多模式镇痛新理念课件

多模式镇痛新理念－NSAIDs与区域性镇痛技术之重要

多模式镇痛新理念今日主题多模式镇痛新理念多模式镇痛更有效安全多模式镇痛中之NSAIDs

NSAIDs是多模式镇痛中的重要药物多模式镇痛中之区域镇痛技术区域镇痛技术是多模式镇痛的基石

今日主题多模式镇痛新理念多模式镇痛新理念

多模式镇痛更有效安全多模式镇痛新理念什么是疼痛？

国际疼痛研究会（IASP）对疼痛的定义是：“疼痛是一种令人不愉快的感觉和情绪上的感受，伴随着现有的或潜在的组织损伤”。由组织损伤所致的不愉快情绪感受什么是疼痛？国际疼痛研究会（IASP）对疼痛的定义是正常疼痛感受曲线

手术创伤刺激强度异常性疼痛（allodynia）刺激导致的疼痛强度×疼痛反应的敏感性增强刺激导致的疼痛强度×正常疼痛反应×痛觉敏化0.99.21.SamadTA,etal.Nature.2001;410(6827):471-52.GottschalkAetal.RegAnesthPainMed.2006;31(1):6-131068420手术创伤引发痛觉敏化,使正常疼痛曲线左移痛觉超敏(hyperalgesthesia)疼痛强度炎性通路激活是产生痛觉超敏、异常性疼痛的基础正常疼痛感受曲线手术创伤刺激强度异常性疼痛（allody1.SamadTA,etal.Nature.2001;410(6827):471-52.GottschalkAetal.RegAnesthPainMed.2006;31(1):6-13各种镇痛措施目的是抑制痛觉超敏,提高痛阈正常疼痛感受曲线刺激强度异常性疼痛（allodynia）刺激导致的疼痛强度×疼痛反应的敏感性增强刺激导致的疼痛强度×正常疼痛反应×痛觉超敏(hyperalgesthesia)各种镇痛措施9.20.95.51086420痛觉敏化抑制痛觉超敏、异常性疼痛是围术期控制疼痛的关键疼痛强度1.SamadTA,etal.Nature.200术后镇痛的目的减轻疼痛降低死亡率尽早出院帮助快速恢复改善生活质量改善术后临床转归术后镇痛的目的减轻疼痛降低死亡率尽早出院帮助快速恢复改善生活围手术期镇痛新理念围手术期镇痛≠手术后镇痛围手术期镇痛的目的是缓解手术造成的疼痛及其带来的不良反应，实质是防止外周及中枢敏化的发生预防性镇痛（PreventiveAnalgesia）采用持续的、多模式的、阻止痛敏感状态形成的预防性镇痛，以求取得完全的、长时间的、覆盖整个围手术期的有效镇痛手段多模式镇痛（MultimodalAnalgesia）能减弱中枢神经系统疼痛信号的阿片类药和区域阻滞主要作用于外周以抑制疼痛信号的触发为目的非甾体类抗炎药(NSAIDs)，同时可以有效抑制外周和中枢的痛觉敏化…联合使用不同作用机制的镇痛药物，或不同的镇痛措施，通过多种机制产生镇痛作用，以获得更好的镇痛效果，而使药物副作用减少到最低围手术期镇痛新理念围手术期镇痛≠手术后镇痛现在更提倡多模式镇痛目的减少阿片类药物的用量，减少其副作用提出1990年Dahl等医生在结直肠手术中硬膜外（Loc+Opioid）

