IBD的营养管理课件

IBD的营养管理夏朋滨临床营养科东南大学附属中大医院1IBD的营养管理夏朋滨临床营养科东南大学附属中大医院101020304IBD相关简介与预防IBD围手术期营养IBD活动期营养管理IBD缓解期营养管理目录CONTENTSIBD营养管理201020304IBD相关简介与预防IBD围手术期营养IBDIBD相关简介IBD主要包括溃疡性结肠炎（UC）和克罗恩病(CD)

发病率（2012）

其中15～20%诊断于儿童期CD的营养问题比UC更严重UC0.6～505/10万人CD0.6～322/10万人哎呀3IBD相关简介IBD主要包括溃疡性结肠炎（UC）和克罗恩病(病变部位对营养素吸收的影响4病变部位对营养素吸收的影响4营养素缺乏的发生率5营养素缺乏的发生率5营养不良的原因及机制原因机制摄入不足厌食、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、肠梗阻、口腔溃疡偏食、住院期间不恰当的禁食、长期饮食限制。代谢紊乱能量消耗增加，脂肪氧化增加肠道丢失蛋白严重的，长期的广泛性的炎症导致粘膜通透性增加慢性失血吸收不良空肠广泛性的切除、肠粘膜的炎症药物甲氨蝶呤，柳氮磺吡啶等:抑制四氢叶酸的合成。类固醇类激素：引起骨质疏松和肌肉丢失6营养不良的原因及机制原因机IBD营养不良的后果成人儿童

青少年抗感染能力下降,易复发手术切口，吻合口愈合不良，并发症增加延长住院时间，生活质量下降除上述不良后果外，最重要的是：生长发育迟缓或停滞7IBD营养不良的后果成人儿童

青少年抗感染能力下降,易复发除CD对儿童青少年发育的影响CD导致儿童青少年生长发育迟缓或失败46%的病人在出现症状前体重减轻

42%在症状之后发生身高停滞。25%的儿童病人，最终不能达到正常成年人的身高。8CD对儿童青少年发育的影响CD导致儿童青少年生长发育迟缓或失营养病因学及预防IBD的潜力9营养病因学及预防IBD的潜力9膳食脂肪对发病率的影响大量摄入亚油酸(n-6)，患UC的风险增加。大量摄入DHA(n-3)，CD风险降低。高n-6/n-3比例的饮食易诱发CD(OR=3)IBD预防潜力10膳食脂肪对发病率的影响大量摄入亚油酸(n-6)，患UC的风险TjonnelandA,OvervadK,BergmannMM,NagelG,LinseisenJ,HallmansG,etal.Linoleicacid,adietaryn-6polyunsaturatedfattyacid,andtheaetiologyofulcerativecolitis:anestedcase-controlstudywithinaEuropeanprospectivecohortstudy.Gut2009;58:1606e11.n-6多不饱和脂肪酸成为UC有害因素11TjonnelandA,OvervadK,BergmCD发病率与总脂肪摄入量及所含DHA/EPA无相关性DHA的摄入量成为明显的保护因素不同脂肪酸的构成对CD发病的影响InteractionsbetweenthedietarypolyunsaturatedfattyacidratioandgeneticfactorsdeterminesusceptibilitytopediatricCrohn'sdisease.Gastroenterology2014;146:929e31.12CD发病率与总脂肪摄入量及所含DHA/EPA无相关性DHA的n-6/n-3比值与遗传易感性白三烯B4抑制剂编码PUFA代谢酶儿童高n-6/n-3比值的饮食易诱发CDInteractionsbetweenthedietarypolyunsaturatedfattyacidratioandgeneticfactorsdeterminesusceptibilitytopediatricCrohn'sdisease.Gastroenterology2014;146:929e3113n-6/n-3比值与遗传易感性白三烯B4抑制剂编码PUFA代序号英文中文1Sunfloweroil葵花仔油2Corn玉米油3Soybean②大豆油4Softmargarine人造黄油5Peanutoil花生油6Duckoil鸭油7canolaoil①菜籽油n-6多不饱和脂肪排序合理选择油脂14序号英文中文1Sunfloweroil葵花仔油2Corn玉IBD预防潜力维生素D对发病率的影响补充维生素D与UC之间存在显著的负相关每日摄入＜150IU/d与＞600IU/d相比AnanthakrishnanAN,KhaliliH,HiguchiLM,BaoY,KorzenikJR,GiovannucciEL,etal.HigherpredictedvitaminDstatusisassociatedwithreducedriskofCrohn'sdisease.Gastroenterology2012;142:482e9.补充V-D与降低CD的风险相关性不强。15IBD预防潜力维生素D对发病率的影响补充维生素D与UC之间存纤维、水果和蔬菜对IBD发病的影响IBD预防潜力大量摄入膳食纤维与CD风险降低密切相关，与UC发病风险无关。降低CD风险与膳食纤维来源（水果）和摄入量＞22.8g/d相关。与UC相关性差与CD密切相关16纤维、水果和蔬菜对IBD发病的影响IBD预防潜力大量摄入膳食IBD预防潜力锌的摄入对发病率的影响

