如何识别与处理循环性缺氧？20141121

浙江医院ICU

龚仕金2014-11-21·温州如何识别与处理循环性缺氧？从临床病例看缺氧重症临床需要在第一时间处理的情况紧急问题vs及时回答解决：监测与vs评估？面对低血压，怎么办？何种原因？补液？and/or血管活性药物？面对少尿，怎么办?补液VS利尿？面对心率增快，怎么办？心脏疾病VS其它情况的心脏表现面对低氧，怎么办?何种原因？仅予机械通气，够吗?肺炎、ARDS治疗好转。误吸，患者氧合进一步恶化呼吸机IPPV480/20/5

15/0.8，PEEP不能改善氧合镇静、肌松

R43次/分，Vt290ml，呼吸力学及曲线不堪入目SpO280%怎么办？case1治疗中的乏氧性缺氧FiO2、PEEP能够解决缺氧吗？合理设置呼吸机！如何解决？所有通气模式在呼气期间根据设定PEEP水平只能控制气道压力，同时反应流速和容量变化时的呼吸系统机械特征在吸气相机械通气可依据选择模式控制流速或压力，分别为容控和压控。吸气时流速和压力变化反映不同模式下呼吸系统机械参数的变化辅助通气的基础是人机同步吸气努力触发WOB↑吸气相延迟导致人机不协调：吸气肌和呼吸机共同作用Case2

病人为什么缺氧？2013年03月05日某市民工搬运一种炼铜废料搬运结束后16人相继出现头晕、头痛、恶心，昏迷、呼吸急促、末梢及口唇紫绀BP120/67mmHg，HR112次/min，T37℃FiO2100%，SpO281%ABG：PaO262mmHg面对这样的病人，怎么办？硝基苯中毒氧合血红蛋白降低血液性缺氧vs插管您期望获得哪些信息？认识与处理重症病人，理解氧代谢是关键识别与处理循环性缺氧氧经肺泡-毛细血管弥散入血（肺—血，呼吸机）外界空气吸入肺经过肺泡-毛细血管弥散至血液中和血红蛋白结合氧合血经循环到组织细胞摄取（血—组织细胞—血，循环等）运输氧至微循环，供细胞摄取还原的静脉血回流（血—肺，循环）经静脉回流至右心氧运输的3个过程外呼吸血液循环组织供氧用氧氧运输过程从大气到肺泡、血液和组织细胞的氧分压呈逐渐下降(氧阶梯)循环中的氧输送物理溶解—约占1.5%含量少，但能直接被组织利用化学结合的氧必须经过物理溶解的过程化学结合—主要形式与血红蛋白结合—氧合血红蛋白Hb+O2⇔HbO2+H+血液中的氧PaO2Tissueoxygentension?ICU供O2↓或外呼吸功能障碍血液携O2障碍乏氧性缺氧血液性缺氧循环系统O2障碍循环性缺氧组织细胞用O2障碍组织性缺氧供氧障碍用氧障碍供O2：外界空气↓肺（气体交换）↓血液（HbO2）↓血循环↓用O2：组织缺氧分类临床上常为混合性缺氧失血性休克失血,Hb

循环障碍肺功能衰竭内毒素血症血液性缺氧循环性缺氧低张性缺氧组织性缺氧低张性缺氧咖啡色（棕色）贫血玫瑰红色一氧化碳中毒苍白亚硝酸盐中毒发绀淤血樱桃红色氰化物中毒缺氧的原因与皮肤、粘膜颜色的改变特点重视皮肤粘膜改变，也许是重要线索缺氧类型PaO2CaO2CaO2maxSaO2Da-vO2低张性缺氧↓↓N↓↓血液性缺氧N↓↓N↓循环性缺氧NNNN↑组织性缺氧NNNN↓各型缺氧的血氧变化特点依靠血气分析，判断缺氧有局限！循环性缺氧（circulatoryhypoxia）循环性缺氧由于组织器官血流量减少或血流速度减慢而引起的供氧不足原因全身性血流量减少局部性血液循环障碍19ml/dl12ml/dl7ml/dlO2O2O2O2O2AVO2O2O2单位时间流经组织的总血量

总氧量Da-vO2动脉血氧含量（CaO2）心排量（CO）氧运输心排量（CO）×动脉血氧含量（CaO2）每搏量心率前负荷后负荷心肌收缩力血红蛋白SaO2PaO2氧运输（DO2）的评估CaO2=Hb×1.36×Sat+0.003×PaO2MRO2Lactate36ATPGlucoseHbO2ArterialVenousVO2<MRO2=SHOCKVO22ATPTISSUEOXYGENBALANCEVO2VSMRO2MATCHMITOCHONDRIAConnettRJ.JApplphysiol1990;68:833正确理解三个基础平衡SvO2VO2DO2C(a-v)O2

