第四章外科病人营养代谢支持的相关护理

第四章外科病人营养代谢支持的护理学习目标了解一般外科病人代谢的特点以及营养需要了解营养状况的判定标准与方法。熟悉外科营养支持病人的护理评估和常见护理诊断掌握营养支持的护理措施。二十世纪医学的重要成就营养支持抗生素输血技术重症监护麻醉技术免疫调控体外循环

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第一节外科病人代谢特点和营养需要

一、外科病人代谢状况

机体在饥饿、创伤的情况下，受神经内分泌调控，发生一系列病理生理变化，包括物质和能量代谢的变化(一)禁食、饥饿时的代谢变化内分泌及代谢变化饥饿血糖下降胰岛素胰高糖素生长激素儿茶酚胺脂肪水解机体最主要能源充分利用脂肪能源，减少糖异生，即减少蛋白质分解，是饥饿后期机体为生存的自身保护措施糖原分解氨基酸自肌肉动员肝糖异生糖生成(一)禁食、饥饿时的代谢变化机体组成的变化水分丢失脂肪分解蛋白质分解重量减轻功能下降肾脏肝脏胃肠肺脏心脏组织器官(二)创伤、感染后的代谢变化神经内分泌反应创伤下丘脑神经内分泌反应儿茶酚胺糖皮质腺素生长激素胰高血糖激素抗利尿激素交感神经系统兴奋胰岛素(二)严重创伤、感染后的代谢变化创伤和感染等应激时，机体高代谢高分解，CA增加和胰岛素拮抗。物质代谢有以下影响:（1）糖原分解异生活跃，利用葡萄糖的能力下降。出现高血糖反应（2）骨骼肌蛋白分解加速，以供糖异生和合成蛋白，机体负氮平衡。自身相食现象。（3）脂肪动用加快，为能量主要来源。（4）水电解质与酸碱平衡失调，水钠潴留。营养不良的后果分解大于合成多种易感感因素降低机体抵抗力增加手术的危险性影响康复进程二、外科病人营养素需求能量基础能量消耗实际能量消耗静息能量消耗简易营养素碳水化合物脂肪蛋白质维生素微量元素和矿物质水1．能量需求取决于病情、病人的基础能量消耗、活动程度和治疗目标。可选择以下方法估算基本需要量。（1）基础能量消耗（basalenergyexpenditureBEE）男性BEE（kal）=66.5+13.7×W+5.0×H-6.8×A女性BEE（kal）=665.1+9.56×W+1.85×H-4.68×A（Harris-Benedic公式）W-体重（kg）H-身高（cm）A-年龄（年）（2）实际能量消耗（actualenergyexpenditureAEE）AEE=BEE×AF×IF×TF(AF活动因素：1.1～1.3;IF手术、创伤因素：1.1～1.4;TF发热因素正常：1.0)（3）静息能量消耗（restingenergyexpenditureREE）利用仪器测量REE=BEE（1+10%）二、外科病人对能量与营养的需求营养的需求1．蛋白质：一般为1～1.5kal/kg.d，可根据病情和治疗目标增减。2.脂肪一般为50g/d40%能量由脂肪供给3.碳水化合物100-150g/d占总能量55%4.其他营养成分钾、钠、氯、钙电解质，微量元素，维生素。二、外科病人对能量与营养的需求术前：非蛋白热量25～30kcal/（kg·d）[下床者35kcal/（kg·d）]糖：脂=7：3～6：4非蛋白热量：N=125～150kcal:1g糖3~4g/kg；脂1.5~2g/kg；N0.16~0.25g/kg术后：非蛋白热量30～35kcal/（kg·d）糖：脂=4：6～6：4非蛋白热量：N=100kcal:1g日N需要0.25~0.32g/kg第二节外科病人营养支持的护理护理评估一、健康史1.胃肠功能障碍性疾病短肠综合征、急性坏死性胰腺炎、肠梗阻2.高代谢性疾病大面积烧伤、大手术前后、多发性损伤、严重感染3.慢性消耗性疾病消化道瘘、恶性肿瘤、肝肾衰竭第二节外科病人营养支持的护理二、身体状况1、消瘦