锌摄入量与CD的风险呈负相关。与UC相关性不强。这种相关性与长期从膳食中摄取更强烈推荐从膳食中获取16mg/d的锌。有助于降低CD的发病风险AnanthakrishnanAN,KhaliliH,SongM,HiguchiLM,RichterJM,ChanAT.ZincintakeandriskofCrohn'sdiseaseandulcerativecolitis:aprospectivecohortstudy.IntJEpidemiol2015;44:1995e200517IBD预防潜力锌的摄入对发病率的影响锌摄入量锌摄入与IBD风险CD的保护因素UC的有害因素18锌摄入与IBD风险CD的保护因素UC的有害因素18Breastfeedingandriskofinflammatoryboweldisease:asystematicreviewwithmeta-analysis.AmJClinNutr2004;80:1342e52Systematicreviewwithmeta-analysis:breastfeedingandtheriskofCrohn’sdiseaseandulcerativecolitis。AlimentPharmacolTher.2017;46:780–789.母乳喂养可以减少IBD的发生2017年发表的一篇Meta-分析结果表明，母乳喂养6-12个月可以降低IBD的发病风险。IBD预防潜力CDUC19BreastfeedingandriskofinflIBD营养管理20IBD营养管理20IBD患者能量需求的变化

IBD营养管理缓解期急性期急性期的应激反应导致代谢增加。增加的能量由于活动减少而抵消。但是，由于摄入减少，吸收下降，从而造成营养不良。通常情况下IBD能量需求与健康人群接近，建议参照正常群体能量需求=常规公式+疾病状态，

间接法测定REE适用于一些较复杂的患者21IBD患者能量需求的变化IBD营养管理缓解期急性期急性瘦体组织减少蛋白质需要量IBD营养管理蛋白质缺乏长期饮食摄入不足活动期或治疗蛋白转动加快肠道丢失增加激素治疗分解增加HannonTS,DimeglioLA,PfefferkornMD,DenneSC.AcuteeffectsofenteralnutritiononproteinturnoverinadolescentswithCrohndisease.PedRes2007;61:356e60.RoyallD,GreenbergGR,AllardJP,BakerJP,JeejeebhoyKN.TotalenteralnutritionsupportimprovesbodycompositionofpatientswithactiveCrohn'sdisease.JParenterEnterNutr1995;19:95e922瘦体组织减少蛋白质需要量IBD营养管理蛋白质缺乏长期饮食摄入微量元素的监测IBD营养管理需要监测指标监测时机维生素D/钙活动期：每次急性发作时静止期：每年维生素B12、

