血小板减少症对急性冠脉综合征的危害与处理课件

血小板减少症对急性冠脉综合征的危害与处理1医学课件血小板减少症对急性冠脉综合征的危害与处理1医学课件ACS主要发病机理动脉粥样硬化斑块--不稳定或破裂血栓形成是ACS的中心环节炎症细胞少量平滑肌细胞激活的巨噬细胞血栓2医学课件ACS主要发病机理动脉粥样硬化斑块--不稳定或破裂炎症少量平急性冠脉综合征（ACS）不稳定型心绞痛非ST段抬高型心肌梗死ST段抬高型心肌梗死STEMINSTEMIUA3医学课件急性冠脉综合征（ACS）不稳定型心绞痛非ST段抬高型心肌梗死ACS：心血管的急危重症UA/NSTEMI院内死亡及再梗塞:5-10%1GRACE注册研究2

6个月死亡率(从入选到6个月):NSTEMI:13%UA:8%STEMI1/3

的STEMI患者在发生缺血的24小时内死亡1

院内死亡及再梗塞:8-10%31个月死亡率:6-7%41.Grech&Ramsdale.BMJ2003;326:1259-61;2.Fox.AmHeartJ2004:148:S40-5;3.Antmanetal.Circulation2004;110:e82-292;

4.vandeWerfetal.EurHeartJ2003;24:28-664医学课件ACS：心血管的急危重症UA/NSTEMI1.GrechACS目前的治疗方案抗缺血药物抗血小板药物阿司匹林氯吡格雷GPIIb/IIIa受体拮抗剂抗凝药物普通肝素（UFH）低分子肝素（LMWH）Xa因子抑制剂直接凝血酶抑制剂溶栓药物血运重建5医学课件ACS目前的治疗方案抗缺血药物5医学课件出血引发的危险CT扫描显示大脑内出血紫斑，瘀点和血肿DavidAFitzmaurice,etal.BMJ2002（325）：828-8316医学课件出血引发的危险CT扫描显示大脑内出血紫斑，瘀点和血肿DaviACS抗凝治疗的风险与收益GibbonsRJ,FusterV.NEnglJMed2006;354:1524-7“不仅仅关注疗效和缺血并发症，同时还要注意到出血引发的相关风险”RaymondJ.Gibbons,M.D.

PresidentoftheAmericanHeartAssociation7医学课件ACS抗凝治疗的风险与收益GibbonsRJ,FustACS患者的大出血发生率高GRACE研究n=24,045Moscuccietal.EurHeartJ2003;24:1815-23所有ACS患者UANSTEMISTEMI8医学课件ACS患者的大出血发生率高GRACE研究n=24,045MoACS患者大出血与院内死亡风险增加有关Moscuccietal.EurHeartJ2003;24:1815-23OR(95%CI)

1.64(1.18to2.28)*0所有ACSUANSTEMISTEMI10203040********5.118.63.016.15.315.37.022.8院内死亡率(%)Yes

NoGRACE研究：n=24,045*校正过其他并存的疾病，临床表现和医院治疗以后**p<0.001与未校正的死亡率比较存在显著差异院内大出血9医学课件ACS患者大出血与院内死亡风险增加有关MoscuccietOASIS5出血与死亡的关系10医学课件OASIS5出血与死亡的关系10医学课件磺达肝癸钠2.5mgs.c.odupto8days随机化依诺肝素1mg/kgs.c.bidfor2-8days1mg/kgs.c.odifClCr<30mL/min1.MichelangeloOASIS5SteeringCommittee.AmHeartJ2005;150:1107.e1-.e102.OASIS5Investigators.NEnglJMed1464-76

