胰岛素的分类及使用

胰岛素的合理应用内容胰岛素治疗方案胰岛素起始治疗时机胰岛素分类胰岛素的结构SSA链B链GLyLIeValGluGLnCysThrSerLleCysSerLeuTyrGlnLeuGluAsnTyrCysAsn15101521PheValAsnGlnHisLeuCysGlySerHisLeuValGluAlaLauTyrCysLeuValCysGlyGluArgGlyPhePheTyrThrProLysThr151015202530SSSS飞速发展着的胰岛素技术猪/牛物胰岛素1922速效胰岛素类似物-基础胰岛素类似物-预混胰岛素类似物-1990s2000s基因合成人胰岛素1977动物胰岛素人胰岛素胰岛素类似物1代胰岛素2代胰岛素3代胰岛素Time每一代胰岛素都是技术和疗效的飞跃Time猪/牛胰岛素1922速效胰岛素类似物-基础胰岛素类似物-预混胰岛素类似物-1990s2000s基因合成人胰岛素1977动物胰岛素人胰岛素胰岛素类似物更好的模拟生理-更安全、更方便改善了免疫原性-减少过敏反应补充外源性胰岛素-控制血糖纷繁复杂的胰岛素按作用特点分类餐时胰岛素基础胰岛素预混胰岛素地特胰岛素去掉了B30的Thr，在B29连接了酰化的十四烷酸甘精胰岛素B链末端增加2个Arg，A21位置Gly取代Asn门冬胰岛素(诺和锐®）是Asp替代B28的Pro，使得分子间的聚合力降低ThrglyTyrPhePheGlyArgGluGlyValLeuTyrLeuAlaGluValLeuHisSerGlyCysLeuHisGlnAsnValPheB1A21B29A1AsnTyrAsnGluLeuGlnTyrLeuSerIleSerThrCysGlnGluValIleCysCysCysCysB28LysProProLysArgArgGlyB30Thr十四烷酸赖脯胰岛素——Pro和Lys相互换位而成AspKarsholm&Ludvigsen.Receptor1995;5:1-8.胰岛素类似物的化学结构苏氨酸Thr甘氨酸Gly赖氨酸Lys天冬氨酸Asp精氨酸Arg脯氨酸Pro常用胰岛素制剂和作用特点中国2型糖尿病防治指南(2010年版)胰岛素制剂起效时间峰值时间作用持续时间短效胰岛素（RI）15-60min2-4h5-8h速效胰岛素类似物（门冬胰岛素）10-15min1-2h4-6h速效胰岛素类似物（赖脯胰岛素）10-15min1-1.5h4-5h中效胰岛素（NPH）2.5-3h5-7h13-16h长效胰岛素（PZI）3-4h9-10h长达20h长效胰岛素类似物（甘精胰岛素）2-3h无峰长达30h长效胰岛素类似物（地特胰岛素）3-4h3-14h长达24h预混胰岛素（HI30R，HI70/30）0.5h2-12h14-24h预混胰岛素(50R)0.5h2-3h10-24h预混胰岛素类似物（预混赖脯胰岛素30）10-20min1-4h14-24h预混胰岛素类似物（预混赖脯胰岛素25）15min30-70min16-24h预混胰岛素类似物（预混赖脯胰岛素50）15min30-70min16-24h内容胰岛素治疗方案胰岛素起始治疗时机胰岛素分类以血糖持续达标为目的，尽早起始胰岛素治疗2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，如果血糖仍然未达到控制目标，即可开始口服药物和胰岛素的联合治疗一般经过较大剂量多种口服药物联合治疗后HbA1C仍大于7.0%时，就可以考虑启动胰岛素治疗中国2型糖尿病防治指南（2010年版）中国2型糖尿病防治指南(2010年版)启动胰岛素治疗合理时机1型糖尿病患者发病时，且需持续终生2型糖尿病患者在生活方式和较大剂量多种口服降糖药联合治疗后HbA1C仍大于7.0%时新发病并与1型糖尿病鉴别困难的消瘦糖尿病患者在糖尿病病程中（包括新诊断的2型糖尿病患者），出现无明显诱因的体重下降时，应该尽早使用胰岛素治疗中国2型糖尿病防治指南(2010年版)2型糖尿病的治疗糖尿病一经诊断，起始生活方式干预和二甲双胍治疗，除非有二甲双胍的禁忌症（A）。在新诊断的2型糖尿病患者，如有明显的高血糖症状和/或血糖及A1C水平明显升高，一开始即考虑胰岛素治疗，加或不加其他药物。