+IVNSAIDs镇痛效果改善，病人康复加速此后，多模式镇痛得到发展DahlJB,etal.BrJAnaesth.1990,64(4):518-520.KehletH,DahlJB.AnesthAnalg.1993,77(5):1048-1056.现在更提倡多模式镇痛目的DahlJB,etal.B现代多模式镇痛的基石是“区域性镇痛技术”PCEA,CPNB术中采用局部浸润（使用Loc.）术后伤口使用局部麻醉药持续输注静脉小剂量利多卡因持续输注结合多种药物NSAIDs，COX-2inhibitors其它药物对乙酰氨基酚，氯胺酮，右美沙芬，地塞米松，可乐定，右美托咪啶，腺苷，镁离子，Gabapentin,Pregabalin,Beta-blockers现在更提倡多模式镇痛现代多模式镇痛的基石是“区域性镇痛技术”现在更提倡多模式镇痛术前采取镇痛措施有效缓解术后疼痛CurrentOpinioninAnaesthesiology2006,19:551–55术前术中术后

围手术期为防止痛觉过敏的发生，应尽早进行术后镇痛，在术前采取镇痛措施以减缓术后痛的发生，即“超前镇痛”。Anesthesiology2003;98:151–5术前采取镇痛措施有效缓解术后疼痛CurrentOpinio围手术期镇痛切实可行术前

术中术后围手术期有必要对术前、术中、术后均采取镇痛措施，抑制疼痛敏化的发生，即针对于整个围手术期的全程疼痛管理中华实用外科杂志，2005；25（1）；11-3围手术期镇痛切实可行术前术中

外周神经元背角脊根神经节疼痛NSAIDs抑制COX过量表达降低中枢敏化传入调制外周伤害感受器损伤阿片类药物与阿片受体结合产生镇痛作用NSAIDs抑制COX过量表达降低外周敏化多模式镇痛的理论基础硬膜外阻滞或其它局部麻醉技术外周神经元背角脊根神经节疼痛NSAIDs抑制COX过量药物联合镇痛的理论基础阿片类药物仅阻断中枢痛觉传导，不能抑制外周炎症反应；NASIDs可抑制外周致痛的炎症因子，同时减少中枢COX-2表达上调以抑制中枢痛觉超敏NSAIDsCNSDrug,2007;21(3),185-211药物联合镇痛的理论基础阿片类药物仅阻断中枢痛觉传导，不能抑制多种药物联合镇痛AnesthAnalg.1993;77:1048-56.Digestion.1991;49:198-203.镇痛机制互补，具协同作用，增强镇痛效果；减少每种镇痛剂的剂量；可能减轻药物的不良反应；阿片类药物NSAIDs

对乙酰氨基酚神经阻滞剂协同作用多种药物联合镇痛AnesthAnalg.1993;77:ConcernsOpioid社会潜在成瘾性的担忧临床医师恶心、呕吐呼吸抑制病人不良反应阿片类药物副作用日益引发关注

Anesthesiology2004;101:212–27ConcernsOpioid社会临床医师病人阿片类药物副ClinTechEquinePract,2007,6:126-134

多种镇痛方式联合镇痛ClinTechEquinePract,2007,6专家共识对多模式镇痛的推荐轻度疼痛中度疼痛重度疼痛如:腹股沟疝修补术静脉曲张腹腔镜检查(1)对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润(2)NSAIDs(排除禁忌证)(3)区域阻滞加弱阿片类药物或曲马多或必要时使用小剂量强阿片类药物静脉注射如:髋关节置换术子宫切除术颌面外科(1)对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润(2)NSAIDs(排除禁忌证)(3)外周神经阻滞(单次或持续注射)或曲马多或阿片类药物注射(PCIA)如:开胸术上腹部手术大血管(主动脉)手术全膝、髋关节置换术(1)对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润(2)NSAIDs(排除禁忌证)

