血栓弹力图课件

血栓弹力图

----指导管理患者血栓/出血风险

血栓弹力图

-凝血机制回顾凝血机制回顾基础凝血知识介绍

凝血过程简介3凝血因子激活，凝血酶生成纤维蛋白原转化为纤维蛋白血小板被激活粘附和聚集血小板-纤维蛋白凝块基础凝血知识介绍

凝血过程简介3凝血因子激活，凝血酶生成纤维血凝块形成的瀑布学说4血凝块形成的瀑布学说4基础凝血知识介绍

新的细胞学机制–进一步认识到血小板的作用体内凝血反应是极其复杂的反应过程新的细胞学基础的凝血模式：启动-放大-扩增对原有级联反应模式，给予了补充，阐述了血小板的关键作用5启动扩大播散KjalkeM,ThrombHaemost.1998;80:578-584.HoffmanM,ThrombHaemost.2001;85:958-965.MonroeDM,BrJHaematol.1994;88:364-371.MonroeDM,BloodCoagulFibrinolysis.1996;7:459-464.ButenasS,Blood.2002;99:923-930.DougaldM.Monroe,ArteriosclerThrombVascBiol2002;22:1381-1389基础凝血知识介绍

新的细胞学机制–进一步认识到血小板的作6基础凝血知识介绍

血小板GPIIb/IIIa受体的激活三种最主要的激活通路凝血酶ADPTxA2ThrombinGPIIb/IIIaTxA2ADP血小板6基础凝血知识介绍

血小板GPIIb/IIIa受体的激活三种7血栓形成的主要原因出血血栓血小板在损伤血管壁表面上的粘附和聚集血流减慢和血流产生漩涡凝血因子的激活促使凝血酶的形成纤溶活性低下7血栓形成的主要原因出血血栓血小板在损伤血管壁表面上的粘附和整体层面监测凝血功能TEG®

是什么？

整体层面监测凝血功能TEG®是什么？

TEG是什么？

TEG®5000血栓弹力图仪原理杯体震荡旋转，周期为10秒钟杯盖和悬垂丝附着在一起血块使杯子和盖耦合在一起杯盖的运动就是反应血块的强度系统将检测到信息进行分析TEG是什么？

TEG®5000血栓弹力图仪原理杯体震荡9TEG是什么？

常规凝血检测难以评估凝血状态全貌10常规凝血检测PTAPTT出凝血时间D-二聚体FSP血小板计数/功能评估凝血全貌血液凝固过程启动血小板栓子形成纤维蛋白链形成血凝块增多最大血凝块血凝块降解血凝块溶解损伤修复血凝块形成的速度最大血凝块强度血凝块稳定性TEG是什么？

常规凝血检测难以评估凝血状态全貌10常规凝11检测基础检测血样标准化反应凝血阶段TEG细胞基础全血全球标准化全面反应凝血过程CCTs级联反应血浆需要计算INR反应凝血过程中的一个点凝血四项无法检测血小板被激活后的激活凝血酶（II因子）后产生的对凝血的增强效果。除外血管因素，TEG检测反映了凝血的全过程，即凝血因子激活、纤维蛋白原织网、血小板聚集及纤维蛋白原溶解的过程。TEG完整反应了各种参与到凝血中的成分的相互作用以及最终结果。更接近人体的生理状态。凝血四项的结果都不是国家标准化值，需要计算INR。TEG的值是国家标准化的，质控也是全球统一的。11检测基础检测血样标准化反应凝血阶段TEG细胞基础全血全球TEG是什么？

TEG参数:R（反应时间）R反应时间是一段从血液被放置于TEG分析仪，到开始形成纤维蛋白的潜伏时间。表现了凝血酶等凝血因子充分激活形成纤维蛋白所需的时间。血样置入TEG样品杯开始，到第一块纤维蛋白凝块形成（描记图幅度达2mm）所需的时间（min）。R值延长：使用抗凝剂，凝血因子缺乏R值缩短：血液呈高凝状态TEG是什么？

