护患法律关系

护患法律关系

1探讨目标认识护患法律关系的基础问题(Basement)了解工作中的潜在法律风险（Knowledge）建立不良事件非惩戒性预警模式（Model）2护患关系：以护理工作者为一方，以患者为另一方，在医疗服务过程中形成的人际关系。护患法律关系：护理工作者与患者之间发生的，具有法律意义的权利义务关系。《护士条例》于2008年5月12日颁布实施。该条例强调了护士应享有的四项权利。同时，在医嘱执行、危重患者抢救、保护患者的隐私权等方面重新约定了护患之间的权利义务关系并规定了相应的法律责任。3《护士条例》赋予护理关系以新内涵四项权利获取报酬、享受福利保险获得卫生防护、医疗保健获得职称职务、参加培训获得诊疗信息提出意见建议五项义务遵守法律法规规章规范对危重患者的通知、急救对违法医嘱的提出、报告尊重、保护患者隐私权突发事件中服从工作安排护理权利关系护患法律关系4

目前医疗纠纷案件特点医患矛盾尖锐诉讼数量大标的高诉讼类型多样法院审理周期长判决对鉴定依赖较重判决医院承担赔偿责任比例大5种情况即使不构成医疗事故也判赔偿告知不到位修改病历假药问题资质问题处置失当

56医疗机构面临严峻形势医院法律意识亟待提高医疗侵权诉讼“举证责任倒置”判决突破“过错赔偿原则”法律适用“二元化”现象，不同案由不同结果诉讼结果因多种因素影响而呈现不确定性患方诉讼举证能力明显增强事前取证法突然死亡法避开事故法7

不容乐观随着国家各项经济统计数据的逐年提高，人身损害赔偿数额必将继续攀升国家社会保障救济制度不完善，很多社会问题在以医疗纠纷的形势爆发司法现状：不可忽视的“均富”意识8

基础问题：调整护患关系

相关法律法规规章制度《护士条例》《中华人民共和国护士管理办法》《医疗机构管理条例》及其《实施细则》《病历书写基本规范》（试行）《医院工作制度》相关护理工作职责规范等等9

医疗侵权相关法律法规《医疗事故处理条例》《医疗事故分级标准》（试行）《关于民事诉讼证据的若干规定》《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题解释》《民法通则》及《最高人民法院关于贯彻<民法通则>若干问题的意见》《民事诉讼法》及《最高人民法院关于适用<民事诉讼法>若干问题的意见》《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题解释》10

目前医疗案件处理的立法思路一般民事诉讼：“谁主张，谁举证”医疗侵权－举证责任倒置：最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第八款“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”首先，由患方证明其与所诉医疗机构之间存在医疗服务合同关系并发生医疗损害（表见责任）其次，由医疗机构就医疗行为与损害后果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任11

七大潜在护理风险横向护理知情同意病历相关风险安全保障义务依法注册执业纵向谨慎注意义务安全用药义务及时抢救义务12

护理安全一：知情同意权最早由美国著名法官Carlozo于1914年提出。其含意是指：“任何心智正常的人都有权决定如何合法处置自己的身体”现代法制社会普遍同意：任何人未经授权不得自行处分他人权利医疗行为特点决定医疗风险客观存在，无处不在医疗告知意味着医疗风险的合理分担13

相关法律规定《执业医师法》第26条《医疗机构管理条例》第33条《医疗机构管理条例实施细则》第88条《医疗事故处理条例》第11条《病历书写基本规范》第10条等等14

法律规定之一《医疗机构管理条例》第33条医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字；《医疗机构管理条例实施细则》第88条特殊检查、特殊治疗含义：有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗由于患者体质特殊或者病情危重，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗临床试验性检查和治疗收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗15告知知情不需要选择住院须知常规检查、一般治疗病情状况16告知知情需要选择特殊检查特殊治疗所有手术用药副作用自费／高值药品耗材不可预见风险17

知情告知的困惑医院普遍缺乏规范的“知情告知书”医务人员存在告知困惑告知对象：本人还是家属告知方式：书面还是口头告知事项：什么需要告知告知程度：告知到何层面签字顺序：由谁签才合法告知免责：是否当然免责，等等问题因此，造成临床告知的过度与不及！18护理告知义务告知护理治疗费用并协助查询。告知本次护理事项是否由见实习人员在执业护士指导下操作。针对性告知病人如何正确使用药物和药物不良反应。告知患者正确使用请求帮助呼叫设备。告知家属在病人接受诊疗期间正确行使监护、代理义务。告知病人中断医疗服务要向医务人员请示。告知病人在诊疗期间注意对人身和财产安全的自我保护。19

