常见月经病的防治

常见月经病的防治郑州大学第三附属医院

徐晓辉副主任医、生殖内分泌概念女性生殖内分泌受中枢神经系统，尤其是下丘脑、垂体、性腺激素的调节，是人体最复杂的调控系统之一。下丘脑——垂体——卵巢之间相互因果，相互制约，已成为生殖内分泌的核心。它还受下丘脑外的高级神经中枢，神经递质及其它内分泌腺功能的影响。卵巢的卵细胞在发育过程中分泌一些物质，并不进入到血液循环，而是直接扩散到组织间隙，作用于相邻的细胞，这种物质反过来又影响自身细胞的功能。这种旁分泌和自分泌活动在卵巢局部发挥“微调器”样的作用，使下丘脑——垂体激素的调节作用表达的更加精确和完整。生殖内分泌系统的精湛协调，促成了正常生殖过程的周期性特征，这是生物中最显著的特征之一。妇产科医生每日面临月经失调和一些妇科内分泌疾病的诊断，因此，熟悉了解生殖内分泌的特点，对其疾病的诊断与治疗，具有很重要的意义。生殖内分泌轴月经周期调节月经周期调节是个复杂的生理过程，牵涉到下丘脑—垂体—卵巢—子宫。下丘脑—垂体—卵巢三者之间的相互作用称为调节轴，调节轴的活动受中枢神经系统的控制，其中任何一部分发生障碍，便会出现相应的症状。在月经周期中，前一周期末黄体萎缩E、P↓↓↓→下丘脑抑制被解除后FSH-RH→FSH-RH↑↑→垂体前叶分泌FSH。同时丘脑下部也分泌LH-RH→LH-RH↑↑→促使垂体分泌LH。在→卵泡发育并成熟。发育中的卵泡分泌E，排卵期E↑↑达第一个高峰期→下丘脑受到抑制FSH-RH↓→FSH↓（负反馈作用）；E↑↑兴奋下丘脑→LH-RH↑→LH↑（正反馈作用）。开始分泌FSHLH即E↑↑当二者达到一定比例时，卵泡破裂→排卵。排卵后卵泡残基中大量的LH和少量的FSH的作用下→黄体形成分泌E、P→当E、P达到一定水平后→抑制下丘脑FSH-RH↓与LH-RH↓→黄体萎缩变性E、P↓↓→子宫内膜痉挛、缺血、水肿、坏死、脱落→出血。月经后下丘脑摆脱了E、P的抑制后又开始分泌FSH-RH，LH-RH→下一周期重新开始。-FSH-RH↓—FSH↓+LH-RH↑

—LH↑月经周期中卵巢与子宫内膜的变化青春期是HPO轴的始建过程月经初潮并不意味着下丘脑——垂体——卵巢已发育成熟，该轴从初潮到发育成熟往往需要几年的时间。青春期少女在初潮后到发育成熟的过程中，HPO轴复杂的调节关系并不稳定，易受各种内外环境改变的影响而发生功能失调。各种不同的致病因素通过大脑皮层的神经递质影响到下丘脑—垂体—卵巢轴之间调节，干预下丘脑对垂体促性腺激素的控制，使月经中期不能形成FSH和LH的峰状分泌，卵泡虽有发育但无排卵，亦无黄体形成，因此，青春期功血大多是无排卵型。雌激素随卵泡的发育与萎缩而增减，当E水平不断增加时，子宫内膜表现增殖而无出血；当E↓↓时或突然↓时，即发生不同类型的子宫出血；在单一E的刺激下，子宫内膜不规则脱落且脱落不完全，虽有内源性E的修复作用，但往往是一处修复后，另一处又脱落而引起出血。因无黄体产生孕激素，致使子宫内膜螺旋小动脉不能发生阶段性的收缩与松驰，创面血管不易收缩止血，因此，会出现不规则的长时间持续大量出血。无排卵型功血，雌激素分泌持续一段时间后其浓度下降，由于缺乏孕激素的对抗作用，子宫内膜腺体多而间质少，易发生撤退性出血，且一处内膜修复后而另一处内膜又脱落，形成参差不齐的剥脱与修复——出现不规律的出血。有排卵型功血则为雌、孕激素比例失调所引起的突破性出血。围绝经期是HPO轴的衰退过程月经周期开始不规律，提示已开始进入绝经的过渡期，过渡期到绝经期平均约4年±。围绝经期标志卵巢功能开始衰退，出现无排卵周期，大约有20%的绝经过渡期妇女出现无排卵功血。围绝经期是有排卵和无排卵相隔的一个阶段，无排卵周期逐渐增多，最后卵泡耗竭而绝经，在绝经前的最后几个月经周期多数是无排卵的。