TEG参数:R（反应时间）R反应时间12TEG是什么？

K值和Angle()值K值从R时间终点至描记图幅度达20mm所需的时间反映纤维蛋白和血小板在凝血块开始形成时的相互作用，即血凝块形成的速率。K值的长短受纤维蛋白原水平高低的影响，抗凝剂可延长K值

角

纤维蛋白和血小板在血凝块开始形成时的相互作用描记图最大曲线弧度的切线与水平线的夹角，角与K值都是反映血凝块聚合的速率。当凝血处于重度低凝状态时，血块幅度达不到20mm，此时K值无法确定。因此，角比K值更有价值。影响

角的因素与K值相同（见上）。TEG是什么？

K值和Angle()值K值角13TEG是什么？

MA（最大血块强度）MA值MA：最大振幅，是纤维蛋白和血小板通过GPIIb/IIIa受体结合，表现了纤维/血小板血凝块的最大强度。由于GPIIb/IIIa位点是血小板与血小板之间以及血小板与纤维蛋白之间的结合所必需，使用GPIIb/IIIa血小板抑制剂(Reopro)可使MA显示为线性。MA主要受纤维蛋白原及血小板两个因素的影响，其中血小板的作用（约占80%）要比纤维蛋白原（约占20%）大，血小板质量或数量的异常都会影响到MA值MA减小：出血，血液稀释，凝血因子消耗，血小板减少或疾病造成的凝血因子缺乏MA增大：动静脉血栓，高凝状态TEG是什么？

MA（最大血块强度）MA值14TEG是什么？

LY30与EPL值（纤溶指标）LY30最大振幅后30分钟的振幅衰减率。这表现了血液溶解若LY30＞7.5%，提示纤溶亢进EPL值MA值确定后，30min内血凝块将要溶解的百分比（%），作用同LY30。参考范围：0%～15%TEG是什么？

LY30与EPL值（纤溶指标）LY30EP1516TEG是什么？

各参数的意义R–至最初的纤维蛋白的形成的时间Angle–血凝块形成的速率MA–血凝块的最大强度LY30/EPL–血凝块溶解16TEG是什么？

各参数的意义R–至最初的纤维蛋白的17TEG是什么？

TEG图形介绍17TEG是什么？

TEG图形介绍报告病人和标本的信息包括注释在屏幕上显示图形和具体的数据诊断结论和签名报告具体数据并用实验室标准<high>和<low>提示超过范围的异常血栓弹力图常规检测报告报告病人和标本的信息包括注释血栓弹力图常规检测报告18图形实例图形实例20案例1LY30=0.0 R=15.8MA=74.6Angle=55.1出血风险低凝血因子功能20案例1LY30=0.0 出血风险21案例2LY30=0R=6.8MA=39.0Angle=54.5出血风险低血小板功能21案例2LY30=0出血风险22案例3LY30=3.1R=4.4MA=76.1Angle=76.7血栓风险血小板功能亢进22案例3LY30=3.1血栓风险23案例4LY30=0R=5.2MA=60.0Angle=69.5正常23案例4LY30=0正常24案例5LY30=0.0R=2.2MA=75.1Angle=78.2凝血因子和血小板功能均亢进24案例5LY30=0.0凝血因子和血小板功能均亢进25案例6LY30=66.5R=4.6MA=47.0Angle=62.5原发性纤溶亢进25案例6LY30=66.5原发性纤溶亢进TEG®

能做什么？TEG®能做什么？27TEG能做什么？

目前TEG实验种类和主要用途种类主要作用普通检测快速TEG检测1.评估凝血全貌，判断凝血状态2.指导成分输血3.区分原发和继发纤溶亢进4.判断促凝和抗凝等药物的疗效5.评估血栓发生几率，预防血栓发生肝素酶对比检测1.评估肝素、低分子肝素以及类肝素药物疗效2.评估是否肝素抵抗或过量血小板图检测1.测定单独或联合使用阿司匹林、波利维，GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂药物的疗效2.评估使用抗血小板药物后的出血原因3.服用抗血小板药物的病人手前，手术中出血的风险评估27TEG能做什么？

