产后出血课件

产后出血产后出血

postpartumhemorrhage产后出血postpartumhemorrhage产后出血前

言

99%的孕产妇死亡发生在发展中国家.在死亡原因中,仍以产科出血为首位,而其中90%是可以避免的.全世界每年约14万孕产妇死于产后出血,即每4分钟就有1位孕产妇死于产后出血.前言99%的孕产妇死亡发生在发展中国家.产后出血定义.产后出血定义.产后出血定义

DefinitionLossof>500mlbloodfollowingfetaldeliveryduringthefirst24hours.胎儿娩出后24小时内阴道流血量＞500ml。剖宫产＞1000ml？.产后出血定义DefinitionLossof>5Thirdstage第三产程3StagesBleeding2hoursafterplacentaldelivery胎盘娩出2小时24hoursafterdelivery产后24小时产后出血定义

DefinitionThirdstage第三产程3StagesBleed产后出血的病因.产后出血的病因.妊娠6～8周起血容量渐增，血浆增加1000ml，红细胞增加450ml，平均共增加1450ml，增加对失血的耐受。血容量增加，对失血的耐受提高。因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ增加，纤维蛋白原增加，纤溶酶原显著增加，纤溶活性降低。妊娠期血液处于高凝状态。妊娠期生理改变-利于产后对抗出血Etiology.妊娠6～8周起血容量渐增，血浆增加1000ml，红细胞增加4胎盘剥离面开放的血管及静脉窦产后出血的来源产道破损处开放的血管Etiology.胎盘剥离面开放的血管及静脉窦产后出血的来源产道破损处开放的血●机械性：子宫肌纤维收缩即生理性结扎。●机能性：1.血小板2.凝血机制止血的机制Etiology●机械性：子宫肌纤维收缩即生理性结扎。产后止血机制Etiology产后止血机制EtiologyEtiology4T特异性原因相对频度Tone

（张力）宫缩乏力70%

Trauma

（损伤）

软产道损伤20%Tissue

（组织）

胎盘因素10%Thrombin（凝血酶）凝血机制异常1%.Etiology4T特异性原因相对频度Tone

产后出血的识别--失血量的评估.产后出血的识别.

称重法面积法容积法休克指数法前言失血量的评估Diagnosis称重法面积法前言失血量的评估Diag◆称重法：分娩后敷料湿重-分娩前干重（血液比重：1.05g=1ml）Diagnosis◆称重法：分娩后敷料湿重-分娩前干重Diagnosis◆面积法：11cmx12cm/10ml四层纱布垫—面积10cmx10cm/10ml出血量15cmx15cm/15ml

Diagnosis◆面积法：1◆容积法

Diagnosis◆容积法Diagnosis◆休克指数法：休克指数=脉率÷收缩压指数=0.5，血容量正常指数=1.0，丢失血量10%-30%（500-1500ml）指数=1.5，丢失血量30%-50%（1500-2500ml）指数=2.0，丢失血量50%-70%（2500-3500ml）Diagnosis◆休克指数法：休克指数=脉率÷收缩压DiagnosisDiagnosis血红蛋白：每下降1g约失血500ml红细胞压积:下降3%约失血500ml注意：血细胞压积或血红蛋白反应滞后，血止24～

36小时才能反应；

血压、心率在失血早期也不能反应出血量。Diagnosis血红蛋白：每下降1g约失血500ml诊断的关键在于对失血量有正确的测量和估计，错误低估将丧失抢救良机。WHO产后出血技术小组提出：靠临床估计和测量比实际失血量低估30~50%。可见，医生对产后出血的估计及认识都是非常不够的！！Diagnosis诊断的关键在于对失血量有正确的测量和估计，错误低估将丧失抢救产后出血：临床表现、诊断和治疗.产后出血：.UterineatonyUterineatony全身因素：精神过度紧张，分娩恐惧，合并慢性全身性疾病等产科因素：产程延长、前置胎盘、胎盘早剥、妊娠期高血压疾病子宫因素：多胎妊娠，巨大胎儿，剖宫产史、肌瘤剔除术后、子宫畸形药物因素：镇静剂、麻醉剂或子宫收缩抑制剂宫缩乏力的原因产后出血-宫缩乏力全身因素：精神过度紧张，分娩恐惧，合并慢性全身性疾病等产科因