正常月经相关性分期青春期（月经初潮）40岁末次月经停经1年完全绝经进入老年绝经前期绝经后期围绝经期绝经过渡期二、功能失调性子宫出血定义由调节生殖的神经内分泌机制失常引起的异常子宫出血。分型无排卵型功血特点：较多见，约占功血的80%，多发于青春期和围绝经期。青春期功血见于初潮后少女，由于HPOU轴不成熟，不能建立规律排卵所致。临床表现为——初潮后月经稀发或短期停经后突发不规则性月经过多，经期延长，淋漓不止，而致严重贫血。更年期（围绝经期）功血≥40岁至绝经前后妇女，其间无排卵性功血的发生率逐年增加。临床表现为——月经频发，周期不规则，经量过多，经期延长，约15%±患者因严重的不规则月经过多致严重贫血。BBT单相型有排卵型功血特点：多见于育龄妇女，部分可见于青春期少女和围绝经期妇女。排卵型月经稀发见于青春期少女，初潮后卵泡期延长，黄体期正常，周期≥40天，表现月经稀发或月经过少——常为PCO之先兆。少见于围绝经期妇女，常进展为自然绝经。排卵型月经频发：青春期少女卵巢对促性腺激素敏感性增强，而卵泡发育加速，卵泡期短，月经频发，但排卵与黄体仍正常。如患者为更年期妇女则呈现为卵泡期和黄体期缩短和早绝经。黄体功能障碍黄体功能不足：即黄体过早退化，黄体期短≤10天。表现为：月经频发，周期缩短/经前出血或月经过多。常合并不孕和孕早期流产。内膜病理为不规则成熟或分泌化不完全。子宫内膜不规则脱落（黄体萎缩不全）即黄体功能延长，其不能在3～5天内完全退化或退化时间延长或在月经期仍持续分泌一定量的孕酮，而致子宫内膜不完全脱落。表现为：经期延长，淋漓不止，合并黄体过早退化时，则表现为月经频发，月经过多，此多见于人工流产、引产后或为合并子宫肌瘤，内膜息肉和子宫腺肌病等。月经中期出血亦称排卵期出血。常伴有排卵痛，系因排卵刺激和雌激素波动引起少量出血（一般1～3d）和腹痛。个别出血多持续到月经期，称为假性月经频发。功血的病理基础无排卵型功血的改变卵泡发育可以分泌雌激素无排卵，缺乏孕激素长期单纯雌激素刺激子宫内膜增生，其表现为：增生期子宫内膜单纯型增生约1%发展为子宫内膜腺癌复杂型增生约3%发展为子宫内膜腺癌不典型增生约1/3发展为子宫内膜腺癌（不属于功血范畴）少数可呈萎缩性改变当卵泡闭锁时，雌激素水平

，内膜失去支持，产生不规则脱落而出血，出血不易停止，易继发贫血。有排卵型子宫内膜病理改变不规则成熟型子宫内膜月经前内膜检查呈现分泌期与分泌化不完全内膜并存现象。黄体期短，月经频发。不规则脱落型子宫内膜黄体萎缩不全，孕酮持续分泌然而其量不足，致经期延长，淋漓不止。于出血5天后内膜检查，可见退化分泌相内膜与增殖期内膜混合存在。功血时卵巢组织学病理改变与年龄和功血的类型有关。青春期功血——卵巢增大，并有潴留卵泡囊肿，（d≥3cm）而无黄体形成，部分呈多囊卵巢和黄素化不破裂卵泡（LUFS）改变。生育期功血——卵巢正常，可见黄体囊肿。围绝经期功血——也多呈多囊卵巢改变，皮层内充满大小不等的卵泡或卵泡囊肿。镜检可见间质——门细胞增生现象。功血的特点无排卵型功血多发生于青春期和围绝经期出血量大月经周期紊乱，一般有停经史BBT单相有排卵型功血多发生于育龄期月经周期短，月经频发黄体功能障碍BBT双相，上升缓慢，幅度偏低，升温时间维持9～10d。诊断病史：询问个人发育史、月经史、病因、诱因、诊治过程。特别注意用否激素治疗，激素名称、剂量、疗效；激素测定和内膜诊刮的病理结果。体检：全身营养状况，有无贫血、血液病、盆腔有无肿物、甲状腺、淋巴结是否肿大。肝、脾肿大否。妇科检查辅助检查目的是了解卵巢功能（排卵功能和黄体功能）和子宫内膜病理检查。诊断性刮宫欲测排卵——在月经来潮6小时内/或经前1～2天诊刮。欲确定功血类型——在行经第5天后诊刮。诊刮具有双重意义（诊断与治疗），诊刮时全面刮宫特别注意两侧宫角处，刮出物应全部送验病理。