心电图基本知识3

心电图异常波形（二）一、束支传导阻滞的心电图束支传导阻滞，是指在房室束支或束支以下的传导组织中，激动不能正常传导，使心室除极程序改变，则心电图发生相应的图形变化，若QRS时限超过0.12秒，称完全性传导阻滞；若时限在0.11~0.12秒，则称不完全性束支传导阻滞，根据束支传导受损的部位，可分为左束支、右束支、双侧束支、左前半、左后半及小束支传导阻滞。（一）左束支传导阻（如图6-7）1.RV5顶峰圆钝、平顶切迹或呈M型。2.QRS波≥0.12秒。3.VATV5≥0.06~0.08秒。4.Ⅰ、V5无q波，少有S波，V1呈rS或QS型。（二）左前分支传导阻滞（如图6-8）1.电轴左偏，等于或负值大于一30°。2.Ⅰ、avL、呈qR波，也可显Q波，较深但不增宽。3.Ⅱ、Ⅲ、aVF呈rS波，SⅢ＞SⅡ。4.QRS波时限不增宽或稍增宽。q波＜0.02秒。（三）左后分支传导阻滞（如图6-9）1.平均心电轴右偏十100°~十120°。2.Ⅰ、aVL呈rS波。3.Ⅱ、Ⅲ、aVF呈qR波.4.QRS波不增宽或稍增宽。5.Ⅱ、Ⅲ、aVF导联出现较深Q波但不增宽。(四)右束支传导阻滞(如图6-10）1.V1呈SR′型(R有切迹)V5呈RS型。2.QRS波时限大于0.1~0.12秒。3.VATV1>0.06~0.08秒。4.SⅠ、V5、V6宽阔、纯粗。5.在完全右束支传导阻滞时，ORS波时限大于或等于0.12秒。6.在不完全右束支传导阻滞时，QRS波时限为0.10~1.2秒。7.合并有右心室肥厚时，完全性右束支传导阻滞需Rv1电压大于1.5毫伏，并有显著顺钟向转位，电轴明显右偏；不完全右束支传导阻滞需Rv1电压大于1.0毫伏。（五）双侧束支传导阻滞（如图6-11A）1.右束支传导阻滞合并左前半支传导阻滞，其心电图表现为典型的右束支传导阻滞图型合并有明显电轴左偏。2.右束支传导阻滞合并左后半束支传导阻滞，其心电图表现为典型的右束支传导阻滞图型伴电轴明显右偏，I呈rS型，Ⅲ呈qR型。（六）室内传导阻滞凡QRS波群时限超过0.11秒，而胸导难以确定左或右束支传导阻滞时，统称室内传导阻滞。（七）小束支传导阻滞凡QRS波群的时限正常，而在个别导联上出现明显的错折、波形畸形，可诊断为小束支传导阻滞。二、冠心病（缺血性心脏病）的心电图（一）慢性冠状动脉供血不足慢性冠状动脉供血不足时，由于心肌长期缺血、可引起心室肥厚，各种传导阻滞和异位心律（室性期前收缩和心房颤动最多见），心电图表现为ST段压低，T波平坦或倒置。缺血型S-T、T改变有三种(如图6-12）（1）ST段呈水平行下降，T波趋于双相。（2）ST段呈下斜行下降，T波倒置。（3）ST段呈弓形下降，T波呈对称性倒置，底端尖削，呈“冠状T波”。（二）心绞痛1.原发性S-T、T改变，与慢性冠状动脉供血不足相似，但在心绞痛时出现为一过性改变2.变异性心绞痛则S-T上移，易伴心律失常。（三）急性冠状动脉供血不足1.临床上有心绞痛持续状态，心电图未见坏死型q波或QS型，易发展为心肌梗塞。2.S-T显著下降或升高，T波双向或倒置可伴有心律失常。3.相应导联S-T段常出现非一致性移位，如S-T、T呈缺血性下移，S-TⅢ则上升。（四）心内膜下心肌梗塞(如图6一13)1.S-T段、I、Ⅱ、V4~V6、aVL或aVF明显而持久的下降，T波负正双向或倒置。2.S-TaVR上移，TaVR直立。3.未见坏死型Q波或QR波型。4.结合临床情况及一系列心电图观察才能作肯定的诊断。（五）典型的心肌梗塞与心电图1.特征型改变（如图6-14）（1）坏死型的Q波（时间≥0.04秒，深度＞1/4R）。（2）损伤型S-T上升，弓背向上。（3）缺血型T波，常与S-T连合成单向曲线。2.心肌梗塞的定位诊断（见表6-2）3.心肌梗塞国内常用分期（见表6-3）

根据利奥、沙姆罗思（LeoSchamroth）分类，从心肌梗塞的发展过程可以分为三个主要时期（见表6-4）必须强调，虽然每时期的典型特征易于识别，但各期之间相互移行，几乎无法认清，因此难以截然加以区分。典型心肌梗塞发展过程见模式图6-15。（六）心肌炎、心肌病、心包炎、肺心病及二尖瓣狭窄与心电图1.心肌炎（1）最常见的有P-R间期延长，其次为束支传导阻滞、期前收缩、阵发性心动过速，严重者可有Ⅰ~Ⅲ度房室传导阻滞。（2）S-T段下降，T波扁平，倒置等原发性S-T段、T波异常变化。（3）Q-T间期延长。（4）其病因多为风湿病、病毒及细菌感染等。2.心肌病（1）主要为左心室肥厚的心电图改变。（2）原发性非特异性的S-T段、T波变化。（3）各种类型的传导障碍或节律发生失常。（4）可有出现类似心肌梗塞的坏死型Q波。（5）必须结合临床进行心电图诊断。（6）部分病因不明，部分也可在妊娠及产后发生，有心肌肥厚或心室扩大时心电图有相应的改变。3.心包炎（1）急性心包炎，常可见到多个导联呈现凹面向上的S-T段抬高，aVR、S-T下降。S-T段的抬高一般出现于24小时以内，而于2~3天内恢复至基线。如出现心包积液可见到QRS波群低电压。T波早期直立，待S-T段恢复正常时始逐渐倒置。常伴有窦性心动过速（如图6-16）。（2）慢性心包炎，在慢性心包炎时，可见到QRS波群低电压，T波普遍低平，平坦或倒置（在aVR及V1可相反）。P波多增高，增宽及双峰。4.慢性肺心病（1）心电图诊断依据的主要条件①QRS额面平均电轴＞＋90°。②V1~V3呈QS、Qr、qr型（除外心肌梗塞）。③V1导联R/S＞1，V6导联R/S＜1（有重度顺钟转）。④RV1+SV5＞1.05毫伏。⑤aVR导联R/S＞1或R/q＜1。⑥肺型P波：P波电压≥0.22毫伏或≥0.2毫伏。（2）心电图诊断次要条件①明显顺钟向转位（V1~V5呈rS型）。②右束支传导阻滞（完全性或不完全性）。③肢体导联低电压。注：主要条件一项以上，可以认为符合肺心病，次要条件应结合其他条件综合判断。5.二