妊娠滋养细胞肿瘤 修改版

中南大学湘雅二医院妇产科教研室刘毅智妊娠滋养细胞疾病1妊娠滋养细胞疾病Gestationaltrophoblasticdisease,GTD

定义和分类Definitionandclassification

诊断

DiagnosisEnter….2妊娠滋养细胞疾病

由胎盘绒毛滋养细胞发生的疾病。

葡萄胎

HydatidiformMole

侵蚀性葡萄胎InvasiveMole

绒毛膜癌Choriocarcinoma

胎盘部位滋养细胞肿瘤

PlacentalSiteTrophoblasticTumor

是一种少见的特殊类型的肿瘤

包括病变侵入子宫肌层或远处转移3

妊娠滋养细胞肿瘤

Gestationaltrophoblastictumor:除葡萄胎以外的上述疾病的总称。滋养细胞疾病绝大部分继发于妊娠，非妊娠性绒癌不属于本章讨论范围。4

葡萄胎hydatidiformmole

（一）Definition

由于胎盘绒毛水肿，形成大小不等的水泡，相互间有细蒂相连成串，如葡萄状故称为葡萄胎或水泡状胎块。是良性疾病，有恶性倾向，是滋养细胞肿瘤的前驱。5Classification：

●完全性葡萄胎

Completehydatidiformmole

葡萄状组织充满子宫腔，胎儿死亡自溶。

●部分性葡萄胎

partialhydatidiformmole仅部分胎盘绒毛水肿变性，胎儿死亡或活。以完全性葡萄胎多见，部分性者少见。为早期妊娠出血的疾病之一。6RelatedFactors（1）Completehydatidiformmolesdispermicfertilization(二精受精）XXorXYMonospermicfertilization(单精受精）XX（2）Partialhydatidiformmolesaretriploid,withadoubledoseofpaternalchromosomes,andshowpartialdevelopmentofanembryo.XXX,XXY.7

发病率Incidence欧美国家：1500-2000次妊娠中有一次葡萄胎。我国：1238:1（87年26个省统计）发病率为0.8‰。

在我国为常见病，发病都在生育年龄，故多为中青年妇女。8

Pathology

1.滋养细胞增生nestsofproliferatingsyncytiotrophoblasticorcytotrophoblasticelementssurroundingvilli

2.绒毛间质水肿

edemaofthevillousstroma

3.绒毛内血管消失

avascularvilli

正常绒毛结构

病理结构9

UterinebleedinginfirsttrimesterAbsenceoffetalhearttonesandfetalstructureRapidenlargementoftheuterus;uterinesizegreaterthananticipatedbydates

β-HCGtitersgreaterthanexpectedforgestationalageExpulsionofvesiclesHyperemesis

ThecaluteincystsOnsetofpreeclampsiainthefirsttrimester

ClinicalPresentation10

DiagnosisⅠ1.History2.SymptomsandSigns3.Ancillaryexamination：（1）HCG的测定：正常妊娠6天开始形成滋养细胞产生HCG，60-70天达高峰，12周后达最低水平至产后12天恢复正常水平。经连续测定才有助于诊断。β-HCG有更高的特异性方法：放射免疫法：β-HCG<5mIU/ml

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DiagnosisⅡ

正常孕4-5周可显示孕囊，孕6-7周可见心管搏动，葡萄胎时则见宫腔内为落雪样图象，无上述正常图象。B超（2）超声检查：121.流产有停经，阴道流血相似。2.双胎妊娠子宫>妊月。3.羊水过多子宫>妊月。

B超检查均可以鉴别。鉴别诊断13

治疗TreatmentⅠ

1.清宫术清除宫腔内容物，注意防止穿孔大出血。

2.子宫切除无生育要求，年龄>40岁。因恶变率较年轻妇女高4-6倍。

3.黄素囊肿的处理一般不须处理，囊肿可自行消退。并发扭转时才须急诊处理。

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葡萄胎恶变率为10-25%，HCG降至正常平均时间约9周，最长不超过14周，有选择的对高危患者进行（1）年龄>40岁（2）HCG在葡萄胎排出前异常高（3）葡萄胎清除术后HCG下降不明显4.预防性化疗：预防性化疗治疗TreatmentⅡ15