纳入统计分析20,066(99.9%) 第9天失访:磺达肝癸钠:n=7依诺肝素:n=5阿司匹林、氯吡格雷、GPIIb/IIIa抑制剂

根据当地实际情况制定导管/PCI计划OASIS5研究：41个国家的多中心随机双盲研究20,078UA/NSTEMI患者纳入统计分析20,066(99.9%)11医学课件磺达肝癸钠随机化依诺肝素1.MichelangeloOA2007年ESC对ACS指南的新观点1.出血会增加死亡、心肌梗死和卒中的风险2.NSTE-ACS的急性期，严重出血的发生率与死亡率同样高3.预防出血事件与预防缺血事件同等重要，并且可以显著降低死亡、心肌梗死和卒中的风险4.出血的风险分层应当成为决策过程中的一部分12医学课件2007年ESC对ACS指南的新观点1.出血会增加死亡、心肌关注血小板减少症对ACS的危害！13医学课件关注血小板减少症对ACS的危害！13医学课件有关血小板减少症的定义以血小板<150Х109/L为标准,或以<100Х109/L为标准目前比较一致的标准：血小板<150Х109/L血小板计数下降>50%14医学课件有关血小板减少症的定义以血小板<150Х109/L为标准,ACS血小板减少症的类型原发性血小板减少症继发性血小板减少症（抗栓药诱导）15医学课件ACS血小板减少症的类型原发性血小板减少症15医学课件ACS血小板减少症发生率以血小板＜100ⅹ109/L为标准，ACS中发生率1-7%以血小板＜150ⅹ109/L为标准，ACS中发生率13%AmJCirculation2009;119;2454-246216医学课件ACS血小板减少症发生率以血小板＜100ⅹ109/L为标准几种常用抗栓剂诱导的血小板减少症发生率

肝素/低分子肝素的发生率约2.4%GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂的发生率约7%

PCI的病例中发生率有时高达16%Circulation.1999;99:2892–2900AmJCardiol.2007;100:1734–1738AmJCardiol.2005;96:474–481

17医学课件几种常用抗栓剂诱导的血小板减少症发生率肝素/低分子肝素的发抗栓剂诱导的血小板减少症发生机理和发生时间继发性血小板减少症的主要发生机制是免疫反应发生中位时间是服药后2.1天18医学课件抗栓剂诱导的血小板减少症发生机理和发生时间继发性血小板减少GRACE研究(52647患者入选)AmJCardiol.2009,103(2):175-180血小板减少症：1.肝素诱导的血小板减少症（HIT),0.3%2.GPⅡb/Ⅲa诱导的血小板减少症（GAT),0.6%3.其它非肝素和GPⅡb/Ⅲa诱导的血小板减少症,0.7%19医学课件GRACE研究(52647患者入选)AmJCardiol三种不同血小板减少症死亡的风险比值AmJCardiol.2009,103(2):175-18020医学课件三种不同血小板减少症死亡的风险比值AmJCardiol.CRUSADE研究Circulation2009;119:2454-246221医学课件CRUSADE研究Circulation2009;119:ACS血小板减少症的高危因素Circulation2009;119:2454-246222医学课件ACS血小板减少症的高危因素Circulation2009严重不良事件与血小板计数的关系Circulation2009;119:2454-246223医学课件严重不良事件与血小板计数的关系Circulation200严重不良事件与血小板下降百分比的关系Circulation2009;119:2454-246224医学课件严重不良事件与血小板下降百分比的关系Circulation不同程度血小板减少发生严重不良事件的风险比值Circulation2009;119:2454-246225医学课件不同程度血小板减少发生严重不良事件的风险比值CirculatACS血小板减少症的预防ACS血小板减少症重在预防，早期发现及时监测血小板计数26医学课件ACS血小板减少症的预防ACS血小板减少症重在预防，早ACS血小板减少症的治疗更换新的抗栓药：比卢伐定，磺达肝癸钠

减少非甾体抗炎药和口服降糖药避免使用对血小板有影响的抗生素严重血小板减少症＜20Ⅹ109/L时，输注血小板可以考虑短期使用皮质激素27医学课件ACS血小板减少症的治疗更换新的抗栓药：比卢伐定，磺达肝癸ACS血小板减少症的治疗磺达肝癸钠是特异性结合ATIII,选择性作用于Xa。它不会象普通肝素和低分子肝素那样与PF4结合形成HIT抗体,因此不会与血小板作用产生HIT。第8届ACCP指南推荐磺达肝癸钠用于已经出现HIT病人的替代抗凝治疗（2C）128医学课件ACS血小板减少症的治疗磺达肝