吞咽障碍的康复

吞咽障碍的评估与治疗2015

第一章吞咽的临床生理学正常生理性吞咽概念神经系统的反射性调节一、吞咽（swallowing)定义：是下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食管括约肌或食管功能的协调配合，有效的将食物由口送到胃内取得足够营养和水分的进食过程。二、吞咽的四个阶段口腔准备期（oralpreparatoryphase):指摄入食物到完成咀嚼的阶段。

口腔期（oralphase）:指咀嚼形成食团后运送至咽的阶段。咽期（pharyngealstage）:指吞咽动作开始于食团进入咽，结束于环咽肌松弛，食团进入食管。此期是吞咽最关键的时期。软腭上抬与后缩而完全闭锁腭腔舌骨和喉部的上抬与前行喉部闭合咽缩肌规律的收缩会厌肌反转，环咽肌（Ⅹ）开放，使食团进入食管

正常咽期的启动需要主动的吞咽意识与启动吞咽咽期的参与，两者缺一不可。食管期（esophagealphase）指食物通过食管进入胃的过程。

横纹肌由脑干的运动细胞控制

平滑肌由自主神经系统（Ⅹ的节前纤维）控制

三、神经系统的反射性调节传入神经包括来自软腭（第Ⅴ，Ⅸ对脑神经）、咽后壁（第Ⅸ对脑神经）、会厌（第Ⅹ对脑神经）和食管（第Ⅹ对脑神经）基本中枢位于延髓内传出神经（第Ⅴ，Ⅸ，Ⅹ，Ⅻ对脑神经）支配舌、喉、咽肌肉动作吞咽中脑神经功能吞咽期脑神经功能口腔期三叉神经触觉、本体感觉、运动面神经味觉及运动舌咽神经味觉咽期舌咽神经味觉、咽蠕动、唾液分泌迷走神经味觉、咽蠕动、唾液及吞咽启动

副神经咽蠕动----口腔及咽期舌下神经舌、喉及舌骨运动面神经味觉第二章吞咽障碍的病理生理学概念几种常见病因脑卒中气管切开口咽、喉（切）术后吞咽障碍（dysphagia）尚无准确定义，一般应符合以下的标准：食物从口腔输送的过程中出现问题，引起呛咳、窒息；口腔及咽喉肌肉控制或协调不灵而未能正常吞咽，引起营养不良、脱水；食物误入气管，引起反复肺部感染、误吸性肺炎等。脑卒中与吞咽障碍皮质：顶叶与进食感觉有关——忽略症

额叶前外侧和前中央皮质与吞咽动作有关——有吞咽意愿但无法启动吞咽动作（吞咽功能受双侧大脑皮质控制）皮质下：基底节（basalganglia)调节肌张力和维持运动的稳定性——肌张力异常，无效吞咽脑干（brainstem):吞咽中枢（孤束核）与吞咽各个部分的协调运动有关，侧重于协调吞咽与呼吸动作——与运动感觉障碍相关的严重吞咽障碍气管切开与误吸43﹪—83﹪的气管切开患者有吞咽障碍，常表现为误吸。生理学影响:呼吸道阻力的改变和消失；吞咽时无法形成声门下气压；咳嗽反射减弱；嗅觉、发音功能丧失；肌肉敏感性降低等。口咽术后与吞咽肿瘤侵润（tumorinfiltration)阻塞（obstruction）手术切除（唇、口底、舌、硬腭、软腭、喉、下颌骨的切除)——吞咽困难第三章吞咽障碍的临床评估一、评估目的确定吞咽障碍是否存在，提供解剖和生理学依据；确定有无误吸的危险因素；为进一步的检查和治疗提供依据；阶段性和治疗前后的评估。第一节主观评定

(subjectiveassessment)根据主诉（口角流涎、饮水呛咳、吞咽困难、梗阻感、误吸）询问病史（气管插管、气管切开、邻近组织的占位病变、神经系统疾病、老年痴呆症、服用肌松药、镇静药）第二节客观评估咽反射呕吐反射反复唾液吞咽实验

观察在30秒内吞咽的次数和喉上抬的幅度，高龄患者30秒内完成3次即可，喉上抬不小于2厘米，可视为正常。喝水实验30ml

Ⅰ级一次喝完，无呛咳；Ⅱ级分两次以上喝完，无呛咳；Ⅲ级能一次喝完，但有呛咳；Ⅳ级分两次以上喝完，却有呛咳；Ⅴ级常常呛住，无法喝完。吞咽障碍仪器检查吞咽造影检测（VFSE）4种造影剂（液体、浓稠液体、糊状、固体）患者取坐位（侧位、前后站立位）观察吞咽四个时期的动作和造影剂通过情况异常的造影内镜吞咽检查（FEES）可拍摄图像，直接观察每一部分的肌肉活动和食物通过情况患者取坐位向鼻腔喷血管收缩剂和麻醉剂

