血管通路及滤器简介课件

血管通路及滤器简介河北大学附属医院急诊医学科

1血管通路及滤器简介河北大学附属医院1血管通路的分类血管通路的材料及设计血管通路置管部位的选择血管通路性能血管通路理想的临时血管通路再循环率血管通路管理与维护2血管通路的分类血管通路的材料及设计血管通路置管部位的选择血管血管通路的分类动静脉直接穿刺临时性动静脉外瘘（已淘汰）

中心静脉导管半永久性带Cuff的中心静脉导管永久性动静脉内瘘

移植血管内瘘

急诊、ICU进行CRRT以中心静脉导管最为常用3血管通路的分类动静脉直理想的临时血管通路能在床旁简单、迅速置入使用简单安全无严重并发症能提供充足的血流量(100-400ml/min)生物相容性好再循环率较低4理想的临时血管通路能在床旁简单、迅速置入4血管通路的材料与设计硅胶管：软，对血管损伤小往往需手术置入，不适用与紧急情况通常用于持续时间长的CRRT，有时用在慢性透析聚氨酯管：硬度大，易损伤血管内皮，形成血栓或穿破血管经皮穿刺置入，操作简单热塑性：聚氨酯导管在常温下硬，血温下变软通常用于紧急情况短期CRRT(1-2周)5血管通路的材料与设计硅胶管：5血管通路的材料与设计导管内径选择：

通用单位：Frenchsize,1F=0.33mm

通常成人选择11-14F导管，三腔选大1F

尽量选择内径较大的导管6血管通路的材料与设计导管内径选择：6血管通路的选择ICU中常用股静脉1.颈内静脉常需要置入中心静脉导管

等监测血流动力学2.患者大多卧床3.开放气道患者较多，颈内静脉置管

感染危险性增加关键：根据患者的情况选择颈内静脉：股静脉局部有损伤股静脉：严重心衰不能平卧、呼吸窘

迫明显增加气胸发生率7血管通路的选择ICU中常用股静脉7血管通路的选择导管位置和深度右侧颈内静脉—12.5cm左侧颈内静脉—15cm股静脉—24cm右侧锁骨下静脉—15cm左侧锁骨下静脉—20cm放置原则：左侧比右侧深，过深可导致心律失常8血管通路的选择导管位置和深度放置原则：左侧比右侧深，过深可导不同的中心静脉导管比较9不同的中心静脉导管比较9血管通路性能血流量IRRT需要流量250-400ml/minCRRT需要流量150-200ml/min一般双腔导管能满足150-250ml/min取决于导管的类型规格、位置深度、疾病进程及容量状态使用20ml注射器连接动脉腔，注射器应该在6秒钟内被充满相当于血液流速为200ml/min10血管通路性能血流量IRRT需要流量250-400ml/min再循环率导管血流量越大，再循环率越高；血管血流量越大，

再循环率越低股静脉置管（特别是置管深度小时）比颈内静脉和

锁骨下静脉再循环率高双腔管动静脉端倒接明显增加再循环率（再循环率

约为30-40%），是非常规操作但对血流量较小，持

续时间长的CRRT影响较小11再循环率导管血流量越大，再循环率越高；血管血流量越大，111234预防导管相关感染保持血管通路的通畅严密监测穿刺部位预防意外拔管和脱出血管通路管理与维护121234预防导管相关感染保持血管通路的通畅严密监测穿刺部位预血管通路管理与维护避免从CRRT导管输液、测压及采血肝素封管：20-40mg/dl肝素盐水，可作用12小时导管溶栓：尿激酶5000U/ml封管，1小时抽出血流量不足的处理：旋转180度-反接-溶栓-换管一切的维护工作旨在预防血栓形成，避免感染发生13血管通路管理与维护避免从CRRT导管输液、测压及采血一切的维CRRT滤器滤器的定义及基本功能滤器构造影响滤器性能的因素滤器的主要技术参数常用滤器简介14CRRT滤器滤器的定义及基本功能14滤器的定义血液滤过装置，主要用于替代肾脏的排泄功能血滤器中的血液和透析液被一层半透膜分隔开也被称为“人工肾”或透析器15滤器的定义血液滤过装置，主要用于替代肾脏的排泄功能15滤器基本功能清除多余水分清除代谢产物及有毒物质维持电解质在正常水平调节酸碱平衡16滤器基本功能清除多余水分16滤器构造半透膜的功能类似于一个精细的筛子，只有分子直径小于筛孔的物质可通过它滤器中空纤维17滤器构造半透膜的功能类似于一个精细的筛子，只有分子直径小于筛影响滤器性能的因素膜的材料-人工聚合膜膜的厚度膜的结构-水凝胶对称孔径，非对称孔径，三层膜非对称膜的孔径中空纤维的直径、长短中空纤维的形状、排列、面积18影响滤器性能的因素膜的材料-人工聚合膜18理想滤器超滤系数高通透性高生物相容性好容量小，面积大牢固性高，无灭菌残留物阻力低19理想滤器超滤系数高19滤器的主要技术参数筛选系数sievingcoefficient：在一定血流量和TMP压力下，溶质通过膜的能力，与溶质分子量有关。最大截流分子量cut-off：滤器最大的孔径范围。超滤率UFR：单位时间内的超滤量。超滤系数Kuf：单位时间内、单位压力下被转运的水的量。CRRTKuf>30ml/hr•mmHgTMP：血液侧正压与透析液侧负压的绝对值之和。注意：TMP>500mmHg是血滤器易破膜。其他：膜材料膜面积消毒方式生物相容性指标20滤器的主要技术参数筛选系数sievingcoeffici滤器的主要技术参数