目前TEG实验种类和主要用途种类主要28TEG能做什么？

目前TEG实验种类和主要用途种类主要作用普通检测快速TEG检测1.评估凝血全貌，判断凝血状态2.指导成分输血3.区分原发和继发纤溶亢进4.判断促凝和抗凝等药物的疗效5.评估血栓发生几率，预防血栓发生肝素酶对比检测1.评估肝素、低分子肝素以及类肝素药物疗效2.评估是否肝素抵抗或过量血小板图检测1.测定单独或联合使用阿司匹林、波利维，GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂药物的疗效2.评估使用抗血小板药物后的出血原因3.服用抗血小板药物的病人手前，手术中出血的风险评估28TEG能做什么？

目前TEG实验种类和主要用途种类主要多项指南推荐使用TEG指导临床用血美国麻醉医师联合会输血指南-2006英国血液学标准委员会(BCSH)血小板输注指南-2008CPB患者中避免程式化或预防性使用血小板输注。术中监测血小板计数和TEG，并根据工作步骤纠正异常。欧洲心胸外科抗血小板抗凝管理指南-2008TEG用于指导术后输血研究证实采用TEG算法，可以减少血和血制品的使用29多项指南推荐使用TEG指导临床用血美国麻醉医师联合会输血指南30TEG能做什么？

目前TEG实验种类和主要用途种类主要作用普通检测1.评估凝血全貌，判断凝血状态2.指导成分输血3.区分原发和继发纤溶亢进4.判断促凝和抗凝等药物的疗效5.评估血栓发生几率，预防手术后的血栓发生肝素酶对比检测1.评估肝素、低分子肝素以及类肝素药物疗效2.评估是否肝素抵抗或过量血小板图检测1.测定单独或联合使用阿司匹林、波利维，GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂药物的疗效2.评估使用抗血小板药物后的出血原因3.服用抗血小板药物的病人手前，手术中出血的风险评估30TEG能做什么？

目前TEG实验种类和主要用途种类主要TEG能做什么？

肝素酶杯测试31绿色=高岭土+肝素酶(KH)黑色=高岭土(K)R时间KH=K

提示血样本中没有肝素存在R时间KH<K

提示血样本中有肝素存在TEG能做什么？

肝素酶杯测试31绿色=高岭土+肝素酶32TEG能做什么？

目前TEG实验种类和主要用途种类主要作用普通检测1.评估凝血全貌，判断凝血状态2.指导成分输血3.区分原发和继发纤溶亢进4.判断促凝和抗凝等药物的疗效5.评估血栓发生几率，预防手术后的血栓发生肝素酶对比检测1.评估肝素、低分子肝素以及类肝素药物疗效2.评估是否肝素抵抗或过量血小板图检测1.测定单独或联合使用阿司匹林、波利维，GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂药物的疗效。2.评估使用抗血小板药物后的出血原因。3.服用抗血小板药物的病人手术前，手术中出血的风险评估。32TEG能做什么？

目前TEG实验种类和主要用途种类主要TEG能做什么？

氯吡格雷药物效果存在个体差异544位患者对氯吡格雷的不同反应性TEG能做什么？

氯吡格雷药物效果存在个体差异544位患者33TEG能做什么？

氯吡格雷药效差异明显的原因大约50%的中国人，34%的非洲美国人，25%的白人，19%的墨西哥美国人携带CYP2C19功能缺失型等位基因GDRCICE研究：携带慢代谢等位基因的患者与非携带者相比心血管事件的发生率显著增高（21.5%vs13.3%）

死亡，急性心梗及中风的发病率均高于无携带者，P=0.003TRITON-TIMI38：携带慢代谢等位基因的患者与非携带者相比活性代谢产物减少32.4%心血管复合转归增加53%PCI术后支架内血栓的发生率增加2倍ZhouQ

eral.PharmacogenomicsJ2009TEG能做什么？

氯吡格雷药效差异明显的原因大约50%的中3435TEG能做什么？

抗血小板药物使用剂量标准化目前推荐的阿司匹林和氯吡格雷给药剂量和时间为均一化标准治疗-“Onesizefitsall”.未能对患者进行风险分层无法判断患者的用药疗效新型抗血小板药物如普拉格雷，虽然能大大減低缺血事件，却同時增加了重大出血风险35TEG能做什么？

