重胰腺炎中西医结合进展课件

重症胰腺炎中西医结合治疗的进展上海市第一人民医院消化科巫协宁Jiangwx1997@126.com重症胰腺炎中西医结合治疗的进展上海市第一人民医院消化科1死亡率5%-15%

新概念

多因素诱发，累及多环节

治疗应针对较重要的环节，采用联合

中西药物

作用于同一或不同部位

阻断炎症级联反应，防止发展

保护重要器官，预防并发症死亡率5%-15%

新概念

多因素2治疗方案

奥曲肽或生长抑素

柴芍承气汤

血浆、白蛋白,低分子右旋醣酐+丹参液

晶体液

抗生素环丙沙星+甲硝唑或泰能，美洛培南

禁食不禁中药

不用阿托品胃肠减压

奥美拉唑

胰岛素

钙、钾、偶用镁盐

见图1治疗方案

奥曲肽或生长抑素

柴芍承气3重胰腺炎中西医结合进展课件4柴芍承气汤柴胡枳实厚朴白芍黄芩生大黄后下

玄明粉冲

柴胡10柴胡皂甙抑制花生四烯酸生成TXB2及LTs

抑制PLA2活性

刺激内源性肾上腺皮质激素

上调抗炎细胞因子IL-4

镇静，镇痛

枳实10促胃排空,小肠推进作用,血浆胃动素↑

+柴胡小肠→回盲部通过时间缩短

厚朴10改善内毒素对胃肠电抑制,促胃肠动力作用

白芍10微弱松弛Oddi括约肌,↓淀粉酶,↓谷丙转氨酶柴芍承气汤柴胡枳实厚朴白芍黄芩生5黄芩10降血脂,抑制脂质过氧化

抑制血小板凝聚

抑制纤维蛋白原→纤维蛋白,防内毒素

→DIC

抗菌葡萄、链球菌、大肠、沙门、

痢菌

抑制TXB2，LTs，清热作用

玄明粉10冲（Na2SO4）

松弛Oddi括约肌,与（MgSO4相似）

刺激小肠推进作用黄芩10降血脂,抑制脂质过氧化

6生大黄10后下抑制胰酶的激活与分泌，稳定溶酶体膜

抑制血管通透性，（渗出）

抑制巨噬细胞分泌炎症细胞因子(TNFα,

IL-1,IL-6,IL-8)

增加结肠蠕动排出肠菌和内毒素,保护肠管

粘膜上皮屏障防止肠菌移位;抑制中性粒细

胞释放PLA2、O2-等

松弛Oddi括约肌最强有力

广谱抗菌大肠、链球菌,葡萄球菌,脆弱类

杆菌

降低尿素合成，增加尿素及肌酐排出

阻止Na+

→细胞内,↑肠内容物,刺激蠕动，

促水吸收入血循环

舌燥→润

煎法很重要生大黄10后下抑制胰酶的激活与分泌，稳定溶酶体膜

7全方

抑制炎细胞因子及炎症介质

恢复胃肠道运动与吸收功能,保护粘膜

屏障，防止肠菌及内毒素易位

减低胰腺腺泡损伤

改善胰腺缺血全方

抑制炎细胞因子及炎症介质

8丹参液

抑制血小板凝聚，降低血粘度，改善

血液流变学，改善微循环

抑制溶酶体酶及中性粒细胞趋化作用

抑制Ca2+内流

抑制粘附分子，抗氧化，减轻炎症及

组织损伤

减低TXA2，↑PGI2，↓ET丹参液

抑制血小板凝聚，降低血粘度，改善

9奥曲肽和柴芍承气汤、丹参液作用的

相似与不同点

相似点奥曲肽柴芍承气汤丹参液

抑制胰酶的分泌与活性++

抑制TNFα,IL-1β,IL-6+++

诱导腺泡细胞凋亡+*+**

诱导EGF及TGFβ1表达++

松弛Oddi括约肌+++

↓内毒素++

*YuanYZetal.JGastroenterol&Hepatol2001,16:683-688

**YuanYZetal.ChinJPancreatol2002,2:214-217奥曲肽和柴芍承气汤、丹参液作用的

相似与不同点

相似点10不同点奥曲肽柴芍承气汤丹参液

抑制CCK+-

↓血管通透性-+

↓PAF,PGs,LTs-+

改善胰微循环-+（间接）+(直接)