吞咽障碍是脑卒中常见症状之一。重视吞咽困难,加强护理工作和康复训练,积极促进吞咽功能的恢复,对减少并发症,促进神经功能的恢复,减少病死率具有重要意义。近来研究表明,脑卒中后机体功能恢复的最佳时机在发病后3个月内,尤其在最初几周,早期康复训练可最大程度促进功能恢复。我科近年来加强了对脑卒中患者吞咽障碍的康复训练和护理，取得了满意的疗效，现报告如下：

1资料与方法

1.1临床资料：2009年1月～2010年1月我科共收治有吞咽障碍的脑卒中患者62例,年龄39～82岁,男38例,女24例,住院平均天数28天。通过对吞咽障碍病人的护理和康复训练,使病人得到了较好的康复。

1.2方法：1.2.1吞咽困难评定标准在病人入院第一餐和治疗4周后进行测评。采用日本洼田饮水实验法进行评定,让患者端坐,按自己的饮水习惯饮温水30ml,观察所需时间及呛咳情况。1级:能顺利的1次咽下;2级:分2次以上,咽下但无呛咳或时间延长5秒以上;3级：能1次咽下,但有呛咳：4级;分2次以上咽下也有呛咳;5级:频频呛咳，咽下困难。

1.2.2疗效标准:痊愈:吞咽困难消失,饮水试验评定1级;有效:吞咽困难明显改善,饮水试验评定2级;无效:吞咽困难改善不显著,饮水试验评定3级以上。

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2训练及护理措施

2.1基础训练：①颊肌训练：示意病人做吸吮动作，以利于收缩颊部肌肉和口轮匝肌，继而做张口，闭口，鼓腮，吐气等动作②屏气-发音训练：可训练声门闭锁功能，强化软腭肌力③吞咽动作：采用刺激软腭，舌根等，嘱病人做空咽动作。④唇肌肉训练：伸舌运动，引导进行各方向的运动⑤呼吸道的训练：吸气-憋气，提高咳出能力和防止误吸；咳嗽训练；⑥颈部活动训练：利用颈部屈伸活动帮助患者引起咽下反射。

2.2摄食训练：患者进食时环境要安静,使患者注意力集中,不要讲话,以免分散病人注意力引起呛咳。进食前后认真清洁患者口腔。①体位:为患者选择体位既要有代偿性又要有安全性，在病情允许的情况下，可坐直或将床头摇起，使床头抬高45°，头稍前屈，健侧卧位，护士位于患者健侧，这种体位食物不易从口中流出，有利于食团向舌根运送，减少鼻腔返流及误吸。②食物的形态:给予容易吞咽的食物,其特征为密度均一、有适当的黏性、不易松散。通过咽及食管时容易变形,不在黏膜上残留。同时要兼顾食物的色，香，味及温度等等，符合患者平时的饮食习惯。这样能够增进患者的食欲。为患者进行喂饭时，一口量不宜过多，否则会残留在口腔导致误吸；正常人一口量为20ML，进食量应从少量开始，然后酌情增加。少量多餐。④进食环境要给患者创造一个良好的进食环境，应安静舒适避免噪音干扰，使患者注意力集中，避免与患者交谈，以免影响吞咽，同时应备好吸引器备用。⑤口腔护理患者不能进食易诱发口腔炎及口腔溃疡，保持口腔清洁有利于吞咽功能的恢复，应每日给予口腔护理。

2.3心理护理：吞咽困难的患者进食非常痛苦,因而可能出现畏食或拒食,导致营养不良而加重病情。医护人员应从心理上给予安慰,耐心地向患者讲明疾病发生、发展规律及康复过程,帮助患者了解病情,正确指导进食的方法及应配合的体位,消除病人的恐惧心理,营造轻松，愉快，整洁的进食环境。鼓励病人，使病人积极地进食,增强患者的信心。

3结果

经过早期吞咽功能康复训练，62例患者中，49例痊愈，吞咽困难消失；10例有效，吞咽困难明显改善；3例无效，多为70岁以上患者，吞咽功能改善不明显。通过对吞咽功能早期的康复功能训练，采用个体化治疗，循序渐进，有目的和计划的进行康复功能训练和指导，有效的改善了患者的吞咽功能，促进了患者的疾病康复和对生活的信信心。

肌电图分析标准包括吞咽动作的时限、肌电活动的幅度、图形的模式和吞咽次数确定是否存在神经失用感觉有无异常判定预后测压检查第四章临床治疗决策第