(3)硬膜外局麻药复合阿片类或外周神经阻滞或神经丛阻滞或曲马多或阿片类药物注射(PCIA)专家共识对多模式镇痛的推荐轻度疼痛中度疼痛重度疼痛如:如:阿片类药物是围手术期镇痛基础用药阿片类药物是围手术期镇痛基础用药多模式镇痛效果更优AnesthAnalg2003;96:469–7114例胃肠手术病人随机分为3组：局部浸润+术后镇痛泵组（多模式镇痛组）、硬膜外镇痛组、静脉镇痛组。结果显示多模式镇痛组VAS评分更优，且各组严重不良反应发生率无显著差异。多模式联合镇痛组硬膜外镇痛组静脉镇痛组多模式镇痛效果更优AnesthAnalg2003;96:Anesthesiology2005;103:1296–1304围手药物联合镇痛临床获益差别显著4893名术后接受PCA镇痛患者（荟萃52个RCT研究）分4组：对照组、安慰剂+吗啡组、扑热息痛+吗啡组、NSAIDs+吗啡组、选择性COX-2抑制剂+吗啡组。比较各组吗啡用量以及不良反应（恶心呕吐、嗜睡、出血、肾衰）的发生率。Fig.3.Visualanalogscale(VAS)scoreforpainintensityatrestat24h(0–10cm)Anesthesiology2005;103:1296–急性疼痛管理组织(APS)的新概念镇痛策略的制订麻醉科医师术毕前通知APS，选择镇痛方法，开出相应医嘱镇痛措施的执行PACU护士准备药物、设备，登记和标准化镇痛技术。镇痛措施的执行病人主管医师和护士接收病人，监测和评估镇痛，与APS联系。

APS组成人员麻醉科医师，PACU和病房护理人员，也可吸收外科专业医师。APS的任务定期巡视镇痛病人，检查镇痛装置的运行或医嘱执行情况，评估治疗效果及副作用，处理相关问题。急性疼痛管理组织(APS)的新概念镇痛策略的制订电子泵运行参数VAS、运动评分、生命体征病人主管感觉术前病人情况镇痛方法药物手术类型伤口镇痛泵运行参数镇痛期间生命指证术后镇痛运动评分不良反应及处理病人的反馈意见远期痛的发生疼痛管理中心生成系列电子病历电子化术后镇痛管理新理念无线传送电子泵运行参数VAS、运动评分、生命体征病人主管感觉术前病人多模式镇痛中之NSAIDs

NSAIDs是多模式镇痛中的重要药物多模式镇痛中之NSAIDs

非甾体抗炎药(NSAIDs)

(Non-SteroidAnti-Inflammatory

Drugs)

人类使用非甾体抗炎药（nonsteroidalanti-inflammatorydrugs,NSAIDs）已有100多年的历史；全球每天约有3千万人使用NSAIDs，仅美国每年就有7～10亿张NSAIDs处方。在国内，NSAIDs销量仅次于抗感染药，位居第二；NSAIDs致不良反应的发生率之高，同样不容忽视。在所有有关药物不良反应的报道中，NSAIDs占25％。非甾体抗炎药(NSAIDs)

(Non-S作用机制:现在使用的NSAIDs花生四烯酸环氧化酶COXPGG2支气管收缩血管扩张抗血小板聚集诱发炎症发热致痛收缩子宫膜磷脂PLA2甾体抗炎药非甾体抗炎药XXPGH2PGI2PGE2PGF2TXA2血小板聚集收缩血管TXA2合成酶PGI2合成酶血管内皮血小板脂氧酶5-HPETELTS过敏、炎症支气管收缩作用机制:现在使用的NSAIDs花生四烯酸环氧化酶COXP有关COX同功酶的传统认识血栓素A2

前列环素 前列腺素E2(血小板) (胃肠粘膜)(肾)花生四烯酸

炎性前列腺素促发炎症传统NSAIDs副作用抗炎镇痛作用生理保护功能内毒素,细胞因子,有丝分裂原抑制抑制激活COX-1要素酶COX-2诱导酶昔布高效抗炎镇痛避免胃肠道不良反应有关COX同功酶的传统认识血栓素A2 前列环素更新的COX同功酶理论PainInflamation

COX-1不仅参与生理过程，还参与病理过程（炎症、痛觉维持等）COX-2不仅参与病理过程，还参与体内多个器官（脑、肾脏、心脏等）的生理过程更新的COX同功酶理论PainCOX-1不仅参与生理过程，还