叶酸末端回肠病变或切除

5-ASA类药物治疗锌、硒每年其他微量元素根据临床情况铁蛋白活动期：每周静止期：1-2次/年微量元素缺乏长期摄入不足，偏食活动期厌食，摄入减少腹泻、肠道丢失增加23微量元素的监测IBD营养管理需要监测指标监测时机维生素D/钙IBD营养管理缺铁性贫血的防治IBD贫血类型缺铁性贫血（IDA）慢性病性贫血（ACD）混合型贫血贫血诊断标准非活动期血清铁蛋白＜30μg/L血清铁蛋白＞100μg/L且转铁蛋白饱和度＜20%血清铁蛋白水平在30~100μg/L时，

铁缺乏和ACD可能同时存在WHOLopezA,CacoubP,MacdougallIC,Peyrin-BirouletL.Irondeficiencyanaemia.Lancet2015;387:907e16.DignassAU,GascheC,BettenworthD,BirgegårdG,DaneseS,GisbertJP,etal.,EuropeanCrohn'sandColitisOrganisation[ECCO].Europeanconsensusonthediagnosisandmanagementofirondeficiencyandanaemiaininflammatoryboweldiseases.JCrohnsColitis2015;9:211e22.24IBD营养管理缺铁性贫血的防治IBD贫血类型缺铁性贫血（IDIBD营养管理缺铁性贫血的防治---所有缺铁性贫血的IBD都需要补铁总铁需要量估计补铁方式静脉补铁起效更快，效果更好成功纠正贫血后，第二轮治疗应

该在血清铁蛋白降到100μg/L

或者根据性别不同Hb＜12或

13g/dL时立即开始。Intravenousversusoralironforthetreatmentofanaemiaininflammatoryboweldisease:asystematicreviewandmeta-analysisofrandomizedcontrolledtrials.MedBaltim2016;95:e2308.arandomizedcontrolledtrialonferriccarboxymaltoseforirondeficiencyanemiaininflammatoryboweldisease.Gastroenterology2011;141:846e53.25IBD营养管理缺铁性贫血的防治---所有缺铁性贫血的IBD都IBD活动期营养治疗26IBD活动期营养治疗26IBD活动期营养治疗营养风险筛查75%的CD住院患者存在营养不良33%的患者BMI＜20kg/m2建议所有IBD患者入院时常规进行营养风险筛查和评估营养师应当成为IBD多学科协作诊疗（MDT）中的成员--采用NRS2002营养风险筛查27IBD活动期营养治疗营养风险筛查75%的CD住院患者存在营养IBD活动期营养治疗营养不良的诊断28IBD活动期营养治疗营养不良的诊断28IBD活动期营养治疗营养支持方式营养支持方式肠内营养肠外营养PolymericdietaloneversuscorticosteroidsinthetreatmentofactivepediatricCrohn'sdisease:arandomizedcontrolledopen-labeltrial.ClinGastroenterolHepatol2006;4(6):744e53.可以诱导缓解，促进肠道黏膜愈合。（需6-8周）是活动期儿童、青少年CD一线治疗方案对于成人CD急性加重期,不推荐作为一线治疗。不推荐用于UC的诱导缓解成人CD急性加重期的诱导缓解EN不能满足目标能量的60%或不可行29IBD活动期营养治疗营养支持方式营养支持方式肠内营养肠外营养黏膜愈合聚合物配方EN组：(74%;95%CI51%--89%)皮质类激素组：(33%;95%CI16%--57%,P<0.05)EN诱导缓解作用2006年发表在《临床胃肠与肝脏》杂志的文章。

37例儿童CD患者，采用聚合物配方与皮质类固醇激素随机对照的研究PolymericdietaloneversuscorticosteroidsinthetreatmentofactivepediatricCrohn'sdisease:arandomizedcontrolledopen-labeltrial.ClinGastroenterolHepatol2006;4(6):744e53.克罗恩活动指数不良反应白蛋白C反应蛋白血沉30黏膜愈合EN诱导缓解作用2006年发表在《临床胃肠与肝脏》杂EN诱导缓解作用2010年《欧洲胃肠病学和肝病学杂志》的一篇系统评价结果：

