我科中医诊疗方案【范本模板】

肝病科优势病种诊疗方案胁痛积聚鼓胀肝癌太和县中医院肝病科2017。6胁痛（慢性乙型肝炎)【中西医病名】慢性乙型病毒性肝炎是由V引起的一种世界性疾病.目前我国的乙肝患者超过3000万，本病主要通过血液、母婴和性接触进行传播。乙肝疫苗的应用和控制该病的最好方法，中医归为“胁痛“肝着”范畴。【诊断依据】3、中医诊断标准：参照中华人民共和国国家标准《中医临床诊疗术语·疾病部分（GB/T16751。1-1997）和《中药新药临床研究指导原则（中国医药科技出版社2002年断（2年）.功、、.过6个月，症状持续和肝功能异常者,即为本病。部分病例因病时日久，病史可不明确，而于检查后发现。2．西医诊断标准：参照中华医学会肝病学分会、中华医学会感染病学分会联合制订的《慢性乙型肝炎防治指南（2005年。有乙型肝炎或HbsAg阳性史超过6个月,现HbsAg和（或）HBVDNA仍为阳性者,可诊断为慢性HBV（1g阳性慢性乙型肝炎血清HbsA、HBVDNA和HbeAg阳性,抗-Hbe阴性，血清ALT持续或反复升,或肝组织学检查有肝炎病变（2HbeAg阴性慢性乙型肝炎血清HbsAg和HBVDNA阳性,HbeAg持续阴性，抗Hbe阳性或阴性，血清ALT持续反异常,或组织检有病。【辨证分型】1．湿热蕴结证：身目黄染，黄色鲜明，小便黄赤，口干苦或口,脘闷，脉数.2．肝郁气滞证：两胁胀痛，善太息，得嗳气稍舒，胸闷,腹胀,情志易激惹,嗳气,乳房胀痛或结块，舌质淡红，苔薄白或薄黄，脉弦。3．肝郁脾虚证：胁肋胀痛或窜痛,急躁易怒，喜太息，纳差或食后胃脘胀满乳房胀痛或结块嗳气口淡乏味便溏舌质淡红苔薄白或薄黄脉弦。4．肝肾阴虚:腰痛或腰酸腿软，胁肋隐痛，眼干,五心烦热或低,耳鸣、耳聋，头晕、眼花，口干咽,劳累加重,小便短赤,大便干结,舌红少苔，脉细或细.5．脾肾阳虚证：食少便溏或五更泻，腰痛或腰酸腿软事阳痿早泄或耳鸣耳聋等,形寒肢冷，小便清长或夜尿频,舌质淡胖,苔润,脉沉细或迟。6．瘀血阻络:胁痛如,痛处不,朱砂掌，或蜘蛛痣色暗，或毛细血管扩,胁下积块，胁肋久痛，面色晦暗，舌质紫暗，或有瘀斑瘀点，脉沉涩。【临床治疗】4、分型治疗湿热蕴结证治法：清热利湿。石,，干,等.证。附,月。证脾.荷,。证。冬,地,等.脾肾阳虚证治法：温补脾肾。推荐方药：附子理中汤合金匮肾气丸加减。党参，白术，制附子，炙桂枝，菟丝子,肉苁蓉,干姜等。瘀血阻络证治法：活血通络。.2药囊(，等.类:。。活血化瘀类：鳖甲煎丸，大黄蛰虫丸，鳖甲软肝胶囊（院内制剂，复方鳖甲软肝片等。5、其他疗法根据病情选择中药穴位注射（湿热蕴结证用苦参素注射液、瘀血阻络证用丹位。6：1抗病毒治疗：①、干扰素：普通干扰素或长效干扰素.②核苷酸类似物：拉米夫定片、阿德福韦酯片、或恩替卡韦分散片或替诺福韦.62保肝治疗甘草酸二胺注射液异甘草酸镁注射液静滴还原型谷胱甘肽。6.3免疫调节剂：胸腺肽注射.【疗效评价】（一）评价标准1．中医证候疗效显效：中医临床症状、体征明显改,证候积分减少70％.