外科手术与心脏(-34)课件

外科手术与心脏潍坊市人民医院心内科张爱元外科手术与心脏潍坊市人民医院心内科1外科手术对循环系统的影响1、焦虑与紧张：产生交感神经兴奋的症状，引起心率加快，血压升高。2、手术麻醉产生的血压、心率、呼吸变化。3、血容量的变化引起血压、电解质的异常4、原发心脏病的病情变化5、术后的体温变化引起心率的加快。6、术后的疼痛、疲劳、情绪变化。7、术后肺栓塞。外科手术对循环系统的影响1、焦虑与紧张：产生交感神经兴奋的症2术前的评价及准备下列因子与增加心脏的发病率、死亡率有关：1、第三心音或颈静脉怒张2、6月内患心肌梗塞3、术前心电图有心律失常4、年龄超过70岁5、主动脉瓣狭窄6、急症手术7、一般状况欠佳。术前的评价及准备下列因子与增加心脏的发病率、死亡率有关：32002年ACC/AHA非心脏手术围手术期心血管评估指南预测因子主要预测因子1、急性冠脉综合征①小于7天或者小于30天的心肌梗塞，并有重要缺血证据②不稳定心绞痛或严重心绞痛③失代偿心力衰竭2、严重的心律失常：高度房室传导阻滞、有器质性心脏病的症状性心律失常、心室率未控制的室上性心律失常。3、严重的瓣膜病2002年ACC/AHA非心脏手术围手术期心血管评估指南预测42002年ACC/AHA非心脏手术围手术期心血管评估指南中等预测因素1、轻度心绞痛2、陈旧性心肌梗塞3、代偿性或既往有心衰4、糖尿病5、肾功能不全2002年ACC/AHA非心脏手术围手术期心血管评估指南中等52002年ACC/AHA非心脏手术围手术期心血管评估指南次要预测因子1、高龄2、心电图异常（左室肥厚、左束支传导阻滞、ST-T异常3、非窦性心律（房颤）4、运动耐力降低5、脑卒中病史6、未控制的高血压。2002年ACC/AHA非心脏手术围手术期心血管评估指南次要6术前的评价及准备非心脏病人的准备。1、术前详细询问病史非常必要。2、应常规检查心电图、胸片、电解质。3、与病人及家属沟通，消除紧张情绪。4、年龄超过70岁，一般状况欠佳，急症手术危险性大。术前的评价及准备非心脏病人的准备。7术前的评价及准备冠心病病人的术前准备1、症状不明显的冠心病一般可以耐受大的手术。2、对近期患心肌梗塞的病人最好在6月后进行手术。近期不再以此为禁忌。3、术前有心绞痛发作最好在控制症状或行冠脉造影评价后进行。4、对术前用β-受体阻制剂的病人切勿突然停药。5、术前常规进行心脏超声，必要时HOLTER或运动试验6、运动试验ST段下移>2mm是手术禁忌。术前的评价及准备冠心病病人的术前准备8术前的评价及准备高血压病人1、血压最好控制在140/90mmHg以下。2、用β-受体阻制剂的病人切勿突然停药。3、对老年人血压可以适当放宽标准术前的评价及准备高血压病人9术前的评价及准备心衰病人最好将心功能纠正到I-II级。I级：非心脏手术死亡率4%II级：非心脏手术死亡率11%III级：非心脏手术死亡率25%IV级：非心脏手术死亡率67%术前注意低血容量和电解质紊乱、常规进行心脏超声，EF<30%绝对禁忌。术前的评价及准备心衰病人10术前的评价及准备瓣膜心脏病潜在危险性：心衰、感染、心动过速、栓塞轻度的二尖瓣狭窄或主动脉瓣狭窄可以耐受手术严重二尖瓣狭窄必须经过手术治疗后方可进行外科非心脏手术手术有症状的主动脉瓣狭窄手术危险性增加，须先行心脏手术。术前常规检查心脏超声。术前的评价及准备瓣膜心脏病11心律失常1、早搏：对频发早搏最好先控制后再手术。2、对I度或II度-I型房室传导阻滞可以手术，II度II型或III度AVB必须安装临时起搏器。心律失常1、早搏：对频发早搏最好先控制后再手术。12房颤病人术前准备

控制心室率在80次/分左右。术前应用华法令的病人，术前5天停用，换用肝素，应用至术前12小时，术后12-24小时再用肝素，3-5天后加用华法令，重叠应用2-3天停用肝素，然后单独应用华法令。术前常规检查心脏超声。房颤病人术前准备