COX-1参与关节炎疼痛过程Physiol.Res.2009,58:419-25模型大鼠疼痛在第5天达到峰值，以后保持稳定状态；COX-2在第5天时mRNA和蛋白表达最高；COX-1mRNA和蛋白表达一直在增加，在31天达到峰值；提示COX-1和痛觉维持密切相关。鞘内注射SC-560（SCOX-1I）与NS-398（SCOX-2I）。

COX-1与实验性关节疼痛痛觉维持密切相关蛋白相对含量

mRNA相对含量

COX-1参与关节炎疼痛过程Physio关于COX-2的新认知生理情况下：COX-2在大脑、肾脏、心脏、输精管表达较多COX-2具有促进胃肠道组织修复作用基础实验及临床实践均证实：COX-2在这些器官的正常生理功能的维持必不可少！

COX-2具备生理功能关于COX-2的新认知生理情况下：COX-2在大脑、肾脏、AdaptedfromKurumbailetal,1996COX-1COX-2亲水的“侧袋”N-端N-端疏水“通道”523位有结构较大的异亮氨酸(isoleucine)将亲水的“侧袋”“封闭”523位有结构较小的缬氨酸(valine)让亲水的“侧袋”可以形成在120位置的精氨酸(Arginine)C-端活性片断在120位置的精氨酸(Arginine)疏水“通道”C-端活性片断COX-1和COX-2的结构AdaptedfromKurumbailetal,COX-1N-端NSAID的羧基端与120位精氨酸以盐键结合C-端活性片断NSAID氟比洛芬(flurbiprofen)的苯基与疏水“通道”结合COX-2N-端NSAID的羧基端与120位精氨酸以盐键结合C-端活性片断NSAID氟比洛芬(flurbiprofen)的苯基与疏水“通道”结合传统NSAID的羧基端与COX-1和COX-2在120位的精氨酸结合AdaptedfromKurumbailetal,1996花生四烯酸传统NSAID:

花生四烯酸COX-1N-端NSAIDC-端NSAIDCOX-2N-端COX-2亲水的“侧袋”N-端C-端活性片断

CSI亲水的磺胺基与“侧袋”内的513位精氨酸、90位组氨酸形成氢键CSI结构中的苯基与疏水的“通道”结合花生四烯酸在120位置的精氨酸(Arginine)磺胺端侧链与亲水“侧袋”紧密结合

AdaptedfromKurumbailetal,1996特异性COX-2抑制剂COX-2亲水的N-端C-端CSI亲水的磺胺基与“联合NSAIDs术后镇痛获益更明确

NSAIDs与阿片类药物联合镇痛阿片节俭效应阿片类药物不良反应显著减少加强镇痛效果联合NSAIDs术后镇痛获益更明确NSAI术前使用NSAIDs围手术期获益明确选择术前采取镇痛措施以进行术后预防镇痛患者3261名，随机分为5组：术前实施硬膜外麻醉组、局麻组、NMDA组、NSAID组和阿片组，评价指标包括术后最初24-48h患者的疼痛强度、镇痛药物总需求量以及给予首次补救镇痛药物的时间。结果显示：术前给予NSAIDs能减少镇痛药物使用量以及延迟麻醉性镇痛药物给予时间。AnesthAnalg2005;100:757–73术前使用NSAIDs围手术期获益明确选择术前采取镇痛措施以进联合NSAIDs镇痛增强镇痛效果Anesthesiology2005;103:1296–1304荟萃52个RCT研究（纳入4893名术后接受PCA镇痛患者），以安慰剂+阿片为对照组；对乙酰基酚或传统NSAIDs与阿片联用为治疗组。观察各组VAS评分。联合NSAIDs镇痛增强镇痛效果Anesthesiolo联合NSAIDs镇痛减少阿片类不良反应Anesthesiology2005;102:1249-60荟萃22个RCT研究（2307名术后接受PCA镇痛患者，均应用吗啡镇痛）分为NSAIDs组（黑色框）和安慰剂组（空心框）。评估各组术后恶心呕吐等不良反应发生率及阿片用量。黑色框较空心框位置偏低，说明同等剂量吗啡下，NSAIDs组较对照组不良反应发生率更低。联合NSAIDs镇痛减少阿片类不良反应AnesthesiolAnesthesiology2005;102:1249-60PCA使用NSAIDs联合镇痛降低恶心发生入选人群：接受术后PCA镇痛患者（22个随机研究，2307名年龄>12岁患者）试验设计：试验组：NSAIDs+阿片类；对照组：安慰剂+阿片类；评估各组不良反应（恶心）发生率。Anesthesiology2005;102:1249-6PCA使用NSAIDs联合镇痛降低呕吐发生Anesthesiology2005;102:1249-60入选人群：接受术后PCA镇痛患者（22个随机研究，2307名年龄>12岁患者）试验设计：试验组：NSAIDs+阿片类；对照组：安慰剂+阿片类；评估各组不良反应呕吐发生率。PCA使用NSAIDs联合镇痛降低呕吐发生AnesthesiAnesthesiology2005;102:1249-60PCA使用NSAIDs联合镇痛降低嗜睡的发生入选人群：接受术后PCA镇痛患者（22个随机研究，2307名年龄>12岁患者）试验设计：试验组：NSAIDs+阿片类；对照组：安慰剂+阿片类；评估各组不良反应（嗜睡）发生率。Anesthesiology2005;102:1249-6凯纷静脉注射药物靶向浓集于手术切口及炎症部位前体药物从脂微球中释放氟比洛芬