有效：中医临床症状、体征均有好,证候积分减少30％。无效：中医临床症状、体征无明显改,甚或加重，证候积分减少30％。2．肝功能疗效评价标准3个月疗程）显效AL、AS、总胆红素降低8％,停药3个月ALT反跳50％.有效：ALT、AST、总胆红素降低50%，停药3个月ALT反跳＜80%。无效：ALT、AST、总胆红素无变化。（二）评价方法1．中医证候疗效：每2周评价一次，采用尼莫地平法积分减少（％）=(疗前积分－疗后积分）/疗前积分×100%总有效率=(临床痊愈+显效+有效）例数/总例数×100%2．肝功能疗效：治疗前后检查各一次。【难点分析】乙肝治疗是一个世界性难题是乙肝病毒感染引起的疾病乙肝病毒持续复制会引起肝脏组织的炎症和损伤,现有的医学水平还不能做到清除患者体内的乙肝病毒因此用药物将病毒持续抑制在尽可能低的水平才能够遏制疾病向肝硬化肝癌进展目前中医药防治慢性肝炎面临的难点表现在以下几个方面（1)慢性乙肝的中医辨证分型比较混乱中医辨证分型的客观化和规范化尚未完善因而必须要发挥中医辨证的特色在统一证型的基础上加强乙型肝炎证型客观化的研究。(2慢性乙型肝炎大多数临床观察研究为近期疗效，因而要加强观察远期疗效的研究（3)目前一些中药及复方的研究尚缺乏严格准则.（)、口.【解决措施和思路】（1）中医药在抗慢乙肝病毒上并没有明显的优,但是在改善患者生活质量、恢复肝功能以及抑制病毒变异、防止肝纤维化等方面具有较好的疗.(2中医药治疗慢乙肝的疗效评价，既不能只停留在个案总结或小样本数据的分析之上，也不能完全按照西医过去生物医学模式的疗效评价方法和标准,从单一指标分析中医治疗的效果,要建立符合中医自身治疗理论体系的评价方式。（3选好中西医结合治疗慢性乙肝的切入点和突破以选择以下重点治疗不能接受西医治疗或西医治疗无效患者发生HBV变异和耐药减少不良反应，提高慢乙肝的远期疗效,防止复发等，如用苦参素联合抗病毒药物对湿热型肝炎治疗，发生HBV变异和耐药者明显减少。（4中西医结合防治慢性肝炎必须坚持遵循中医理论为指导,正确掌握辨证论有。积聚（肝硬化代偿期）【中西医病名】肝硬化是一种常见的慢性肝病可由一种或多种原因引起肝脏损害肝脏呈进行性、弥漫性、纤维性病变。具体表现为肝细胞弥漫性变性坏死.继而出现纤维组织增生和肝细胞结节状再生，这三种改变反复交错进行,结果肝小叶结构和血液循环途径逐渐被改建，使肝脏变形、变硬。中医归为“黄疸“积聚”等范.【诊断依据】（1）临床诊断化,属d—hA、现.≥,（B≤,（)于0清T及T，T于T，—T管张,。：化:在,是T蛋大,。：T蛋低.②肝硬化影像学诊断：B超检查可见肝脏缩小,肝表面明显凹凸不平，锯齿状或波浪状，肝边缘变钝,肝实质回声不均、增强，呈结节状，门脉和脾静脉内径增宽，肝静脉变细、扭曲、粗细不.（2）病原学诊断清g清A性;抗M内g和/或g或A。化:抗V和/内A。化:硬等.（3）组织病理学诊断症化:假楚,间。【辨证分型】1明,灼闷,赤,滑。2．肝脾血瘀证：胁痛如刺，痛处不移,朱砂掌，或蜘蛛痣色暗,或毛细血管扩张，胁下积块，胁肋久痛，面色晦暗，舌质紫暗，或有瘀斑瘀点，脉涩。