TakayukiYamamoto,MakiNakahigashi,SatoruUmegaeandKoichiMatsumoto.EnteralnutritionforthemaintenanceofremissioninCrohn’sdisease:asystematicreviewEuropeanJournalofGastroenterology&Hepatology2010,22:1–8EN有更好的缓解率31EN诱导缓解作用2010年《欧洲胃肠病学和肝病IBD肠内营养的指征CD1.成人急性期不能使用激素治疗

2.营养不良及炎症狭窄

3.儿童青少年CD的一线治疗

4.成人持续激素依赖性的患者

5.手术前体重减轻或低蛋白血症UC1.急性加重期，EN是安全的

2.术前营养不良或摄入不足。

3.肠内营养不推荐作为治疗

活动性UC。ESPENGuidelinesonEnteralNutrition:Gastroenterology2006EuropeanSocietyforClinicalNutritionandMetabolism32IBD肠内营养的指征CD1.成人急性期不能使用激素治疗

2.IBD肠内营养的途径ONS＞600Kcal/d即考虑EN预计喂养时间＜4周预计喂养时间＞4周

或鼻胃管不耐受胃排空障碍

或幽门狭窄有误吸风险的高位CD

（十二指肠或高位空肠）持续泵注的方式33IBD肠内营养的途径ONS＞600Kcal/d即考虑EN预IBD肠内营养配方标准配方适合于大部分活动性IBD现有的研究不支持特殊的配方比标准配方在治疗上更有优势，比如（添加谷氨酰胺，n-3脂肪酸，以及氨基酸型，短肽型制剂）。有一些IBD研究中心发现，低脂型的肠内制剂，对活动期CD比标准配方略显优势，还需要进一步研究脂肪的比例及构成34IBD肠内营养配方标准配方适合于大部分活动性IBDIBD肠外营养肠外营养适应征：肠内营养不能满足目标需要量时，补充性的PN。存在肠梗阻并且在远端无法安置喂养管或者安置失败时使用PN。短肠患者存在严重的营养素吸收障碍和/或水和电解质丢失时需要使用PN。手术患者出现上述症状时也需要使用PN。患者出现EN不耐受或者EN途径不能够维持营养状况时需要PN补充。35IBD肠外营养肠外营养适应征：肠内营养不能满足目标需要量时，CD肠瘘时的营养支持监测位置和流量近端（十二指肠空肠）远端（低位回结肠）量大＞500ml/d出现轻中度脱水

或中毒症状TENHomeArtificialNutrition&ChronicIntestinalFailure,AcuteIntestinalFailureSpecialInterestGroupsofESPEN.ESPENendorsedrecommendations.Definitionandclassificationofintestinalfailureinadults.ClinNutr2015;34:171e80.BakerML,WilliamsRN,NightingaleJM.Causesandmanagementofahighoutputstoma.ColorectalDis2011Feb;13:191e7TPN/PPN量少＜200ml/d基于肠瘘输出量的营养素需要CheaitoA*,TillouA,LewisCandCryerHAssistantProfessorofSurgery,UniversityofCalifornia,DavidGeffenSchoolofMedicine,LosAngeles,USA.EnterocutaneousFistula:GuidelinesforanEvolvingProblemAnnSurgPerioperCare-Volume1Issue2-201636CD肠瘘时的营养支持监近端（十二指肠空肠）远端（低位回结肠）IBD严重腹泻时的营养支持监测尿钠水平腹泻程度出现轻中度脱水