控制心室率在80次/分左右。132002年ACC/AHA非心脏手术围手术期心血管评估指南根据非心脏手术性质、大小、紧急程度等因素对非心脏手术进行乐危险分层高危：心脏危险性>5%急诊大手术，特别高龄患者。主动脉大血管手术外周血管手术预期手术时间长、失血、失液多的手术2002年ACC/AHA非心脏手术围手术期心血管评估指南根据14中危：心脏危险性<5%颈动脉内膜剥脱术胸腹腔手术外科矫形手术耳鼻喉手术前列腺手术中危：心脏危险性<5%15低危：心脏危险性<1%内镜操作乳腺白内障浅表低危：心脏危险性<1%16常见情况处理常见情况处理17心律失常的处理1、窦性心动过速：口服β-受体阻制剂，如倍他乐克（或者阿替洛尔）25-50mg，必要时静脉应用艾斯洛尔稀释后静推30-50mg，必要时重复（1mg/kg30秒内静注,继续予0.15mg/kg/min静点，最大维持量为0.3mg/kg/min。）

2、室性早搏:频发的室性早搏可以静脉推注利多卡因50-100mg，必要时以每分钟1-4mg的滴速静脉维持。对于有心功能不全的病人，应选用氨碘酮，剂量：NS10ml稀释氨碘酮150mg静推，必要时维持，剂量同利多卡因。3、房性早搏：一般不用特殊处理。心律失常的处理1、窦性心动过速：口服β-受体阻制剂，如倍他乐18外科手术与心脏(-34)课件19外科手术与心脏(-34)课件20外科手术与心脏(-34)课件21心律失常的处理心房颤动、心房扑动控制心房颤动、心房扑动时心室率，可以应用西地兰，倍他受体阻制剂。

室性心动过速：有血液动力学变化的立即同步电复律，不紧急或没有除颤仪，立即应用利多卡因或氨碘酮。心律失常的处理心房颤动、心房扑动22外科手术与心脏(-34)课件23心脏骤停立即进行胸外心脏按压，人工呼吸，组织抢救。切记一定不要先叫大夫或联系专科医生注意去枕平卧，最重要的是心脏按压。按压：人工呼吸=30；2注意动作心脏骤停立即进行胸外心脏按压，人工呼吸，组织抢救。24外科手术与心脏(-34)课件25心功能不全立即应用速尿。改变以前的观念，心衰一定应用西地兰，记住利尿剂是缓解心衰最快的药物。建议药物选择顺序：速尿-西地兰-激素-硝酸甘油-氨茶碱-吗啡心功能不全立即应用速尿。26高血压不能进食患者，可以含化药物，也可以肛注对于血压显著增高，尽量选用作用缓和的药物，特别是老年人避免应用心痛定含化。药物可以选用倍他乐克、伲福达、依那普利等。紧急情况可以静脉应用硝普钠。注意避光，250ml液体加25mg静脉滴注，从小剂量开始，密切观察血压。高血压不能进食患者，可以含化药物，也可以肛注27肺栓塞对于术前没有心脏病，术后出现的突然胸闷憋气、胸痛、头晕、血压降低，首先要想到肺栓塞。不要简单认为是心衰。最好的预防方法是早期下床，避免长期卧床。对于高危病人应该术前应用肝素，方法同房颤病人。肺栓塞对于术前没有心脏病，术后出现的突然胸闷憋气、胸痛、头晕28术后低血压原因：心功能减退、血容量不足、酸碱平衡失调或电解质异常、DIC。找到病因，对因处理。术后低血压原因：心功能减退、血容量不足、酸碱平衡失调或电解质29术后液体对于有器质性心脏病患者，最好在专科医生指导下进行。注意液体入量。术后液体对于有器质性心脏病患者，最好在专科医生指导下进行。注30非心脏手术的心血管评估流程第一步：紧急手术，来不及进行评估或治疗，应在术后进行。第二步：半年至5年内进行过血运重建（支架或搭桥），如临床状况稳定，无复发的征兆及症状、围手术发生心源性死亡的可能性极低，可以不经评估直接手术。第三步：若2年内进行过严格系统的冠脉评估、心血管危险低者可不必重复进行第四步：存在心血管危险的主要预测因素者，应推迟手术，先进行治疗或检查再手术非心脏手术的心血管评估流程第一步：紧急手术，来不及进行评估或31非心脏手术的心血管评估流程第五步：存在心血管危险的中等预测因素者，应根据是否存在心绞痛、心肌梗塞病史、心衰、肌苷高于2mg、糖尿病来评估冠脉事件的临床危险，同时结合患者的运动耐量及手术风险评估，进一步通过检查决定是否手术。第六步：存在心血管危险的中等预测因素者，有中等运动耐量者，进行中危手术时，较少发生围手术心血管事件。对运动耐量差或中等的患者进行高危手术，须先进行评估。非心脏手术的心血管评估流程第五步：存在心血管危险的中等预测因32非心脏手术的心血管评估流程第七步：临床存在或缺乏次要预测因素而具有中等或良好运动耐量者，常可安全进行手术。运动耐量差、须行高危手术的患者，应进行个体评估。应根据手术的迫切程度和长期的心