体重：低于标准的10％，存在营养不良，但应排除脱水或水肿等因素标准体重女性及男性身高>165cm者标准体重(kg)＝(身高-100)X0.9男性身高<165cm者标准体重(kg)=(身高-105)X0.92、贫血表现3、水肿表现4其他测量.肱三头肌皮褶厚度上臂肌肉周径(cm)

4.其他测量：肱三头肌皮褶厚度肱三头肌皮皱厚度是间接测定体脂贮备的指标测量方法：病人坐位，臂自然下垂；也可平卧，臂在胸前交叉。用特制夹子以一定夹力(10g／mm2)捏住肩峰与尺骨鹰嘴连线中点处的上臂伸侧皮肤，测定其厚度臂肌围

反映全身骨骼肌及体内瘦体组织群的状况；测定值低于标准的10％，则提示营养不良可通过公式推算，即上臂中部肌周长(cm)＝上臂中部周长(cm)一3.14X三头肌皮皱厚度(mm)。上臂中部周长按上述姿势测量上臂中点的周长（三）实验室检查

1.血浆蛋白测定内脏蛋白指内脏合成的蛋白，是营养评定的重要指标，其敏感性与T1/2有关1.白蛋白：半衰期20天，对近期营养改变不敏感。2.转铁蛋白：半衰期8天，在体内铁无波动时敏感反映内脏蛋白储备。3.甲状腺素结合前白蛋白（前清蛋白）：半衰期2天，主要存在于血管内，为重要指标。2.免疫功能测定1.外周血总的淋巴细胞计数2.迟发性皮肤过敏反应链激酶链道酶白色念株菌0.1ml前臂皮内结核菌素植物血凝素24～28小时测皮肤硬结直径>5mm为阳性,两种以上抗原阳性者为细胞免疫有反应3.氮平衡氮平衡(g/d)=氮摄入量－(24小时尿素氮+3g)说明:

3g代表经皮和肺丢失的未测定的蛋白分解物。营养不良的判断指标营养不良分类1.能量性营养不良见于慢性病、蛋白质和能量摄入不足病人体重下降、消瘦、人体测量指标异常，但血清蛋白指标仍正常。2.蛋白质营养不良营养良好者应激和严重疾病时蛋白质大量分耗；脂肪组织得以保存,体重减轻不明显；人体测量指标多正常，内脏蛋白、免疫指标异常。3.混合营养不良

长期营养不良基础上应激所致,兼有上述特征,危及生命。如晚期肿瘤、消化道瘘病人。三、营养治疗与效果1.肠内营养

（enternalnutritionEN）2.营养支持途径肠外营养（parentralnutritionPN）所有营养均从静脉途径提供的，称全胃肠外营养（totalparenteralnutrition,TPN）

2．肠外营养液的输注途径（1）周围静脉：<2w，部分补充营养或中心静脉置管和护理有困难时用。（2）中心静脉:长期，全量补充时。凡肠道功能正常无禁忌症者，首选口服。对不能进食和拒绝进食者肠道功能正常可给管饲鼻胃管、胃造瘘鼻肠管、空肠造瘘凡不能或不宜经口进食且消化与吸收功能障碍是肠外营养的适应证。