或中毒症状减少低渗液体并

增加盐溶液低严重PNENHomeArtificialNutrition&ChronicIntestinalFailure,AcuteIntestinalFailureSpecialInterestGroupsofESPEN.ESPENendorsedrecommendations.Definitionandclassificationofintestinalfailureinadults.ClinNutr2015;34:171e80.BakerML,WilliamsRN,NightingaleJM.Causesandmanagementofahighoutputstoma.ColorectalDis2011Feb;13:191e7对所有IBD患者，应尽力避免脱水，防止血栓风险。37IBD严重腹泻时的营养支持尿钠水平腹泻程度出现轻中度脱水

CD患者出现肠腔狭窄或梗阻时肠道机械障碍狭窄梗阻炎症性瘢痕性EN少渣泥状软食高位梗阻低位梗阻如可能,越过梗阻部位造口行EN如造口不成,PNPN38CD患者出现肠腔狭窄或梗阻时肠道机械障碍狭窄梗阻炎症性瘢痕性CD患者出现肠腔狭窄或梗阻时结论:59例CD患者接受12周的EEN，可以有效缓解炎症性狭窄，81.4%的患者症状缓解，53.8%的患者获得影像学缓解，64.6%的患者获得临床缓解HuD,RenJ,WangG,LiG,LiuS,YanD,etal.ExclusiveenteralnutritionaltherapycanrelieveinflammatorybowelstrictureinCrohn'sdisease.JClinGastroenterol2014Oct;48:790e5.任建安等2014年发表在《临床胃肠病》杂志的一篇前瞻性观察研究39CD患者出现肠腔狭窄或梗阻时结论:HuD,RenJ,活动期IBD使用益生菌治疗2016ESPEN

炎症性肠病营养指南指出:益生菌治疗活动期UC活动期CD尼氏大肠杆菌1917益生菌混合物对中重度UC缓解有效由8种450亿单位:短双歧杆菌，长双歧杆菌，婴儿双歧杆菌，嗜酸乳杆菌，干酪乳杆菌，德氏乳杆菌，植物乳杆菌和唾液链球菌不推荐使用对活动期CD缓解无效40活动期IBD使用益生菌治疗2016ESPEN炎症性肠病营养活动期IBD使用益生菌治疗

针对儿童UC患者的临床实验表明，直肠灌肠剂中含有罗伊氏乳杆菌对症状较轻的远端结肠炎有一定疗效OlivaS,DiNardoG,FerrariF,MallardoS,RossiP,PatriziG,etal.Randomisedclinicaltrial:theeffectivenessofLactobacillusreuteriATCC55730rectalenemainchildrenwithactivedistalulcerativecolitis.AlimentPharmacolTher2012;35:327e34罗伊氏乳杆菌与安慰剂对照大肠粘膜细胞因子水平变化促炎因子降低抑炎因子升高BousvarosA,GuandaliniS,BaldassanoRN,BotelhoC,EvansJ,FerryGD,etal.Arandomized,double-blindtrialofLactobacillusGGversusplaceboinadditiontostandardmaintenancetherapyforchildrenwithCrohn'sdisease.InflammBowelDis2005;11:833e9.2005发表的一篇乳菌杆菌与安慰剂治疗CD的随机双盲对照研究显示：两者效果无差异对CD无效41活动期IBD使用益生菌治疗针对儿童UC患者的临CD存在再喂养综合征风险的营养识别高危人群：长期摄入不足，严重营养不良经验性预防能量逐步增加补充维生素B110→15→20Kcal/kg/d100→200mg/d血磷＜0.3mmol/L静脉补磷0.25-0.5mg/kg

2—6h内滴完常规监测电解质42CD存在再喂养综合征风险的营养识别高危人群：长期摄入不足，严IBD围手术期营养管理43IBD围手术期营养管理43IBD围手术期营养管理术前营养支持该如何实施？对于大多数择期手术患者，不必术前禁食，而是采取快速康复程序（ERAS）。对于急诊手术患者，如果患者手术时已存在营养不良或者术后7天内不能经口