发挥药理作用水解COX-1/COX-2镇痛、抗炎凯纷：以脂微球为载体的靶向制剂AdvancedDrugDeliveryReviews1996,20;203-7

中国新药杂志.2004,13（9）;846-8凯纷药物靶向浓集于前体药物从脂微球中释放氟比洛芬发挥药理

氟比洛芬新剂型脂质体亲水凝胶骨架片微球透皮给药制剂

固体分散体环糊精包合物氟比洛芬注射剂靶向制剂医学综述.2009;15(17);2676-8中国药剂学杂志.2009,7(3);198-204药学实践杂志1999,17(2);97-101氟比洛芬新剂型脂质体亲水凝胶骨架片微球透皮给药制剂固体分PCIA使用氟比洛芬酯获益

PCIA加入氟比洛芬酯

100-200mg术前、术中使用氟比洛芬酯50-100mg麻醉性镇痛药物用量减少30-50%SFDA唯一批准PCIA使用的NSAIDsPCIA使用氟比洛芬酯获益氟比洛芬酯持续静脉给药氟比洛芬酯持续静注给药术后镇痛疗效观察及所对应的血药浓度变化（Mean±SD，n=10）

2016121824

01345678910VAS

疼痛评分变化（Mean±SD，n=10）1612012345

678910(µg/ml)18

hourJSPA.1996;9(1):19-22.手术结束前1支凯纷（50mg）+术后2支凯纷（100mg）24小时持续给药镇痛治疗窗1.56μg/ml镇痛不足24

蓝色曲线为传统剂型NSAIDs药物持续给药药物浓度绿色曲线为氟比洛芬酯（凯纷）24小时以后平均血药浓度保持1.56μg/ml氟比洛芬酯持续静脉给药氟比洛芬酯持续静注给药术后镇痛PCIA氟比洛芬酯联合芬太尼术后

术前使用凯纷、术后PCIA镇痛中凯纷+芬太尼与单纯使用芬太尼术后镇痛效果（VAS评分、PCIA按压次数）的比较Meta分析DataonFile

PCIA氟比洛芬酯联合芬太尼术后

术前使用凯纷、术后PCIAPCIA氟比洛芬酯联合芬太尼镇痛不良反应术后PCIA镇痛中氟比洛芬酯（凯纷）+芬太尼与单纯使用芬太尼不良反应（恶心、呕吐）的Meta分析DataonFile