住院须知ICU入室告知书高值耗材／治疗使用同意书欠费告知书住院患者离院外出告知书

护理相关告知文书20法律适用：《医疗机构管理条例》第三十三条本案是普通医患关系，不属于强制医疗范畴强制医疗法定范围：法定传染病、性病、强制戒毒、结核病、国境检疫强制医疗行政主体：行政机关强制医疗行为主体：医疗机构强制医疗行为客体：对公共卫生安全构成严重威胁上述患者21

护理安全二：病历相关法律问题病历的重新定位处理医疗纠纷时的原始证据作用日显突出。病历书写质量面对的是法律的约束及来自鉴定机构、患方以及社会的“挑剔”。一旦病历作为证据在真实性方面受到质疑，就意味在法律上失去了应有的证明效力。病历书写质量同时对医院选择医疗纠纷的处理途径、处理的难易程度、医疗过失的责任程度、赔付金额多少等起到至关重要的影响。22

病历引发的诉讼问题病历----正逐渐成为诉讼中的疑难问题。病历书写瑕疵引发患方在诉讼中否认病历真实性、完整性。医学会及司法鉴定机构均要求，在委托鉴定前双方当事人对病历的真实性、完整性没有异议。许多案件因此面临无法启动鉴定程序的困难。无法鉴定意味着医疗行为是否存在过错并与损害后果间是否存在因果关系无法认定。医疗机构涂改、伪造、隐匿、销毁应由其保管的病历资料的，导致认定医疗损害的因果关系及过错要件的证据不存在或证据不足的由医疗机构承担不利后果23

患方首先可看到的主观病历是？

护理记录！

看似病历资料中不重要的配角,却可能在最先引发患方对医疗过程的疑问，并最终影响案件的走向和对法律事实的判断。24

护理病历书写书写原则：客观、真实、完整、准确、及时。按照《病历书写基本规范》要求进行必要的修改、删节和补充。注意同其他病历文书记录之间的协调一致。对明显异常的信息应及时复核并确定异常的原因。有医学、法律意义的护理记录时间主要为医嘱执行的时间、医嘱执行结束的时间、护理记录的时间。注意书写的时间区间或时间点同执行医嘱内容的匹配。严禁他人代签、代写。严禁无执业资质人员独立书写并签名。25护理安全三：谨慎注意义务医疗损害：“过错赔偿原则”医疗行为：重过程不重结果，重点审查“是否尽到谨慎注意义务”护理过程：风险告知、回避、救治义务，谨慎注意义务入院评估：风险预见、告知和回避术前准备：风险注意和回避术后护理：风险谨慎观察、及早发现，正确处置义务出院告知：用药、功能训练，饮食、复诊等告知义务26护理安全四：依法执业《护士条例》第二十一条“医疗卫生机构不得允许下列人员在本机构从事诊疗技术规范规定的护理活动”未取得护士执业证书的人员；未办理执业地点变更手续的护士；执业注册有效期届满未延续执业注册的护士；在教学、综合医院进行护理临床实习的人员应当在护士指导下开展有关工作。2728未取得执业证执业超注册范围执业不在注册地点执业医学生独立执业助理医师在乡镇级医疗机构外独立执业29护理安全五：

ADR就在我们身边(AdverseDrugReaction)用药

WHO公告“全球有1/7的人不是死于自然衰老或疾病，而是死于不合理用药，此外，在患者中约1/3的人是死于不合理用药。相关报道：全国法院受理医疗案件中近4成涉及药物我国近年ADR显著增多原因以“钱”为本，滥用药物开大处方，多药并用,尤其是中药加西药不遵从药物配伍禁忌或配伍错误中药内加入西药的现象普遍，防不胜防专业药理知识缺乏

没有安全的药物只有安全的医生没有安全的药物只有安全的医生30

《护士条例》在规范用药医嘱方面，明显加重护士责任

《护士管理办法》第二十一条“护士在执业中应当正确执行医嘱，……”《护士条例》第十七条“护士发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技术规范规定的，应当及时向开具医嘱的医师提出；