3苦,有胀,红,。4证:胀,，恶心或呕吐,自汗，口淡不欲饮，面色萎黄，舌质淡，舌体胖或齿痕多，苔薄白或腻，脉沉细或细弱。5．肝肾阴虚:腰痛或腰酸腿软，眼干涩，五心烦热或低烧，耳鸣、耳聋，花,，。6．脾肾阳虚型：五更泻，腰痛或腰酸腿软,阳痿，早泄,耳鸣，耳聋，形寒肢冷，小便清长或夜尿频数，舌质淡胖，苔润，脉沉细或迟。【临床治疗】1、分型治疗湿热内阻证治法：清热利湿推荐方药：茵陈蒿汤或中满分消丸加减。黄芩,黄连，知母，厚朴，枳实，陈皮，茯苓，猪苓，泽,白术，茵陈蒿，栀子，大黄（后下）等。肝脾血瘀证治法：活血软坚推荐方药膈下逐瘀汤加减柴胡当归桃仁五灵脂，根,。证脾，等.证湿药:山等.证肾冬,黄,等.证肾，苓,苓,泻,参,等.2药①护肝解毒:五味子制剂（保肝降酶胶囊-院内制剂)、甘草制剂、水飞蓟制剂、双虎清肝制剂等。②利胆退黄：茵栀黄制剂、赶黄草制剂、苦黄注射液等。②活血软坚化积丹参制剂大黄蛰虫丸(胶囊)鳖甲软肝胶（院内制剂、复方鳖甲软肝片、安络化纤丸等。3、其他治疗主要包括病原学的治疗如抗病毒、杀虫、戒酒、解毒及相关病因的治疗等。根据病情可选用：①中药硬膏穴位敷贴疗法我科以膈下逐瘀汤为主方制成硬膏主要针对肝脾血瘀证患者应.②穴位注射法湿热内阻型以苦参素注射液1ml注入足三里穴位肝脾血瘀型以丹参注射液2ml都液)。③生物信息红外肝病治疗仪肝区照射，每日一次,以改善肝脏血流量，抗肝纤维,促进药物吸收利用，调节免疫功能。④其他如直流电药物离子导入治疗辅助中药灌肠疗法、脐火疗法等。【疗效判定】（)评价标准1．疗效指标(）主要疗效指标：中医症状体征治疗前后的变化情况。（2）次要疗效指:实验室指标、肝脾影像学指标。2．证候评价标准（1）显:症状、体征完全消失，证候积分减少70％。（2好转：主要症状、体征消失或明显好转，证候积分减少30％。(）无效：未达到好转标准或恶化.3实验室指标、影像学指标评价标准(1显效疗程结束时①肝脾肿大稳定不变无叩痛及压痛②肝功（AL、胆红素）恢复正常；③以上二项指标保持稳定半年至一.（2）好转：疗程结束时，①肝脾肿大稳定不变，无明显叩痛及压痛；②肝功能AL、胆红素）下降幅度50％而未完全正常。（3）无效：未达到好转标准或恶化者。（二）评价方法中医症状体征治疗前后的变化情况采用《中医四诊资料分级量化表，实验室指标评价采用检测肝功能血常规变化的方法进行评价影像学指标评价采用B超检查肝脾前后变化情况的方法进行评.【难点分析】肝硬化代偿期诊断比较困难.患者常没有典型的临床症状和体征，有些患者的实验室检查也正常，需要综合全面检查来判断患者是否已经进入肝硬化阶段,比如蛋水下降白胞血板计低于常B超CT检，代偿期肝硬化常有以上表现但是有很多患者经过以上常规检查难以判断会延误治疗时机，对于诊断不明确，无法确定治疗方案的病例,可以遵医嘱选择是否进行肝穿刺病理检查。中医药抗肝纤维化的研究已取得不少成绩今后的进一步发展必将在我国的肝病防治事业中发挥重要的作用，并逐步产生重要影响，但由于中药成分复杂，使得其作用机理的还原性研究困.