SymptomsofuterineatonyProlongedlabor

产程延长

Delayedabruptionofplacenta

胎盘剥离延缓Intermittentmassivebleeding

间歇性大量阴道流血产后出血-宫缩乏力SymptomsofuterineatonyP

Signsofuterineatony

子宫轮廓不清，软宫底逐渐升高，宫腔积血按摩子宫时子宫变硬，停止后变软产后出血-宫缩乏力Signsofuterineatony

子宫轮

一般处理原则

迅速止血

纠正休克

预防感染产后出血-宫缩乏力一般处理原则迅速止血纠正休克预防感染产后出血-宫1、按摩子宫

经腹壁按摩子宫法产后出血-宫缩乏力1、按摩子宫经腹壁按摩子宫法产后出血-宫缩乏力

腹部-阴道双手按摩子宫法产后出血-宫缩乏力腹部-阴道双手按摩子宫法产后出血催产素麦角新碱前列腺素

宫缩剂2、应用宫缩剂产后出血-宫缩乏力催产素前列腺素宫缩剂2、应用宫缩剂产后出血-宫缩乏（1）应用宫缩剂之缩宫素配合按摩子宫时使用作用于子宫体部，起效快，时间短,半衰期3’,3’～4’达高峰。因缩宫素有受体饱和，无限制加大用量效果不佳，反而出现副作用（抗利尿作用使尿量减少，致水中毒），故24小时总量应控制在80～100U。产后出血-宫缩乏力配合按摩子宫时使用作用于子宫体部，起效快，时间短,半衰期3（2）应用宫缩剂之麦角新碱强烈收缩子宫下段平滑肌，10秒起作用，维持4小时，青光眼、心血管疾病者禁用。常联合应用两者产后出血-宫缩乏力强烈收缩子宫下段平滑肌，10秒起作用，维持4小时，青光眼、心（3）应用宫缩剂之前列腺素类药物过敏体质者禁忌产后出血-宫缩乏力过敏体质者禁忌产后出血-宫缩乏力

美国90年代末研制合成的前列腺素F-2α的（15S）-15甲基衍生物的氨丁三醇盐溶液，对妊娠子宫平滑肌有强烈的收缩作用，子宫肌层注射给药或肌注给药，它能控制86％其它方法无效的出血。产后出血-宫缩乏力美国90年代末研制合成的前列腺素F-2α的（15S3、压迫法（1)宫腔纱条填塞法产后出血-宫缩乏力3、压迫法产后出血-宫缩乏力(2）水囊压迫止血注入250～500ml生理盐水，阴道内再填塞纱布，固定塑料管，24-48h后取出。产后出血-宫缩乏力(2）水囊压迫止血注入250～500ml生理盐水，阴道内再填股动脉穿刺，导管导入子宫或髂内动脉中效可溶解物质，明胶海绵颗粒2-3周吸收4、子宫、髂内动脉栓塞产后出血-宫缩乏力股动脉穿刺，导管导入子宫或髂内动脉中效可溶解物质，明胶海绵颗经股动脉穿刺将导管插入子宫动脉，注入明胶海绵Tinyballsmadeofplasticorgelatin明胶海绵导管产后出血-宫缩乏力经股动脉穿刺将导管插入子宫动脉，Tinyballsmad图示：宫缩乏力性产后出血DSA造影可见宫腔内弥漫性或局灶性造影剂外溢，双侧子宫动脉上行支增粗、扭曲，未见明显血管破裂征。图示：宫缩乏力性产后出血左髂内动脉前干DSA造影，发现盆腔内左侧宫体部位出现一约4.7cm×6.5cm的造影剂外溢区。图示：产后出血明胶海绵颗粒栓塞后造影产后出血-宫缩乏力图示：宫缩乏力性产后出血DSA造影可见宫腔内弥漫性或局灶性造产后出血-宫缩乏力5、手术止血（1）结扎盆腔血管产后出血-宫缩乏力5、手术止血

（2）B-Lynch缝合术产后出血-宫缩乏力（2）B-Lynch缝合术产后出血-宫缩乏力（3）子宫切除产后出血-宫缩乏力产后出血-宫缩乏力PlacentalfactorsPlacentalfactors胎盘滞留(retainedplacenta):