抗血小板药物使用剂量标准化目前推荐的35TEG能做什么？

TEG血小板图测试方法

36ADPADPFIBRINATHROMBIN高岭土K血样本肝素管NothrombinAAAAP1ActivatorFP2ADPagonistP3AAagonist枸橼酸化抗凝Thrombin肝素抗凝A，AA，ADPTEG能做什么？

TEG血小板图测试方法

36ADPAD37TEG能做什么？

TEG血小板图检测药物干预后的血小板功能42.5%抑制100%活性CKADP/AAACK基线的血小板纤维蛋白凝块强度(可以是CKH,K,KH样本)ADP/AA使用药物后（如Plavix®）剩余的.血小板纤维蛋白凝块强度A体现纤维蛋白的功能37TEG能做什么？

TEG血小板图检测药物干预后的血小板TEG能做什么？

个体化抗血小板治疗个性化血小板分析38TEG能做什么？

个体化抗血小板治疗个性化血小板分析3838如何解读TEGplateletmapping的结果？抑制率？MAADP？39需综合考虑：患者的基线状态（总的血小板功能）患者所处于的风险血栓风险（PCI、糖尿病、肾衰……）出血风险（外科手术、同时服用抗凝药物……）如何解读TEGplateletmapping的结果？3血栓弹力图ADP诱导的血小板-纤维蛋白凝块强度—全新的预测PCI患者长期缺血风险参数血栓弹力图ADP诱导的血小板-纤维蛋白凝块强度40研究背景现行的双联抗血小板研究未见进行对血小板功能的评估。治疗策略不考虑病人对抗血小板治疗的反应。研究背景现行的双联抗血小板研究未见进行对血小板功能的评估。41血小板功能指标和缺血事件的关联缺血事件组中的MACK,MAADP,LTAADP均与非缺血事件组相比有显著差异，但是MAAA

没有。血小板功能指标和缺血事件的关联缺血事件组中的MACK,MA42血小板指标的四分图可见：随着血小板活性指标值的增加，象限内的缺血事件发生逐渐升高。血小板指标的四分图可见：43从ROC曲线来看，MAADP的曲线下面积与其他两种有差异的指标相比具有显著性优势（P<0.001）。与LTAADP相比，MAADP在预测敏感度相仿（76%vs80%）的情况下，特异性优势明显（85%vs59%）。从ROC曲线来看，MAADP的曲线下面积与其他两种有差异的指44

从三种指标（MAADP,LTAADP,MACK）Cutoff值相对的无事件生存曲线来看：与LTAADP相比，MAADP对应的曲线在早期即开始出现分离。与LTAADP相比，MAADPcutoff值所提示的抗血小板治疗不足的病人无事件生存率随着时间的推移显著增加。说明MAADP相较于LTAADP对于病人发生缺血事件的预测更加准确和敏感。从三种指标（MAADP,LTAADP,MAC45支架内血栓患者的个体化抗血小板治疗

——支架内血栓患者氯吡格雷抵抗观察支架内血栓患者的个体化抗血小板治疗

——支架内血栓患者氯吡格治疗干预方案ASA抵抗病人，加量至300mg/天。氯吡格雷抵抗患者：首先换用普拉格雷，75岁以上5mg/天，75岁下10mg/天。普拉格雷抵抗患者，换用替格瑞洛90mgbid。治疗干预方案ASA抵抗病人，加量至300mg/天。47试验结果3—干预后APT效果评价91%（10/11）的ASA抵抗患者，在加量后获得满意的治疗效果。85%（22/26）的P2Y12通路抵抗患者，在治疗方案更改后获得满意效果。截止发稿前（2012.5），所有患者未发生新的支架内血栓。试验结果3—干预后APT效果评价91%（10/11）的ASA48在健康献血员中进行的TEG血小板图检测结果参与人群：43例健康献血员试验目的：评估TEG血小板图参数在健康人群中的情况在健康献血员中进行的TEG血小板图检测结果参与人群：43例健TEG血小板图检测在人群中的变异度较低，是一个基线值稳定的检测。能够为临床提供稳定可靠地检测结果。TEG血小板图检测在人群中的变异度较低，是一个基线值稳定的检50研究发现，在未服用ADP受体抑制剂和AA受体抑制剂的健康人群中，存在一个较低的抑制率基线值。研究发现，在未服用ADP受体抑制剂和AA受体抑制剂的健康人群51TEG®