PCIA氟比洛芬酯联合芬太尼镇痛不良反应术后PCIA镇痛中氟

PCIA氟比洛芬酯联合芬太尼镇痛不良反应术后PCIA镇痛中氟比洛芬酯（凯纷）+芬太尼与单纯使用芬太尼不良反应（皮肤瘙痒、嗜睡）Meta分析DataonFile

PCIA氟比洛芬酯联合芬太尼镇痛不良反应术后PCIA镇痛多模式镇痛中之区域镇痛技术区域镇痛技术是多模式镇痛的基石多模式镇痛中之区域镇痛技术PCA用于术后镇痛

–系统综述不良反应

I.v.PCA 对照组

呼吸迟缓(RR<10/min) 1.6 % (332) 1.1 % %(367)

低氧血症(SaO2<90%) 15.2 % (92) 18.2 %(88)

恶心 19.0% (252) 22.5%(253)

呕吐 18.1% (83)20.5%(83)

恶心和/或呕吐

30.9% (440) 31.1% (450)

镇静 25.7 %(261) 30.6%(258)

搔痒 17.9 (263) 15.1% (284)

尿潴留 17.9% (220) 19.1 % (220)Walder

BetalActaAnesthScand2001;45:795-80432项RCT静脉PCAvs阿片类药物皮下、肌注或静注22吗啡

(n=1139),5哌替啶(n=682),3氰苯双哌酰胺

(n=184),1纳布啡(n=47),1曲马多

(n=20)PCA用于术后镇痛–系统综述不良反应 I.v.PCA

141项随机临床试验,n=9559,时间到1996年总死亡率减少

1/3★(103/4871vs144/4688)

深静脉血栓减少44%,肺栓塞减少50%,肺炎减少

39%,呼吸抑制59%,输血量减少

50%

减少心梗和肾衰

死亡率不受以下因素影响:

手术过程

阻滞种类

(硬膜外，腰麻)

阻滞vs全麻＋阻滞

椎管内阻滞减少死亡率和发病率益处来自应用局部麻醉并非避免全麻的应用★30天内的随机死亡RodgersAetal.BMJ2000;32:1-12椎管内阻滞减少死亡率和发病率益处来自应用局部麻醉并非避免全麻PCEA和PCIA、肌肉镇痛比较Meta分析资料共计收集165项研究，20,000病例三种镇痛方法，即静脉、肌肉和PCEAIMPCIAPCEA中度疼痛67.235.820.9严重疼痛29.110.47.8完全无痛45471BlockBM,etal.JAMA,2003,290:2454~2463.PCEA和PCIA、肌肉镇痛比较Meta分析资料IMPCIAPCEA疼痛控制的Meta分析Meta分析资料共计收集165项临床研究，20,000病例涉及胸部外科、腹部外科和下肢手术结论术后4天之内，硬膜外镇痛效果明显优于肌肉或静脉注射阿片类药物效果最好的药物组合是局部麻醉药加阿片类药物BlockBM,etal.JAMA,2003,290:2454~2463.PCEA疼痛控制的Meta分析Meta分析资料BlockB299项RCTs复合硬膜外镇痛优于静脉PCA(除外硬膜外单用吗啡)持续输注镇痛效果优于病人间歇PCEA自控镇痛，但PONV、运动神经阻滞和搔痒较多硬膜外局麻药＋阿片优于硬膜外单用阿片

”总之,几乎无一例外的是，不论何种镇痛药物、硬膜外给药方案及疼痛评估的类型和时间，术后硬膜外镇痛都优于病人自控静脉术后镇痛”PCEA与PCIA–Meta-AnalysisCLWu,etal.Anesthesiology2005;103:1079-88299项RCTsPCEA与PCIA–Meta-Anal硬膜外镇痛的疗效-荟萃分析

硬膜外(局麻药和/或阿片类药物)vs肠外阿片类药物1404项研究，包括44项胸段硬膜外镇痛（TEA）和腰段硬膜外镇痛（LEA）术后硬膜外镇痛的效果明显优于静脉PCA，术后总体VAS和各天的VAS均值均更低VAS评分（mm）LEA或TEA中，单用阿片类药物硬膜外镇痛的效果并不优于肠外阿片类药物镇痛BlockBM,LiuSS,RowlingsonBA,etal.JAMA2003;290:2455-63