2.营养支持途径的选择

鼻肠管3.营养支持适应证1）不能从胃肠道摄食：消化道瘘、短肠综合征肿瘤病人放化疗2）高分解状态：严重感染与败血症、大面积烧伤、大手术3）胃肠道需要休息或吸收功能障碍者4）其他特殊疾急性坏死性胰腺炎昏迷4.肠内营养的制剂和治疗并发症（1）按营养素的预消化程度分类1）多聚体膳（大分子聚合物）：分为自制匀浆膳和大分子聚合物制剂2）要素膳：特点：化学成分明确，无须消化，无渣，可直接被胃肠道利用。（2）.肠内营养的并发症机械性并发症鼻咽部和食管粘膜损伤喂养管阻塞感染性并发症误吸、吸入性肺炎腹膜炎胃肠道并发症恶心、呕吐腹泻、腹胀、便秘、腹痛代谢性并发症4.肠外营养的制剂及治疗并发症1．肠外营养制剂（1）葡萄糖肠外营养主要能源物质（2）脂肪：安全、无毒，提供热量大，10%为等渗液，可从周围静脉输入。速度要慢（3）氨基酸：20种氨基酸(4)其他：复方维生素及微量元素制剂全营养混合液（totalnutrientadmixture,TNA）即将每天所需的营养物质，在无菌环境中按次序混合入由聚合材料制成的输液袋或玻璃容器后再输注。又称全合一（allinone,AIO）营养液，强调同时提供完全的营养物质和有效利用。肠外营养的并发症及防治置管时的气胸、出血胸导管损伤空气栓塞置管后的导管错位或移位穿刺部位感染导管性感染、脓毒症肠源性感染代谢性并发症非酮性高渗性高血糖昏迷低血糖高脂血症脂肪超载综合征肝胆系统损害血栓性浅静脉炎肠内营养（enteralnutrition，EN）4．观察和预防感染性并发症（1）吸入性肺炎：见预防误吸。（2）急性腹膜炎1）加强观察；2）按医嘱应用抗生素以避免继发性感染或腹腔感染。（3）肠道感染：避免营养液污染、变质。5．其他：定时冲洗喂养管，保持通畅。1）输注前后及连续管饲过程中每隔4小时及特殊用药前应用30ml温开水或生理盐水冲洗喂养管；2）药丸经研碎、溶解后直接注入喂养管。（八）健康教育1．饮食摄入不足和营养不良对机体可能造成危害。2．经口饮食和肠内营养有助于维护肠道功能。3．术后病人恢复经口饮食是一逐步递增的过程；在康复过程中，应保持均衡饮食，保证足够的能量、蛋白质和维生素等摄入。4．指导携带胃或空肠喂养管出院的病人和其家属进行居家喂养和自我护理。于输注营养液前后，应用温开水冲洗喂养管，以避免喂养管阻塞。肠外营养（parenteralnutritionPN）肠外营养系指通过静脉途径提供人体代谢所需的营养素。所有营养均从静脉途径提供的，称全胃肠外营养（totalparenteralnutrition,TPN）一、适应症当外科病人出现下列病症且胃肠道不能充分应用时，可用TPN1．营养不良者2．胃肠道不能功能障碍者3．疾病或治疗限制不能从胃肠道摄食：消化道瘘、急性坏死性胰腺炎、短肠综合征4．高分解状态：严重感染与败血症、大面积烧伤、大手术5．肿瘤病人放化疗二、禁忌证1．严重水电解质、酸碱平衡失调。2．出凝血功能紊乱。3．休克。3．输注方式（1）全营养混合液（totalnutrientadmixture,TNA）（2）单瓶输注（1）全营养混合液（totalnutrientadmixture,TNA）即将每天所需的营养物质，在无菌环境中按次序混合入由聚合材料制成的输液袋或玻璃容器后再输注。又称全合一（allinone,AIO）营养液，强调同时提供完全的营养物质和有效利用。优点：1）以较佳的热氮比和多种营养素同时进入体内，增加节氮效果；2）简化输液过程，节省护理时间；3）降低代谢性并发症的发生率；4）减少污染机会。（2）单瓶输注用于无条件以TNA方式者。要点是氨基酸与非蛋白能量溶液应合理间隔。4．肠外营养的并发症（1）技术性1）气胸2）血管损伤：血胸、纵隔血肿、皮下血肿3）胸导管或神经损伤4）空气栓塞5）导管错位、移位6）血栓性静脉炎（2）感染性1）穿刺部位感染2）导管性脓毒症3）肠源性感染（3）代谢性1）非酮性高渗高血糖昏迷2）低血糖休克3）高脂血症或脂肪超载综合症4）胆管系统损伤护理（一）护理评估：1．健康史及相关因素2．身体状况3．心理社会支持状况（二）护理诊断：1．潜在并发症：气胸、空气栓塞、导管移位等。2．舒适的改变3．有体液失失衡的危险（三）护理目标1．病人未发生与静脉穿刺置管和肠外营养支持相关的并发症。2．病人舒适感改善，无发热，能耐受长时间输注肠外营养液。3．病人的体液得以维持平衡。（四）护理措施1．观察和预防并发症（1）静脉穿刺置管时的并发症：1）气胸：应立即通知医师处理2）血管损伤：应即退针压迫止血。3）胸导管损伤：多数病人可自愈，少数需作引流或手术处理。4）空气栓塞：左侧卧位。（2）静脉置管后输液期间的并发症：观察穿刺部位导管移位：立即停止输液、拔管和作局部处理。严禁在此处取血、推药、输血及血浆制品2）感染：加强观察和预防①导管护理：每天清洁、消毒静脉穿刺部位、更换敷料，加强局部护理。②营养液的配置和管理：应在层流环境、按无菌操作技术配置；保证配置的营养液在24小时内输完；TNA液输注系统和输注过程应保持连续性，期间不宜中断，以防污染；避免因营养液长时间暴露于阳光和高温下而导致变质。③尽早经口饮食或肠内营养：当病人胃肠功能恢复或允许进食的情况下，鼓励经口进食。3）代谢紊乱①糖代谢紊乱：应加强临床观察和输液护理，葡萄糖的输入速度应小于5mg/(㎏·min)，当发现病人出现糖代谢紊乱征象时，先抽血送检血糖值再根据结果予以相应处理。②脂肪代谢紊乱：对长期应用脂肪乳剂的病人，应定期作脂肪廓清试验以了解病人对脂肪的代谢、利用能力。通常20%的脂肪乳剂250ml约需输注4～5小时。4）血栓性浅静脉炎：多发生于经外周静脉输注营养液时。发现后局部湿热敷、更换输液部位或外涂可经皮吸收的具抗凝、消炎作用的软膏后可逐步消退。TPN并发症1.与导管有关并发症①空气栓塞②管栓及大血管损伤③静脉血栓，炎症，栓塞④败血症⑤气胸，血胸及神经损伤原因：插管时深吸气或导管脱出操作不熟练或导管材料质量不高（太硬）外周静脉支持导管或TPN液污染穿刺不当，误人胸膜腔TPN并发症2.糖代谢并发症①高糖血症，渗透性利尿，非酮性高渗透性脱水