（E）2012年ADA糖尿病诊疗指南特殊情况时的胰岛素治疗时机新诊断2型糖尿病伴明显高血糖时可使用胰岛素强化治疗以下状态需临时换用胰岛素渡过危险期：急性并发症：高渗性高血糖状态、酮症酸中毒等感染围手术期妊娠糖尿病严重慢性并发症：重症糖尿病肾病、糖尿病足等继发性糖尿病和特异性糖尿病合并其他严重疾病：冠心病、脑血管病、肝病、胶原病（红斑狼疮、类风湿）等中国2型糖尿病防治指南(2010年版)中国2型糖尿病防治指南（科普版）,88-89内容胰岛素治疗方案胰岛素起始治疗时机胰岛素分类餐时胰岛素4:0025507516:0020:0024:004:00午餐晚餐胰岛素水平µU/ml8:0012:008:00时间基础胰岛素早餐生理性的胰岛素分泌胰岛素治疗最高模式模拟生理性分泌模式示意图胰岛素治疗方式强化治疗(替代治疗)预混胰岛素每类似物日三次基础+餐时胰岛素治疗持续皮下胰岛素输注（CSII）起始治疗(补充治疗)预混胰岛素每日两次基础胰岛素治疗起始胰岛素治疗方案方案可用胰岛素举例预混胰岛素（每日两次）治疗方案预混人胰岛素预混人胰岛素30R/50R预混胰岛素类似物双时相门冬胰岛素30基础胰岛素+口服药治疗方案中效人胰岛素NPH长效胰岛素类似物地特胰岛素预混胰岛素2次/日全面控制血糖一种胰岛素可同时提供基础和餐时胰岛素，全面控制血糖，减少注射次数，平衡疗效与方便性4:0025507516:0020:0024:004:00胰岛素水平µU/ml8:0012:008:00时间预混胰岛素预混胰岛素生理胰岛素分泌预混胰岛素药代模拟曲线短效/速效成分中效成分早餐午餐晚餐示意图起始胰岛素治疗方案方案可用胰岛素举例预混胰岛素（每日两次）治疗方案预混人胰岛素预混人胰岛素30R/50R预混胰岛素类似物双时相门冬胰岛素基础胰岛素+口服药治疗方案中效人胰岛素NPH长效胰岛素类似物地特胰岛素基础胰岛素+OADs治疗方案睡前注射基础胰岛素能够减少夜间肝糖原的产生和降低空腹血糖口服降糖药控制餐后血糖4:0025507516:0020:0024:004:00午餐晚餐胰岛素水平µU/ml8:0012:008:00时间基础胰岛素口服药口服药口服药早餐示意图常见的联用方案组合举例中国2型糖尿病防治指南（2010年版）基础胰岛素二甲双胍+基础胰岛素胰岛素促泌剂（诺和龙）+基础胰岛素α-糖苷酶抑制剂+基础胰岛素二甲双胍++胰岛素促泌剂（诺和龙）胰岛素治疗方式强化治疗(替代治疗)预混胰岛素类似物每日三次餐时+基础胰岛素治疗持续皮下胰岛素输注（CSII）起始治疗(补充治疗)预混胰岛素每日两次基础胰岛素治疗胰岛素强化治疗的适用人群1型糖尿病妊娠糖尿病、糖尿病合并妊娠需要胰岛素强化治疗的2型糖尿病已经使用胰岛素治疗，但不能达到血糖控制目标初诊2型糖尿病血糖较高围手术期感染妊娠中国2型糖尿病防治指南（2010年版，讨论稿）新诊断2型糖尿病患者中国2型糖尿病防治指南2007版,2010版讨论稿胰岛素强化治疗常见方案方案早餐前中餐前晚餐前睡前方案1RIRIRINPHRIRIRIUL方案2RIRIRI+UL/NPH（30R/50R）方案3RI+UL/NPH（30R/50R)RIRI+UL/NPH（30R/50R)方案4CSII方案5预混胰岛素每日3次方案1：4针/日胰岛素治疗3针短效或速效+1针中效或长效，晚餐或睡前经典的胰岛素替代模式。缺点：注射次数过多，患者不愿接受，难以长期坚持。方案早餐前中餐前晚餐前睡前方案1RIRIRINPHRIRIRIUL血糖(mmols)8amnoon6pm2am4am8am

时间3餐前注射常规或速效胰岛素NPH或UL每日1次或2次108-6-4-2-0

www.diabetesclinic.ca方案2：3针胰岛素治疗2针短效或速效+1针预混晚餐前缺点：NPH晚餐前量大时12Am-3Am低血糖，量小时FBS控制不好方案早餐前中餐前晚餐前睡前方案2RIRIRI+UL/NPH(30R/50R)血糖(mmol/L)8amnoon6pm2am4am8am时间10-8-6-4-2-0

www.diabetesclinic.ca方案3：3针胰岛素治疗早晚预混胰岛素+中午短效或速效胰岛素方案早餐前中餐前晚餐前睡前方案3RI+UL/NPH（30R/50R)RIRI+UL/NPH（30R/50R)血糖(mmol/L)8am