饮食，应立刻启动人工营养（EN、PN）。当患者经口饮食摄入不能达到推荐摄入量的60%~75%超过10天也有营养支持指征。(EN)44IBD围手术期营养管理术前营养支持该如何实施？对于大多数择期IBD围手术期营养管理围手术期营养支持策略是什么？患者不能从正常食物中获取足够的能量和/或蛋白质满足机体需求时，鼓励患者口服营养补充（ONS）通过ONS和正常饮食仍不能摄取充足的能量和/或蛋白质时推荐使用EN已被确诊为营养不良，IBD手术尽可能推迟7-14天，予以营养支持。45IBD围手术期营养管理围手术期营养支持策略是什么？患者不能从肠内营养禁忌证:①肠梗阻②严重休克③肠道缺血④高流量瘘⑤肠道严重出血。IBD围手术期营养管理围手术期什么情况下需要使用PN？EN进行营养支持不能满足其能量需求的60%时，PN作为补充推荐使用EN+PNEN不能实施的情况下（严重的呕吐或腹泻）或者存在禁忌证时使用PN46肠内营养禁忌证:IBD围手术期营养管理围手术期什么情况下需要IBD围手术期营养管理CD患者围手术期的营养支持CD手术患者应尽早(24小时内)进行肠内营养支持，以减少术后并发症。(EN/+PN)CD患者存在持续的胃肠道功能衰竭（例如小肠切除导致短肠）应当使用TPNLewisSJ,AndersenHK,ThomasS.Earlyenteralnutritionwithin24hofintestinalsurgeryversuslatercommencementoffeeding:asystematicreviewandmeta-analysis.JGastrointestSurg2009;13:569e75.时机

和方式47IBD围手术期营养管理CD患者围手术期的营养支持CD手术患者IBD围手术期营养管理术后如何营养支持？大多数IBD患者术后早期就可以开始常规饮食或EN。直肠切除术或结肠切除术，术后早期需给予水和电解质(PN)以确保血流动力学稳定。OslandE,YunusRM,KhanS,MemonMA.Earlyversustraditionalpostoperativefeedinginpatientsundergoingresectionalgastrointestinalsurgery:ameta-analysis.JParenterEnterNutr2011;35:473e87.48IBD围手术期营养管理术后如何营养支持？大多数IBD患者术后IBD缓解期营养管理49IBD缓解期营养管理49营养师应当成为IBD多学科协作诊疗（MDT）中的成员。建议缓解期IBD患者常规进行营养咨询帮助病人制定个性化的排除饮食（食物不耐受）

如对乳糖、乳制品、香料、香草、油炸食物、产气食物。

CD近端病变患者获得性乳糖酶缺乏症，需采取限制乳糖的饮食。IBD缓解期营养管理营养师的作用50营养师应当成为IBD多学科协作诊疗（MDT）中的成员。IBD正常均衡饮食+排除性饮食表

有研究显示，EEN对缓解儿童及成人CD都有效，但对UC效果并不肯定。IBD缓解期营养管理IBD病人对乳糖、乳制品、香料、香草、油炸食物、产气食物和纤维丰富的食物常耐受性差，容易诱发症状。EEN是一种极端的排除性饮食，提倡在EEN的基础上逐步引入普通食物，制定个性化的饮食耐受表。饮食耐受记录表食物名称不良反应程度无轻中重牛奶√鸡蛋√大米√猪瘦肉√五花肉√51正常均衡饮食+排除性饮食表有研究显示，EEN对缓解儿童及IBD缓解期的营养管理含n-3脂肪酸的鱼油能够维持IBD缓解吗？鱼油缓解期UC缓解期CD现有研究结果对UC和CD作用都不一致。

不推荐IBD患者补充n-3脂肪酸来维持缓解。52IBD缓解期的营养管理含n-3脂肪酸的鱼油能够维持IBD缓解IBD缓解期的营养管理特殊膳食纤维-益生元可以预防IBD复发吗？益生元