Follow-up：定期随访极重要。1.HCGquantitativedetermination

每周一次至连续3次阴性，以后每一月一次，以后每月一次持续半年，以后每半年一次，共随访2年，坚持避孕。2.Subjectivesymptom

有无阴道流血，咳痰血。3.PelvicexaminationB-ultrasonic。4.ChestX-rayexamination。16侵蚀葡萄胎Invasivemole----葡萄胎组织侵入子宫肌层引起组织破坏，或并发子宫外转移绒毛膜癌Choriocarcinoma----继发于正常或异常妊娠之后的滋养细胞肿瘤

滋养细胞肿瘤

Gestationaltrophoblastictumor,GTT17

葡萄胎，侵蚀性葡萄胎，绒毛膜癌三者之间的关系：良性葡萄胎有10-25%可恶变为侵蚀性葡萄胎或绒癌，但亦有葡萄胎尚未排出就已恶变。

侵蚀性葡萄胎

<半年

葡萄胎

>1年绒癌10%来自足月产或早产60%来自葡萄胎30%来自流产宫外孕18

侵蚀性葡萄胎与绒癌的异同点：

1.同来源于滋养细胞的增生恶变。2.临床表现相同。3.原发病灶在子宫，转移病灶依次为肺,阴道和脑，也可无原发病灶只表现为转移病灶。4.转移途径都是通过子宫旁静脉血窦，随血行转移至全身。

。

相同点19

InvasivemoleChoriocarcinoma

pathologyavascularvilli（＋）novilli（－）

timeofonset

<sixmonths>oneyearsoriginsecondaryhyda-60%followinghmtidiformmole40%otherpregnancy

degreeofhighveryhigh

malignant

prognosisgoodpoor

Differentialdiagnosis20(ClinicalManifestation

Ⅰ

1.Vaginalbleeding

流产，早产，足月产，特别是葡萄胎后阴道有持续性或间断性出血，量可多可少。如病灶侵入子宫肌层而子宫内膜无破坏者，可无阴道流血。2.Pelvicmass

因子宫肌壁内或阔韧带内病灶或卵巢黄素囊肿，可诉下腹部肿块，妇查可触及肿块。有时原发灶消失。

3.

Abdominalpainandinternalhemorrhage

癌组织侵及子宫壁，也可因病灶穿破子宫浆膜层或脏器转移破裂而致腹痛内出血急腹症。21

4.Metastasissymptoms

Pulmonarymetastasis

咳嗽，痰中带血，X光胸片可见结节状阴影，病灶累及胸膜可出现胸痛，破裂时可出现急性胸痛，呼吸困难，血气胸。

Vaginalmetastasis

发生率仅次于肺。呈紫兰色结节，易破裂致大出血休克。处理---纱布压迫填塞止血，加止血药及化疗。

Cerebralmetastasis

继发于肺转移，成为死亡的主要原因。分为瘤栓期，脑瘤期及脑疝期，预后极差。ClinicalManifestationⅡ22

肝转移是不良预后因素DiagnosisⅠ1.病史：流产，早产，足月产特别是葡萄胎后不规则阴道流血或出现转移病灶的症状。2.体查及妇查：可发现子宫增大或转移部位或盆腔肿块。3.HCG测定诊断最灵敏最可靠的诊断手段。葡萄胎清除后8-9周HCG降至正常；流产后2-4周；足月产后12天降至正常。如超过上述时间HCG值仍持续在高值，可以确定。23

DiagnosisⅡ

4.X光胸片或肺部CT：可助排除肺转移。5.盆腔彩超：可助诊断子宫及宫旁转移。6.CT或MRI：可疑脑转移时做此检查。可发现脑内0.5cm直径以上的病灶。并可作为疗效观察的手段。24

临床分期clinicalstageI期病灶局限于子宫II期有阴道及宫旁转移III期肺转移IV期除上述部位以外的任何部

位的转移25（六）预后与许多因素有关，