但从另一方面看中药多成分多途径“复方”药理作用恰恰是对抗肝纤维化发生发展的复杂机理的特色和优势所在.不少研究证明了这一点即中药复方或单味中药往往同时存在多方面的作用机理从现代研究来看，中医药抗肝纤维化确有一定疗效，但仍存在一些问题,如实验研究较多，而临床研究较少；动物模型有一定局限性，与人肝纤维化形成有差距,现仍未见中医类型的动物模型暂无统一的辨证分型标准观察指标及疗效标准，观察指标不过(如治疗前后2次肝穿病理检查）等现急需建立理想的动物模型,从分子基因水平进行深入研究充分发挥中医的治疗特,进行综合治疗及评价,并注意中西医联合协同作用的研究。【解决措施和思路】（1在不断探索发现新的有效中药成分组方同,要重视如何在已发现的有效复方单味中药及其有效成分进一步进行筛选比较以鉴别出最有临床价值的部,联合重点研（2根据纤维化发生的复杂机制和中药组方原理开展多种有效组分或单体成分的“整合"研究，以期新一代复方成分更为明确易控,又有中药复方多途径的作用优（3加强临床观察的严密设计和研:①如长期应用是否减少肝硬化门脉高压？乃至对原发性肝癌发生有否影?结合循证医学的思路方法获得更多证据;②由于肝纤维化临床诊断的肝活检难度和局限性及无创伤性诊断指标的种种不足因此可根据治疗性诊断,思路,在疗效观察时注重综合分析探索临床无创伤性诊断指标的规律.鼓胀病（肝硬化腹水）【中西医病名】肝硬化腹水是指由于肝脏疾病导致肝脏反复炎症纤维化及肝硬化形成后由于多种病理因素如门脉高压低蛋白血症水钠潴留等引起腹腔内积液的临床症状。肝硬化腹水不是一个单独的疾病,而是许多肝脏疾病终末期（失代偿期）性，硬疗,。【诊断依据】一、中医诊断标准：参照中华医学会发布《中医内科常见病诊疗指南》（ZYYXH/T3200。1主:积疲气囊,满,腹,振动有水声，按之如囊裹水，多为水鼓;若内有癥积按之胀满疼痛，腹部青筋暴露，面、颈、胸部出现红缕赤痕，多为血.2.，。.理化检查：超声检查可发现少量腹水与判断腹水量，对鼓胀诊断有重要作如XT一。二、西医诊断标准：参照《临床诊疗指南-消化系统疾病分册（中华医学会第3，《9《0年肝肾综合征处理》等国内、外临床诊疗指南。1.符合肝硬化腹水（1-2级)诊断标准:包括肝功能损害、门脉高压的临床表现、实验室检查及影像学检.2.有腹水的体征和影像学结果腹胀腹部移动性浊音阳性等;腹部超声或CT检查证实存在腹腔积液。【辨证分型】1.气滞湿阻证:腹部按之不坚，胁下胀满或疼痛，纳呆食少，食后胀甚，得嗳气、矢气稍减，或下肢水,小便短少，舌苔薄白腻，脉弦。2饮,肤黑,。.痛,重,气,晦。.肝脾血瘀证：脘腹坚满，按之不陷而硬，青筋怒张，胁腹刺痛拒按，面色晦暗头颈胸臂等处可见红点赤,唇色紫,或见大便色黑舌质紫暗或见瘀斑，脉细.5力,言,或食后腹胀，面色晦暗，头颈胸臂或有子板或红痣赤缕,小便不利，舌质暗淡，脉细无力。【临床治疗】1。中药汤剂与中成药分型治疗气滞湿阻证治法：疏肝理气，行湿散满。推荐方药：柴胡疏肝散合胃苓汤加减。柴胡、白芍、陈皮、枳壳、炒白术、茯苓皮、泽泻、大腹皮、香附、苍术、薏苡仁。