心脏术后循环功能的维护

心脏术后循环功能的维护连云港市第一人民医院心外科许丽概述影响循环系统功能的主要因素：心肌收缩力与心排血量、外周血管阻力、血容量、动脉壁的弹性心脏直视手术患者由于受全麻低温体外循环和手术创伤等因素的影响，术后早期可出现有效循环血量不足，心肌收缩不同程度的损害和外周血管张力变化等，均可使循环系统功能受到影响心脏术后需要持续监测循环功能的各种指标，及时掌握病情的动态变化，控制和预防并发症，尽快顺利渡过术后早期危险状态监测指标血压※心率※心律※中心静脉压※左房压脉搏氧饱和度※肺动脉压肺动脉楔压心排血量外周血管阻力※肺循环阻力重点1心率及心律的维护2血压的维护3中心静脉压的维护4左房压的维护5皮肤末梢的观察与护理

心率的维护正常成人术后心率60～100次/分婴幼儿100～160次/分儿童80～140次/分术后心率增快的原因手术创伤、切口疼痛儿茶酚胺类药物的作用（正肾、付肾、异丙肾等）麻醉剂的作用血容量不足体温增高腹胀躁动、焦虑缺氧肺不张脓毒血症药物作用交感神经兴奋胃肠胀气和尿潴留低心排畸形手术纠正不满意手术后代偿反应：心排血量=心率×每搏量术后每搏量减少，通过增加心率来维持心排血量术后心率增快的处理补充血容量降低体温改善缺氧镇静及时纠正低心排等并发症减轻胃肠胀气药物治疗（西地兰、美托洛尔、可达龙等）术后心率减慢的原因缺氧酸中毒术后房室传导阻滞大量镇静剂等药物因素洋地黄作用迷走神经兴奋输液过多或速度过快，导致心脏胀满应用抑制心脏的药物术后心率减慢的处理改善缺氧纠正酸中毒减停洋地黄类药物药物治疗（654-2、阿托品、异丙肾、多巴酚丁胺）使用临时起搏器心脏术后常见的心律失常窦性心动过速窦性心动过缓房早阵发性房性心动过速房颤室早室性心动过速室扑室颤心室停搏房室传导阻滞心肌梗死几种心律失常的诊断房早

提前出现与窦性P波有差别的P波。P波后有室上性QRS波群

P-R间期＞0.12秒常有不完全代偿间歇多源性房早异位P波形态不同几种心律失常的诊断房颤窦性P波消失，代之以大小不同、形态不一、间隔不均的f波，其频率为350-700次/分R-R间歇完全不规则QRS波群一般为室上性当房颤合并洋地黄中毒时心电图可发生多种改变几种心律失常的诊断室早提前出现的QRS波群形态宽大、粗钝或有切迹，QRS间期》0.12秒，T波与QRS主波方向相反，QRS波前无P波室早后有完全性代偿间歇，早搏前后两个正常窦性P波间距等于正常P-P间期的2倍在1个或2个窦性激动后有规律地出现室早，称为二联律或三联律同一个导联上有2个或2个以上形态不同的室性早搏，为多源性室早几种心律失常的诊断室上性心动过速是房性心动过速和交界性心动过速的统称QRS波窄频率快：150-250次/分阵发性，可持续数秒、数分钟、数小时几种心律失常的诊断房室传导阻滞（A-VB）Ⅰ度房室传导阻滞:每个心房激动都能下传至心室，但P-R间期延长》0.12秒Ⅱ

度房室传导阻滞

Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞（文氏型）：P-R间期逐渐延长，最终脱落QRS波群，如此周而复始Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞（莫氏型）：QRS波有规律或不定时地漏搏，下传的P-R间期正常Ⅲ度房室传导阻滞

P波频率明显高于QRS波频率

P-P间期和R-R间期各自匀齐或大致匀齐，其间无固定关系QRS波形不定，心室节律点越低QRS波越宽几种心律失常的诊断室颤QRS-T波群完全消失，代之以波形不同、大小各异、频率极不匀齐的波群，频率250-500次/分心脏术后心律失常的原因与处理房早