②酮症酸中毒③停输后的低血糖症原因：输入糖总量大，输速快，内源性胰岛素不足内源性胰岛素不足或补充不够内源性胰岛素不足TPN并发症4.钙、磷代谢并发症①低磷、低钙血症②高钙血症③维生素D缺乏或过多原因：

补充不足供给过多或维生素D过多供给过多或不足TPN并发症5.其他①低钾或高钾血症②低镁血症③微量元素缺乏④贫血⑤出血⑥维生素过多⑦血清AST、ALT、AKP升高⑧胆汁淤积原因：

利尿，供钾过多或不足，肾代偿机能失调供镁不足补充不够或不及时铁、叶酸、维生素，铜缺乏维生素K缺乏供给过量氨基酸不平衡的酶诱导，肝脂肪沉积胆汁的水分含量降低2．促进病人舒适感（1）体位（2）控制输液速度（3）高热病人的护理：在输液结束后数小时、不经特殊处理可自行消退。对部分高热病人可根据医嘱予以物理降温或服用退热药。（4）注意TNA液的输注注温度和保存时间1）TNA液配制后若暂时不输注，应存于4℃冰箱中；但为避免输注液体过冷而致病人不舒适，须在输注前0.5～1小时取出、置室温下复温后再输。2）由于TNA液中所含成分达几十种，在常温下、长时间搁置后可使其内某些成分降解、失稳定或产生颗粒沉淀，输入体内