硬膜外镇痛的疗效-荟萃分析

硬膜外(局麻药BallantyneJC,etal.AnesthAnalg1998;86:598–612术后镇痛技术和肺部预后70项RCTs的荟萃分析硬膜外、肋间、

伤口浸润与全身给予阿片类药物比较FEV1,FVC,PEFR,PAO2,肺不张,肺部感染,肺部并发症结论：术后硬膜外镇痛能够明显降低肺部并发症发病率硬膜外镇痛更好BallantyneJC,etal.AnesthAMeta-analysis，n=188(1971-2006)，n=5904硬膜外镇痛与下列相关-降低肺炎的发生风险(OR0.54)-1971-2006年间，使用硬膜外镇痛，肺炎的发病率未改变(保持在8%)。而施行全身性镇痛肺炎发病率有所降低(从34%降到12%)-改善肺功能-降低心肌梗死的发生风险(NNT48)低血压(OR2.0)、尿潴留(OR2.2)和瘙痒(OR6.5吗啡，OR3.1芬太尼，OR1.1舒芬太尼)的风险增加

“硬膜外镇痛可预防腹部或胸部手术后肺炎的发生，尽管由于基线风险的减小，这个益处在过去的35年中减弱了”PoppingDMetalArchSurg2008;143:990-999PCEA对术后肺部并发症的影响Meta-analysis，n=188(1971-2006FlisbergP,etal.Painreliefandsafetyaftermajorsurgery.Aprospectivestudyofepiduralandintravenousanalgesiain2696patients.ActaAnaesthesiolScand.2003,47(4):457-465.FlisbergP,etal.PainreliefTEA与GA对肺容量和拔管时间的影响TEA与GA对肺容量和拔管时间的影响硬膜外局麻药和全身阿片比较术后麻痹性肠梗阻的发生硬膜外单纯吗啡和局麻药比较硬膜外局麻药和全身阿片比较术后麻痹性肠梗阻的发生硬膜外单纯吗16RCT硬膜外镇痛组n=406，胃肠外组(对照)n=400硬膜外镇痛与下列相关:-降低疼痛评分(第一天WMD15mm，第二天18mm)-缩短肠梗阻持续时间(WMD1.6天)-瘙痒发生率增加(OR

4.8)-尿潴留发生率增加(OR4.3)-低血压增加(OR

13.5)-对住院时间无影响“硬膜外镇痛可以使镇痛改善、肠梗阻减少，同时也有一些不良反应，不缩短结直肠手术后的住院时间”MarretEetalBrJofSurgery2008;95:1331-1338结肠手术镇痛的－Meta-analysis16RCT硬膜外镇痛组n=406，胃肠外组(对照)n=4•11-RCTs,n=1173,MEDLINE1966-1998,硬膜外镇痛

>24h•

硬膜外镇痛组

-术后心肌梗死（PMI）更少

-胸部硬膜外镇痛相比腰部硬膜外镇痛的PMI更少• PMI总体发生率

=6.3%,总体死亡率

3.3%,

组间死亡率无差异高危心脏病患者应当给予硬膜外镇痛，并且应当更广泛的使用”BeattieWSetalAnesthAnalg2001;93:853-8硬膜外镇痛减少术后心肌梗死

一项高危手术荟萃分析:硬膜外镇痛

vs术后全身镇痛BeattieWSetalAnesthAnalg274RCT胸段硬膜外镇痛、椎旁、鞘内、肋间和胸膜间神经阻滞的相互比较以及和全身性阿片类药物应用的比较椎旁阻滞-与胸段硬膜外镇痛效果近似但较少发生低血压-相比全身性镇痛，可减少肺部并发症(胸段硬膜外镇痛没有)胸段硬膜外镇痛优于鞘内和肋间神经阻滞(而鞘内和肋间神经阻滞优于全身性镇痛）胸膜间阻滞镇痛不充分