原因：低温麻醉手术影响电解质紊乱（如低钾）败血症药物反应处理偶发且对血流动力学影响不大，一般可不处理频发对血流动力学有影响，应立即处理由异丙肾引起的应减量非洋地黄中毒引起的可用洋地黄类药可用普罗帕酮、维拉帕米、可达龙

心脏术后心律失常的原因与处理房颤原因风湿性二尖瓣病变、冠心病、缩窄性心包炎、心肌病、甲亢等处理急性发作期:★心室率较快者用西地兰静推★预激综合征合并房颤者禁用洋地黄，或可用普罗帕酮或可达龙★出现低血压或药物难以控制心室率时尽早用同步电复律慢性房颤：控制心室率，根据病情应用抗凝药，预防心房内血栓形成心脏术后心律失常的原因与处理室早原因：电解质紊乱、洋地黄中毒、心动过缓处理：利多卡因静推低钾引起的立即补钾洋地黄中毒引起的用苯妥英钠100～200mg静推，同时注意补钾心动过缓发生的可应用氨茶碱、阿托品、异丙肾等药物将心率提高后自行消失心脏术后心律失常的原因与处理室上速处理：刺激迷走神经：压迫眼球或按摩颈动脉窦；深呼吸或深吸气后憋住再用力做呼气动作；用压舌板或棉签刺激咽喉引起恶心药物：维拉帕米、普罗帕酮、西地兰、可达龙电复律

心脏术后心律失常的原因与处理房室传导阻滞原因：洋地黄中毒、冠心病尤其是急性心肌梗死、急性心肌炎、迷走神经张力增高、电解质紊乱、低温、缺血、缺氧、水肿、术中损失传导束处理洋地黄中毒者减量或停药迷走神经张力高用阿托品手术引起可用肾上腺皮质激素、抗炎治疗急性心肌梗死者及时溶栓、扩血管增快心率：异丙肾、阿托品使用起搏器动脉血压的维护意义

动脉血压影响因素：心率、前负荷、心肌收缩力、心室舒缓功能、心脏收缩的协同性、心输出量、血容量、周围血管阻力、血液黏稠度、动脉壁弹性动脉血压的维护要求一般成人：106/75mmHg，平均压68～75mmHg

术前高血压者：比术前低20～30mmHg

儿童：收缩压70～90mmHg舒张压40～60mmHg

术后出血、渗血较多，心功能较差或术前血压较低者：正常偏低水平，90/60mmHg平均压66mmHg即可

动脉血压增高的原因与处理早期麻醉初醒，患者肌张力高；体温低，末梢血管收缩

处理：保暖；镇静；扩血管（硝甘、硝普钠、尼卡地平）PDA、AVR、动脉瘤切除术：术后血压高应给扩血管药物术后早期低氧血症、高碳酸血症：提高供氧、增加通气容量负荷过重：控制液体入量、利尿单位时间内正性肌力药物输入过多：减量术后切口疼痛：镇痛体、肺循环阻力增加

动脉血压下降的原因与处理血容量不足表现：HR↑、CVP↓、BP↓、尿量↓

及时补充血容量心肌收缩力下降，心功能不全表现：HR↑、CVP↑

、BP↓、LAP↑

选用正性肌力药物、血管活性药物心包填塞一旦确诊立即开胸探查药物影响：B-受体阻滞剂抑制心脏收缩力如氨酰心安或扩血管药物

注意药物使用心律失常：心动过缓、心动过速、室性心律失常对症处理呼酸或代酸：调呼吸机、纠酸有创血压的维护要点股动脉血压比桡动脉血压高20mmHg手术刚返回者需首先校零测动脉压的换能器应保持换能器无菌，用治疗巾包裹，防止污染缩血管与扩血管的药物分开输入，禁止与输血、输液、测CVP及其它给药管道混用正确更换血管活性药动脉测压管定期用肝素稀释