积0.216，血小板24×109/L，淋巴细胞百分比：98.9%，单核细胞百分比：0%，中性细胞百分比：1.1%，嗜酸细胞百分比：0%，淋巴细胞计数：0.89×109/L，中性粒细胞计数：0.01×109/L。从以上检测结果分析，昨日输血后，血红蛋白与血小板计数均有所上升，可确认为输注血液有效。考虑患者为恶性血液病患者，目前正在化疗期间，血小板计数还是明显偏低，避免（预防）患者随时有大出血，甚至危及生命的可能，为防止出血，今日继续给予O型辐照单采血小板1治疗量静点。于今日17：45点开始输血，今日18：30输完血小板。输血过程顺利，患者无寒战、皮疹、恶心等特殊不适。明日复查血常规后评价此次输血结果。病历书写举例2009年1月11日18：30输血病程病历督查情况汇总6-9月80份病历，绝大部分较以前有了很大进步，合理用血意识明显增强。依然普遍存在：

1、医护输血执行时间不一致

如：护理记录7月18输血，医生记录16号输血

2、医生病历没有输血起止时间、血型记录26份

3、实际输血量和病历记录不符：

如：实际输红细胞3单位，病志记录为1.5单位病历督查情况汇总6-9月80份病历，绝大部分较以前有了很大进病历督查情况汇总4、输血目的及疗效描叙不恰当：

如：输红细胞描述为：补充血容量、纠正贫血，

Hb74g/L评估为贫血纠正

5、有6份病历至少输血2次，不但没有输血病志，其他病志也没有，根本看不出输了血

6、无疗效描述：9份（包括6份无病志病历）

7、手术中申请血液过多，导致血液发出4小时后才开始输病历督查情况汇总4、输血目的及疗效描叙不恰当：用血申请、审核、报批一次用血量或择期手术备血量≥1600ml

（1U红细胞按100ml计算）24小时内输注红细胞总量＞10U择期手术需提前3天报医务科审批，输血科同意方可手术。紧急输血需在输血后24小时内补办相关手续用血科室要有相关的分析讨论记录从出库本抽查10例，符合率100%用血申请、审核、报批一次用血量或择期手术备血量≥1600ml输血申请分级管理制度第二十条医疗机构应当建立临床用血申请管理制度。

同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。

同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血。

同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务部门批准，方可备血。

以上第二款、第三款和第四款规定不适用于急救用血输血申请分级管理制度第二十条医疗机构应当建立临床用血申请管合理用血相关知识培训ppt课件输血标本抽取流程核对医嘱、输血申请单、准备条码、试管床旁核对：患者或家属确认姓名、腕带、条码、输血申请单贴条码、抽血（3-4ml）再次复核：标本信息、输血申请单、患者确认并在申请单上签字：抽血者、核对者、抽血时间（具体到分）、副条码输血标本抽取