临床应用实例TEG®临床应用实例案例报道45岁男性，高血压5年，高血脂症10年，否认糖尿病病史，抽烟20年，每天20支。2009年7月冠状动脉造影(CAG)显示右冠状动脉(RCA)中段100％闭塞，左前降支(LAD)动脉中段100％狭窄，左旋支(LCX)90％狭窄。2009年8月17日在右冠状动脉(RCA)置入药物支架4枚；2009年8月24日在左前降支(LAD)和左旋支(LCX)分别置入药物支架2枚。手术后三天，2009年8月27日清晨时突发胸痛，持续不缓解。案例报道45岁男性，高血压5年，高血脂症10年，否53心电图：胸痛发作时间（2009年8月27日上午5:13）心电图：胸痛发作时间（2009年8月27日上午554急诊冠状动脉造影(CAG)及光学相干断层扫描(OCT)左前降支(LAD)原支架内血栓形成，100％闭塞；左旋支

(LCX)、右冠状动脉(RCA)远段少量血栓形成光学相干断层扫描(OCT)显示所有支架均贴壁完全急诊冠状动脉造影(CAG)及光学相干断层扫描(OCT)552009.8.27花生四烯酸(AA)%58.9%二磷酸腺苷(ADP)%7.9%2009.9.1花生四烯酸(AA)%63.5%二磷酸腺苷(ADP)%0%2009.9.3花生四烯酸(AA)%70.9%二磷酸腺苷(ADP)%1.1%使用阿司匹林/氯吡格雷/西洛他唑三联疗法，直至随访点2010.6.11花生四烯酸(AA)%100%二磷酸腺苷(ADP)%24.4%2010.11.1花生四烯酸(AA)%99%二磷酸腺苷(ADP)%68.3%使用血栓弹力图(TEG)检测血小板功能2009.8.27花生四烯酸(AA)%58.9%二磷酸腺苷(56案例二

62岁女性患者，2007年7月行PCI手术，服用阿司匹林+波立维一年，于2008年7月停波立维。8月3日复查，发现复梗。4日再次行PCI术。术前服用冲击量波立维。术前后回ICU即刻出现口部插管、引流管大量出血。输FFP10单位仍出血不止。再输2单位血小板，出血停止。行TEG普通检测，提示各项指标正常；输完后做TEG血小板图，案例二

62岁女性患者，2007年7月行PCI手术，服用阿司5758案例二

输血后TEG血小板图实验氯吡格雷抑制率95.5%阿司匹林抑制率为0%58案例二

输血后TEG血小板图实验氯吡格雷抑制率95.5%5859再次支架术后一个月后TEG血小板图

(再服波立维半片/日两周后）服用氯吡格雷半片后抑制率为74%阿司匹林仍然不敏感，抑制率为2.1%59再次支架术后一个月后TEG血小板图

(再服波立维半片/日5960由于患者可能的对抗血小板药物敏感性的巨大差异，应用常规剂量抗血小板药物后，使用TEG对抗血小板药物的药效评价是必要的。60由于患者可能的对抗血小板药物敏感性的巨大差异，应用常规剂案例三PCI术后查血栓弹力图提示氯吡格雷抵抗ADP抑制率5.3%MAADP:60.1mm案例三PCI术后查血栓弹力图提示氯吡格雷抵抗ADP抑制率561案例三氯吡格雷150mg/天7天后复查MAADP:48.3mm案例三氯吡格雷150mg/天7天后复查MAADP:48.62案例三考虑抑制率仍不满意加用西洛他唑25mgBID2个月后患者突发左肩疼痛，持续不缓解。

案例三考虑抑制率仍不满意加用西洛他唑25mgBID63案例三复查血栓弹力图：血小板抑制率57.1%MAADP:32.5mm案例三复查血栓弹力图：血小板抑制