“建议使用胸部硬膜外镇痛加阿片类药物或LA持续椎旁阻滞”。如果没有可能或有禁忌症，建议鞘内使用阿片类药物或肋间神经阻滞，尽管其镇痛时间欠充分”

AnesthAnalg2008;107:1026-40开胸术后区域镇痛–SystematicReview一项开胸术的系统综述74RCT胸段硬膜外镇痛、椎旁、鞘内、肋间和胸膜间神经阻滞的手术后的慢性疼痛

–综述手术 疼痛综合征

发生率

截肢

幻肢痛 30-81%

开胸**

开胸后疼痛(PTPS) >50%

乳腺手术**

乳腺切除后疼痛(PMPS) 瘢痕11-57%

幻痛13-24%

臂,肩12-51%

胆囊手术

胆囊切除后疼痛(PCS) 3-56%

腹股沟疝**

腹股沟痛 11.5%

(0-37%)*<50例的研究被剔除

**重度术后疼痛是重要的预警因素PerkinFMandKehletH

Anesthesiology2004;1123-1133手术后的慢性疼痛–综述手术 疼痛综合征 发生率*<

开胸术后长期疼痛综合征的发生率

=50-75%随机，前瞻性,n=69,非盲性

术前-TEA组

术前和术中布比卡因+吗啡,术后硬膜外PCA

术后-TEA组

仅采用同上的术后镇痛方案

i.v.-PCA组

仅采用静脉PCA

(2mg吗啡注射,锁定时间15min)随访6个月*:静脉PCA组的疼痛发生率（及强度）最高

(78%)vs术前-TEA(45%).术后-TEA=63%疼痛强度通常为轻度，不影响日常生活能力AnesthAnalg2002;94:11-5三种不同的镇痛技术用于开胸术后长期疼痛综合征疼痛强度通常为轻度，不影响日常生活能力AnesthAnal19RCT’sCPNB与静脉吗啡比24,48和72h持续周围神经阻滞镇痛效果优于静脉阿片镇痛阿片用量明显减少

CPNB与静脉吗啡比PONV(21%vs.49%),镇静(27%vs.52%),搔痒

(10vs.27%)CPNB病人满意度更高(4RCT’sonly)

”CPNB只要导管位置适当，可有更好的镇痛效果更少的与吗啡相关的副作用AnesthAnalg2006;102:248-57CPNB与静脉吗啡比-Meta-Analysis19RCT’sCPNB与静脉吗啡比AnesthAnalDaviesR.G.BJA2006;96:418-26

Meta-analysis10RCT(非双盲)，n=520

在4-8、24或48小时的疼痛评分无差异

椎旁阻滞与下列相关：-常见肺部并发症较少(OR0.36)-尿潴留较少(OR0.23)-恶心、呕吐较少(OR0.47)-低血压较少(OR0.23)

-阻滞失败较少(OR0.28)

“椎旁阻滞和硬膜外镇痛对于胸部手术后疼痛的缓解是近似的，但椎旁阻滞在副作用方面较好，并与肺部并发症的减少相关。椎旁阻滞可以推荐在施行胸部大手术时使用”椎旁阻滞和PCEA于胸部术后疼痛DaviesR.G.BJA2006;96:418-26Meta-analysis8RCT91%TKR（全膝关节置换术），n=510.麻醉:全麻(6项研究)，腰麻研究1项，EDA/PNB研究1项PNB（周围神经阻滞）：股神经置管研究4项，坐骨神经阻滞研究3项(仅1例置管)，持续腰丛阻滞研究1项硬膜外镇痛和PNB之间0-12小时或12-24小时的疼痛评分无差异，且24-48小时无临床上的显著性差异吗啡用量无差异EDA常见低血压，并增加尿潴留的风险PNB的患者满意度较好(2/3的研究对此进行了评价)“我们相信，目前有充分的证据表明，腰部的硬膜外镇痛不一定常规使用，周围神经阻滞适合用于常规膝部大手术后的多模式镇痛护理”

EDA与PNB于