中成药：木香顺气丸等。湿热蕴结证治法：清热利湿，攻下逐水。黄。。证法:。减.、。药:囊(。证瘀,。、。等.证气,瘀.药:四君子汤合补阳还五汤加减。党参、赤芍、白术、当归、川芎、桃仁、红花、陈皮、茯苓皮、益母草、车前.中成:复方鳖甲软肝片，鳖甲软肝胶(院内自制药）等。2、外治法①：甚采粉1g末0g粉g覆定,1次/日。疗.③艾灸治疗：根据临床具体情况，可采用多功能艾灸仪治疗。④穴位注射湿热型给予苦参素注射液足三里注射血瘀型给予丹参注射液足三里注射（或各型肝炎，根据“久病必瘀”理论，都用丹参注射液。⑤中药硬膏贴敷：血瘀型给予“膈下逐瘀"贴敷章门、期门穴。3、其他治疗主要包括病原学的治疗如抗病毒、杀虫、戒酒、解毒及相关病因的治疗。【疗效判定】（一）评价标准1疗效标准参照中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会制订《肝硬化中西医结合诊治方案(中国中西医结合杂,200，24(1：869-87。显效：（1）症状完全消失,一般情况良好。（2)肝脾肿大稳定不变，无叩痛及压痛，有腹水者腹水消失。（3）肝功能（ALT、胆红素、A/G或蛋白电泳）恢复正常。(4）以上三项指标保持稳定1/2-1年。好转:（1）主要症状消失或明显好转.(2轻%完失.（3在%。。注:定,。2或T。法1法（1；（)价;（)过B价;2法（1过B和/或（CTI平态；2。【难点分析】肝硬化腹水是多种慢性肝病发展到后期肝硬化失代偿期的主要临床表现之一,患者初次诊断肝硬化后10年内腹水发生率超过5％，并发腹水的患者其3年生存率不足5％，难治性腹水l年死过50％。西治效确切是医仍多难：1及等,题,用。2我国肝硬化患者多是由病毒性肝炎发展而来积极的抗病毒治疗对其预后有非常重要的意义,但是限于患者的文化素质经济条件的限制,许多患者依从性比较差,而且单纯的中医药抗病毒疗效不够确切，使得在肝病的基础治疗上，不能够产生持久稳定的疗效，直接影响鼓胀病复发及预后情况。3服胀,。【解决措施和思路】为了进一步发挥中医药在鼓胀病中的作用并使其疗效优势得到认可本专科拟提出以下解决措施和思:1、在中医辨证论治的基础上，采取积极的预防措施，如有出血倾向者，加三七、仙鹤草、白茅根等药,腹水反复，预防性使用金银花、败酱草、蒲公英等清热解毒药，预防自发性腹膜炎的发生，但用药总以轻灵为主，不可过于苦寒，损伤脾胃。同时血容量不足,容易自发肝肾综合症者，结合西医给予积极的扩容利尿治疗。2、积极做好宣教工作，病毒量高,复制活跃者，加强西药抗病毒药联合使用同时腹水消退,注意中医健脾益,疏肝活血方法的应,以巩固疗,改善预后。3疗,鼻疗,蒸,效.肝癌(原发性肝癌）【中西医病名】原发性肝癌是最常见的消化系统恶性肿瘤之一严重威胁人民群众的生命及健康。男性发病率高于女性，全世界每年新发肝癌患者约60多万，居恶性肿瘤第五位东亚及环太平洋地区是肝癌高发地区我国新发肝癌人数占全球人数一半以上。我国发病率高的原因在于我国乙肝患病人数多,丙型肝炎的发病率近年亦有明显的上升趋势，肝癌多在乙肝、丙肝等慢性肝炎后肝硬化的基础上产生。