改善肠管上皮屏障功能

防止肠菌内毒素易位-+

防止SIRS,MODS-+

抑制血小板凝聚

↓血粘度,改善血流变学-++

抑制溶酶体酶及

中性粒细胞趋化-++

阻止Ca2+内流-++

↓TXA2,↓ET,↑PGI2-++不同点奥曲肽11重症胰腺炎的规范化治疗

1、补充血容量，纠正低蛋白血症，保

持正常血浆渗透压

血浆

人体白蛋白

低分子右旋醣酐

平衡液，糖盐水，糖水

舌润示补液已充分重症胰腺炎的规范化治疗

1、补充血容量，纠正低蛋白血症，保122、抑制胰酶分泌与活性

胰液——富含脂肪酶、胰蛋白酶、弹力酶、

PLA2RNA酶,激肽释放酶

腹腔内渗液——含蛋白分解酶,缓激肽,组织胺,

补体，PLA2，PGs—损伤组织

奥曲肽抑制胰酶分泌,CCK,胃动素,胃泌素

柴芍承气汤稳定溶酶体膜,也抑制胰酶分泌与

活性

二者均松弛Oddi括约肌,有利于引流胰液与胆

汁,↓胰管境内压,↓胰腺自身消化2、抑制胰酶分泌与活性

胰液——富含脂肪酶、胰蛋白133、恢复胃肠道动力与吸收功能

↑胃排空,小肠，大肠动力，腔内

8000ml消化液回吸收

舌润示胃肠功能已恢复

防治肠麻痹,防胃肠衰竭

4、抑制血管通透性,恢复胰腺微循环

↓液体渗出

↓TXA2,↑PGI,↓ET

抑制血小板凝聚,改善血液流变学,改

善胰腺微循环,增加肾、肺、脑血流

灌注3、恢复胃肠道动力与吸收功能

↑胃排空,小肠，145、↓炎症细胞因子及炎症介质，↑抗炎细胞因子

TNFα,IL-1,IL-6SIRSMODS

TNFα,PAF↑血管通透性

TNFαNF-κB

中性粒细胞血管内皮细胞肿胀血流淤滞

相互作用

氧自由基,肺内中性粒细胞浸润

TNFα,PAFARDS

低白蛋白血症

短时血流滤过(瑞金经验)

对高血脂症引起的SAP更宜,也有提出早期使用，↑IL-10抗

炎细胞因子

TNFα(胰腺,肝,肺)

重组IL-10有效5、↓炎症细胞因子及炎症介质，↑抗炎细胞因子

156、营养支持

静脉高能营养复方氨基酸,脂肪乳剂

肠内营养估计病程长者在TPN2-3周后用

保持肠管上皮屏障的完整性

↓血浆内毒素

↑绒毛高度,粘膜厚度,↓细菌菌落,预防粘膜萎缩

7、保护肠上皮屏障,防止肠菌易位

柴芍承气汤

谷氨酰胺(glutamine)抑制上皮细胞凋亡,↑固有层内

IgA浆细胞,CD3+CD4+CD8+淋巴细胞

生长激素促进谷氨酰胺的合成与利用,保护粘膜

屏障功能6、营养支持

静脉高能营养复168、防止感染与并发症

早期即有细胞免疫功能减退细胞免疫增强剂金水宝、胸腺素

抗生素环丙沙星+甲硝唑——渗入坏死组织

泰能——渗入坏死液体

柴芍承气汤——生大黄，黄芩

奥美拉唑

胰岛素

40例SAP,无死亡无ARDS或DIC,早年有2例胰性脑病,以后也无

如有ARDS——支气管肺泡灌洗+40mg地塞米松

如有DIC——肝素小剂量,