-膀胱充盈、胎盘嵌顿、胎盘剥离不全胎盘粘连(placentaaccreta)或胎盘植入(placentaincreta):-胎盘绒毛仅穿入子宫壁表层为胎盘粘连；穿入子宫壁肌层为胎盘植入胎盘部分残留：-部分胎盘小叶及胎膜或副胎盘残留于宫腔引起出血产后出血-胎盘因素胎儿娩出后胎盘未娩出或娩出不完整，阴道大量流血胎盘滞留(retainedplacenta):产后出血-胎NormalImplantation:注意附着面Accreta:胎盘粘连Increta:胎盘侵入到肌层Percreta:胎盘穿透肌层和浆膜产后出血-胎盘因素NormalImplantation:Accreta:In胎盘植入产后出血-胎盘因素胎盘植入产后出血-胎盘因素副胎盘产后出血-胎盘因素副胎盘产后出血-胎盘因素1、胎盘滞留

（1）导尿，按摩子宫（2）牵拉脐带娩出胎盘产后出血-胎盘因素1、胎盘滞留（1）导尿，按摩子宫产后出血-胎盘因素全麻后手取胎盘2、胎盘嵌顿：解除痉挛产后出血-胎盘因素全麻后手取胎盘2、胎盘嵌顿：解除痉挛产后出血-胎盘因素3、胎盘、胎膜残留：清宫术产后出血-胎盘因素3、胎盘、胎膜残留：清宫术产后出血-胎盘因素4、胎盘粘粘：人工剥离胎盘产后出血-胎盘因素.4、胎盘粘粘：人工剥离胎盘产后出血-胎盘因素.5、胎盘植入的处理①

手术治疗全部或大部分植入—子宫切除小部分植入—子宫局部切开取胎盘或局部楔形切除②保守治疗a．MTX小部分植入：MTX20mg植入局部注射或宫颈注射大部分植入：MTX50mg稀释后静滴或肌注，隔日一次，四氢叶酸钙6mg肌注，隔日一次，共各三次。b．米非司酮25mgbid，总量250mg~1500mg。c．子宫动脉栓塞产后出血-胎盘因素5、胎盘植入的处理产后出血-胎盘因素SofttissueinjurySofttissueinjury宫颈阴道会阴软产道裂伤子宫下段产后出血-软产道损伤宫颈阴道会阴软产道子宫下段产后出血-软产道损伤软组织弹性差,未做好会阴切开产力过强急产巨大儿分娩外阴水肿手术助产损伤产后出血-软产道损伤软组织弹性差,未做好会阴切开产后出血-软产道损伤55

检查宫颈、阴道、会阴警惕会阴及阴道血肿

Afterfetaldelivery胎儿娩出后立即出血

Bleedingpersist持续出血Freshredbloodwithclots新鲜血,有血凝块产后出血-软产道损伤55检查宫颈、阴道、会阴Afterfetaldeliv会阴裂伤之传统分度产后出血-软产道损伤会阴裂伤之传统分度产后出血-软产道损伤产后出血-软产道损伤产后出血-软产道损伤产后出血-软产道损伤产后出血-软产道损伤

彻底止血，按解剖层次缝合

产后出血-软产道损伤彻底止血，按解剖层次缝合产后出产后出血-软产道损伤产后出血-软产道损伤应彻底止血按解剖层次逐层缝合裂伤，避免缝线穿透直肠粘膜软产道血肿应切开血肿，清除积血，止血、缝合，必要时可置橡皮引流Treatment产后出血-软产道损伤应彻底止血Treatment产后出血-软产道损伤CoagulationdefectsCoagulationdefects

Coagulationdefects凝血功能障碍

妊娠合并症

妊娠并发症产后出血-凝血功能障碍Coagulationdefects妊娠合并症妊娠并

Clinicalfindings持续性出血，无凝血块产后出血-凝血功能障碍Clinicalfindings持续性出血，无凝血血常规血小板计数凝血酶原时间Fn、FDP、D－二聚体产后出血-凝血功能障碍血常规产后出血-凝血功能障碍Treatment针对病因治疗:成分输血补充凝血因子:输新鲜血