十二病区护理查房课件

十二病区护理查房温州医学院戴敏智十二病区护理查房温州医学院戴敏智1相关知识：冠状动脉粥样硬化性心脏病，是指冠状动脉粥样硬化，使血管腔狭窄、阻塞，导致心肌缺血缺氧，甚至坏死而引起的心脏病。它和冠状动脉功能性改变（痉挛）一起，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病。本病多发生在40岁以后，男性多于女性，脑力劳动者较多。相关知识：冠状动脉粥样硬化性心脏病，是指冠状动脉粥样硬化，使2

病因：

血脂异常；高血压；吸烟；肥胖；糖尿病；缺少活动；家族史。

病因：

血脂异常；高血压；吸烟；肥胖；糖尿病；缺少活动；家3临床表现：先兆症状：发病前数日有乏力、胸部不适、活动时心悸、气急、烦燥、心绞痛等前驱症状。症状：持久的胸骨后剧烈疼痛，血清心肌酶增高，心电图进行性改变，可发生心律失常、休克或心力衰竭。临床表现：先兆症状：发病前数日有乏力、胸部不适、活动时心悸、4一般情况和主诉：患者男性73岁主诉：反复胸闷、气促10余年，加重1天一般情况和主诉：患者男性73岁5简要病史：患者因一天前洗澡时出现胸闷，左下胸痛，伴大汗淋漓，呼吸困难，咳嗽，咳少量白色泡沫痰，伴恶心呕吐1次，休息不能缓解，遂来我院急诊。查心电图示：V1—V4ST段抬高CK，CKMB进行性升高，拟“急性心肌梗塞，KillipIII级，心功能IV级，肺部感染”收住，于以抗凝，抗栓，调脂等治疗。既往史：患者10年前出现同样症状，持续约几分钟，至当地医院（德国）行冠脉造影术，告知有心脏血管堵塞，未行支架术。简要病史：患者因一天前洗澡时出现胸闷，左下胸痛，伴大汗淋漓，6入院查体：神志清，T：36.9BP：110/80mmHgR：22次/分P：80次/分。口唇无发绀，巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，肝颈静脉反流征阳性，颈静脉无怒张，双下肺闻及湿罗音，心律齐，心音低钝，心尖部可闻及2/6收缩杂音，腹平软，肝肋下未及，无压痛反跳痛，双下肢无水肿，双足背动脉搏动存。入院查体：神志清，T：36.9BP：110/80mmHg7实验室检查（11-22）：心肌酶CK：330u/L（0－190u/L）CKMB：78u/L（0－25u/L）心电图：V1－V4ST段抬高胸片示：右下肺感染，右侧胸膜增厚实验室检查（11-22）：心肌酶CK：330u/L（0－18戈登形态1.健康认识----健康管理型态有吸烟史、已吸33年、已戒15年，有饮洒史、已饮50年。2.营养----代谢型态患者平素胃纳好,无偏食，体形正常3.排泄型态患者平素大小便均正常4.活动----运动型态患者平素感活动后肢体乏力明显5.睡眠-----休息型态患者夜间睡眠好戈登形态1.健康认识----健康管理型态96.认知----感知型态

患者听力、视力、记忆力正常，对疾病认识较少7.角色----关系型态医患,护患沟通正常,家庭和睦,邻里关系良好，病友关系融洽8.自我感觉----自我概念型态患者小学学历,自觉记忆力差，学习疾病知识有少许障碍9.性----生殖型态患者已婚育有4子2女10.应对----应激耐受型态患者比较担心疾病预后情况11.价值----信仰型态患者信仰佛教6.认知----感知型态

患者听力、视力、记忆力正10护理诊断P1气体交换受损P2心输出量减少P3活动无耐力P4恐惧P5生活自理缺陷P6有皮肤完整性受损的危险护理诊断P1气体交换受损11P1气体交换受损（11-22）相关因素：与肺淤血、肺部感染有关预期目标：患者呼吸平稳护理措施：1）保持病室空气新鲜2）给患者取半卧位休息、持续高流量吸氧（面罩+鼻塞）3）鼓励病人咳嗽、排痰、深呼吸，促进痰液排出4）于心理护理，以免焦虑和恐惧而过度通气5）按医嘱给于化痰药护理评价：患者25日予改为3L/min鼻塞给氧现在3L/min鼻塞给氧下平卧及床上活动时呼吸平稳P1气体交换受损（11-22）12P2心输出量减少（11-22）相关因素：与心功能下降有关预期目标：病人床上活动无不适感、生命体征基本正常护理措施：1）病情观察：如有无呼吸困难，肺部罗变化。2）严格控制输液量，饮水量。3）药物的护理：利尿剂注意电解质变化，有无乏力腹胀，肠鸣音减弱等低钾血症表现。4）宣教限制钠盐摄入，避免重体力劳动，注意保暖，防止感冒。护理评价：患者现在床上活动无诉明显的不适，24小时尿量在1500ml以上，肺底湿啰音较前减少（11-28）P2心输出量减少（11-22）相关因素：与心功能下降有关13P3活动无耐力（11-22）相关因素：与氧的供需失调有关预期目标：能参与所需求的活动，主诉进行活动时舒适感逐步增加。护理措施：1)绝对卧床2)协助做好生活护理3)制定活动计划，指导患者进行能够耐受的活动护理评价：患者自己能在床上进行翻身、进食等活动（11－28）P3活动无耐力（11-22）相关因素：与氧的供需失调有关14P4焦虑（11-22）相关因素：与担心疾病预后、介入治疗有关预期目标：焦虑情绪减轻护理措施：1）评估患者焦虑的原因、程度2）向患者做好入院宣教，疾病相关知识宣教，配合治疗及护理的必要性，介入手术前后的配合等。3）多与患者交流，进行心理护理，请康复病友做现身说法，鼓励家属多与患者沟通，建立信心，以减轻焦虑情绪。4）必要时按医嘱使用镇静剂。5）合理安排护理操作的时间，以减少对病人的打扰。护理评价：患者焦虑情绪减轻，能积极配合治疗及护理（11-28）P4焦虑（11-22）相关因素：与担心疾病预后、介入治疗有15P5生活自理缺陷（11－22）相关因素：与疾病限制绝对卧床、乏力有关预期目标：基本满足生活所需护理措施：1）加强生活护理和基础护理2）将呼叫器放于病人伸手可及之处3）经常巡视病房及时解决病人生活所需护理评价：患者部分生活自理（如洗脸，穿衣等）（11-28）P5生活自理缺陷（11－22）相关因素：与疾病限制绝对卧床、16P6有皮肤完整性受损的危险（11－22）相关因素：与绝对卧床有关预期目标：皮肤无破损护理措施：1）保持床单位整洁无皱褶，保持皮肤清洁干燥2）被动翻身、按摩受压部位3）勤观察护理评价：皮肤无破损（11-28）P6有皮肤完整性受损的危险（11－22）相关因素：与绝对卧床17问题1、PTCA是什么？2、介入术前准备3、术后注意什么4、心功能分级5、Killip分级问题1、PTCA是什么？18Killip分级法I级：尚无明显心力衰竭；II级：有左心衰竭，肺部罗音〈50%肺野；III级：有急性肺水肿，全肺大、小、干、湿罗音；IV级：有心源性休克等不同阶段或程度的血流动力学变化。Killip分级法I级：尚无明显心力衰竭；19急性冠脉综合征概念