筛选系数对于低分子量的毒素，不论膜的类型是什么，筛选系数都等于1。随着毒素分子量升高,筛选系数下降。

对于低通量和高通量膜，筛选系数的曲线有所不同（中大分子的筛系数受膜种类的影响较大）。21滤器的主要技术参数筛选系数对于低分子量的毒素，不论膜的类滤器的主要技术参数平均孔尺寸

高渗透性膜低渗透性膜0

最大孔尺寸

肌肝维生素B12菊粉Beta-2微球蛋白白蛋白Molecularweight1A=0.1nm025A013A0最大截流分子量决定了滤器能清除的溶质的种类，与临床疗效直接相关。低渗透性膜：膜孔尺寸较低；最大截流分子量小，大于5000道尔顿的溶质不能通过。高渗透性膜：膜孔尺寸较大；高分子量溶质可以通过,例如Beta-2微球蛋白。(11800道尔顿)22滤器的主要技术参数平均孔尺寸高渗透性膜低渗透性膜0最大孔危重症常用滤器百特PSHF系列金宝AN69系列费森AV系列首选：AN69或AN69STM和ST系列滤器备选：PAESHF系列滤器23危重症常用滤器百特PSHF系列23类型透析膜种类滤器有效面积(m2)体外循环血量（ml）适用范围9315218916518693152189125M60

setM100

setM150

setHF1000

setAN69AN69AN69PAES

(聚芳基醚砜)PolyarylEtherSulfone0.60.91.51.1CRRT/

>11KgCRRT/>30KgCRRT/>30KgCRRT/>30KgHF1400

setPolyarylEtherSulfonePAES

（聚芳基醚砜）

1.4CRRT/>30KgST

60

setST

100

setST

150

setTPE2000setAN69

STAN69

STAN69

STPolypropylene0.61.01.50.35CRRT/>11KgCRRT/>30KgCRRT/>30KgTPE/成人Prismaflex配套及主要参数列表24类型透析膜种类滤器有效面积(m2)体外循环血量（ml）适用范AN69(磺化聚丙烯腈膜)高通量人工合成的对称双聚合膜，高渗水性和低阻力对于>10kda的溶质的对流治疗效果好最高截留分子量30kda,超滤系数:M100:22(±3)ml/h/mmHg有效的中分子吸附作用—对称的水凝胶结构生物相容性好—极少的补体激活及血细胞减少、低蛋白丢失25AN69(磺化聚丙烯腈膜)高通量人工合成的对称双聚合膜，高渗AN69ST膜ST—surfacetreatment，改变AN69膜的表面结构能够降低血栓形成，延长滤器使用寿命，膜表面吸附

肝素，以减少治疗中肝素用量具有与AN69膜相同的理化特点能够阻止接触性激活尤其是对于septic（乳酸中毒）和使用ACEI的病人26AN69ST膜ST—surfacetreatment，改PAES膜聚合物PAES（邻苯二甲酸酯）PAV（聚乙烯吡咯烷酮）有三层结构不同的不对称膜

内层非常薄海绵状空泡层起支撑作用多孔的外膜层有大的孔

27PAES膜聚合物27PAES膜PAES和PAV聚合物：最小蛋白阻塞

吸附能力低