除未婚少女外，诊刮是功血的必然步骤。排卵和黄体功能监测BBT单相型曲线提示无排卵。双相型曲线提示有排卵，高温相缩短（<8天）/或不稳定见于黄体功能障碍。阴道细胞学和宫颈粘液检查：评估排卵和黄体功能。激素测定：FSH、LH、PRL、E2、P、T。17Ks、170HCS、T3、T4等。超声检查：观察卵泡发育，排卵和黄体情况，排除卵巢肿瘤。血液和凝血、纤溶功能检查：包括——血红蛋白、红细胞、白细胞、血细胞压积、出凝血时间、凝血酶原时间、血清铁测定等。必要时作骨髓穿刺检查。肝功能检查。鉴别诊断目的：排除器质性病变引起的子宫异常出血。不同年龄异常出血的原因为：幼童期母体雌激素的影响葡萄状肉瘤卵巢癌损伤感染异物青春期精神创伤下丘脑——垂体——卵巢不成熟黄体功能障碍营养不良育龄期病理性妊娠妊娠并发症：胎盘残留、胎盘息肉、流产滋养叶细胞疾病多囊卵巢卵巢功能性肿瘤血液、凝血和纤溶机制异常医源性因素（IUD、抗凝药物）器质性病变（肿瘤、炎症、粘膜下肌瘤）绝经期子宫内膜癌子宫颈癌宫颈息肉绝经后期外源性雌激素宫颈癌内膜癌卵巢癌萎缩性阴道炎治疗治疗原则——无排卵型青春期及生育期：止血、调整周期、促排卵为主。绝经过渡期：止血、调整周期、减少经量，防止子宫内膜病变。止血方法：激素止血（青春期首选）子宫内膜脱落法（药物刮宫）适合于Hb≥70g/L,一般情况较好者方法：孕激素+雄激素黄体酮20mg+丙酸睾丸酮25～50mgimqd×3～5天。炔诺酮（妇康片）方法：5mg～7.5mgq6h,一般用4次后止血或出血减少，后改为q8h，再逐渐减量（1/3量递减）直至维持量用5mgqdpo×20天。停药3～7天有撤药性出血。子宫内膜修复法止血快适于Hb<70g/L,一般情况较差者初开始给足量雌激素，使部分脱落的子宫内膜增殖生长，使所有的子宫内膜处于同步增殖水平。螺旋小动脉关闭方法：苯甲酸雌二醇2mgimq6h/q8h1次，止血后逐渐减量至维持量时可改为口服。最后5日加用安宫黄体酮10mgqdpo×5d。停药后发生撤药性出血。待出血第5日，根据内源性E水平高低、子宫内膜厚度——选用E、P激素并用/或人工周期（序贯疗法）。一般均于停药3～7日后月经来潮。于周期的第5日开始下1周期的治疗连用3个周期。倍美力天然结合型雌激素，口服易被吸收，副作用小，有针剂和片剂二种。针剂：25mg/支片剂：0.625mg/片方法：倍美力25mg静点/或静注后观察6～8h若仍有出血则再注射1次。倍美力片剂：3.75mgTidpo，止血3日后逐渐减量（按1/3量递减）。倍美力于出血第1日口服2.500mg(4#)第2日口服1.875mg(3#)第3日口服1.250mg(2#)第4日口服0.625mg(1#)连用20日，于服药的最后1周加服安宫黄体酮4mgqd×7日，连用3个周期为一疗程。停药后月经周期及经量恢复正常。子宫内膜萎缩法大剂量孕激素长期使用复方18甲炔诺酮（复方18甲）用法：复方18甲第1～2天，3粒qdpo，第3～4天，2粒qdpo，以后1粒qdpo×12天。停药后1～3天出现撤药性出血。于撤药出血第5日开始服复方18甲1粒qdpo×20天。垂体促性腺素释放激素激动剂（GnRH-a）方法：长效释放剂，每月一次诺雷德、达必佳、达菲琳、抑那通棉酚更血停2.0mg/d×2月，以后每周2次，1次1片。用药时需要补钾。促进卵泡发育法（适合于年青妇女）方法：CC于月经第5日开始50mgqdpo×5日。若排卵失败可增加药物剂量100～150mg/d（不宜长期应用）。CC治疗不佳者，尤其是不孕症患者可使用HMG——HCG方案。以加强卵泡发育，诱发排卵，促黄体正常形成。HMG—HCG疗法：人绝经期促性腺激素(humanmenopausalgonadotropin，HMG)是由绝经期妇女尿中提取的物质，含有FSH和LH，其