VO2COLactateVO2MRO2（氧债）OxygendeficitandoxygendebtRobertWayneBarbee,etal.SHOCK,Vol.33,No.2,pp.113Y122,2010.PrinciplesunderlyingshocktreatmentpreventionoffurtheroxygendebtaccumulationrepaymentofoxygendebtminimizationofthetimetooxygendebtresolutionoxygendebtanditsmetabolicsurrogatesarethebestpredictorsofoutcomeRobertWayneBarbee,etal.SHOCK,Vol.33,No.2,pp.113Y122,2010.早期充分复苏的重要性患者XX，男，72岁，65kg主诉：进行性吞咽困难40余天诊断：食管中段癌，高血压病，冠心病？心律失常，COPD入院后，完善常规检查及术前准备，在全麻下左侧开胸，食管癌切除，胃食管弓上吻合术+肋间神经冷冻术

Case3

病人为什么缺氧？患者突然出现憋气、呼吸困难，右下肋缘处疼痛，与呼吸无关SpO₂86-91%（面罩吸氧10L/min），RR20次/分，HR110-120bpm，BP140-180/60-90mmHg查体：双肺呼吸音粗，右下肺呼吸音较左下肺低，心率间断不齐ABG：PH7.42，PCO₂29.1mmHg，PO₂58.6mmHg，HCO₃⁻18.5mmol/L，Lac2.5mmol/L，BE-4.5mmol/L术后第二天气胸？血胸？肺栓塞？感染？低氧原因？查凝血：PT11.4s，INR0.95，Fbg4.36g/L，APTT34.0s，D-Dimer2195ug/L行CTPA检查，可见右侧气胸，双下肺不张，渗出性改变，右侧胸腔积液，无明显PE表现B超：显示右侧胸腔积液，行胸腔穿刺抽出血性液约530ml患者症状略有改善，储氧面罩吸氧10L/min，SpO₂98%左右，为进一步治疗转入ICU处理入ICU后当日及次日白天无明显呼吸困难，普通面罩吸氧5L/min，氧合100%入室后第三天晨起后出现憋气、胸闷EKG示：V1-5T波倒置，CTnI2.19，心内科会诊考虑患者存在ACSNSTEMI可能，加用阿司匹林，波立维抗血小板，并予以普通肝素抗凝转入ICU后下午15时：患者呼吸困难再次加重，储氧面罩10L/min，SpO₂93%查体：未触及皮下气肿，听诊双肺呼吸音略粗，右下肺呼吸音略低CXR：右肺少量气胸，胸外科会诊考虑手术残留，无新发气胸，无胸腔闭式引流指征入室后第三天患者症状无缓解，且进一步加重SpO₂86%（10L/min），HR120bpm，BP125/80mmHg，RR35次/分予以气管插管，插管后患者出现血压下降，予以扩容，加用血管活性药物，血压可维持在120/60mmHg（dopa5ug/min/kg）病情进展插管后：呼吸机支持条件：PC16cmH₂O，PEEP6cmH₂O，FiO₂100%，f18次/分，SpO₂90%ABG：PH7.40，PCO₂38.1mmHg，PO₂57.3mmHg，HCO₃⁻18.5mmol/L，BE-1.5mmol/L，Lac3.5mmol/L氧合指数：PO₂/FiO₂=57.3胸部B超：双侧胸腔未见明显胸腔积液床旁纤维支气管镜检查：未发现大气道堵塞，痰液量多，为黑黄色，较为粘稠呼吸支持与进一步监测患者重症ARDS？下一步诊断及处理？小潮气量（保护性肺通气）测定潮气量为6ml/kg，平台压为27mmHg单纯增加PEEP（肺复张）呼吸机设置PC16，PEEP30mmHg，FiO₂100%；设定时间2min复张过程中血压从123/65mmHg下降至110/50mmHg，SpO₂逐渐下降至82%，提前终止肺复张实施ARDS机械通气策略行俯卧位通气（呼吸机条件同前，FiO₂100%）俯卧位前：CVP9mmHg；ABG：PH7.38PCO₂41mmHgPO₂75mmHgLac2.4mmol/LBE-0.8mmol/L俯卧位开始后SpO₂曾一过性升高至96%，但患者血压降低，最低78/65mmHg，立即终止俯卧位，并将多巴胺加量，维持血压俯卧位终