中医属于“肝"范畴.【诊断依据】一、西医诊断1、病理诊断肝内或肝外病理学检查证实为原发性肝癌.2、临床诊断①AFP≥400μg/L能排除妊娠活动性肝病生殖腺胚胎源性肿瘤及转移性肝癌等并能触及肿大坚硬及有结节状的肝脏或影像学检查有肝癌特征的占位性病变者。②AFP<400μg/L，能排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤及转移性肝癌等,并有两种影像学检查有肝癌特征性占位病变；或有两种肝癌标志物(AFP异质体、异常凝血酶原、g—GT同工酶Ⅱ、α—L-岩藻糖苷酶及CA1—9等)阳性及一种影像学检查具有肝癌特征性占位性病变者。③有肝癌的临床表,并有肯定的肝外远处转移病（包括肉眼可见的血性腹水或在其中发现癌细胞,并能排除转移性肝癌者。二、中医诊断1痛,纳主2。3合B、T、I。【辨证分型】1气,物甚,数,舌细.2．肝胆湿热证：头重身困，身目黄染，心烦易怒，发热口渴，口干而苦，胸脘痞,胁肋胀痛灼热，腹部胀满，胁下痞块，纳呆呕恶，小便短少黄赤，大便秘结或不爽，舌质红、舌苔黄,脉弦数或弦滑。3硬,痛暗。.脾虚湿困证：腹大胀满，神倦乏力,身重纳呆，肢重足肿，尿少。口粘不欲饮，时觉恶,大便溏烂，舌淡，舌边有齿痕，苔厚腻，脉细弦或滑或濡。5.肝肾阴虚证：臌胀肢肿，蛙腹青筋,四肢柴瘦，短气喘促，唇红口干，纳呆畏食，烦燥不眠，溺短便数，甚或循衣摸床，上下血溢，舌质红绛、舌光无苔，脉细数无力，或脉如雀.【临床治疗】1、中药汤剂治疗肝郁脾虚证治法：健脾益气，疏肝软坚推荐方药:逍遥散合四君子汤加减。党参、白术、茯苓、桃仁、柴胡、当归、白芍、八月札、川朴、栀子、莪术、生甘草.肝胆湿热证治法：清热利湿，凉血解毒、。证血.瘀。、。脾虚湿困证治法：健脾益气、利湿解毒。陈。证则:结.药:一贯煎加味。生地、沙参、麦冬、当归、枸杞子、桑葚子、川楝子、赤芍、鳖甲（先煎、女贞子、旱莲草、丹皮等。在辨证论治的基础,可以加用2—4味具有明确抗癌作用的中草药，如半枝莲、蜈蚣、八月札、穿山甲、七叶一枝花、山慈菇、白花蛇舌草、龙葵草、肿节风、冬凌草等。2、辨证选择口服中成药根据病情选择应用西黄丸、金克槐耳颗粒、肝复乐、金龙胶囊、安康欣胶囊、小金丸、化癥回生片、鸦胆子油软胶囊、平消胶囊、金水宝胶囊、百令胶囊等。3、辨证选择静脉滴注中药注射液根据病情选择应用康莱特注射液复方苦参注射液斑蝥酸钠注射液榄香烯乳注射液鸦胆子油乳注射液艾迪注射液消癌平注射液注、华注亚注等.4、治法根情用化解药药外中药、洗。5、治疗位埋线、穴位敷贴、耳穴压豆和拔罐等方法.针灸治疗的取穴以肝腧、足三里为主穴,配以阳陵泉、期门、章门、三阴交等；穴位敷贴以章门、期门、肝俞、阴。6法根据病情酌情选用中医诊疗设备如射频消融治疗中药介入治疗深部热疗、免疫系统治疗等。7、内科基础治疗参》【疗效判定】（-评价标准1中医证侯观察中医药治疗对患者临床症状的改善情况,如胁痛、腹胀、疲倦无力、纳呆等中医证侯。评定指:中医症状根据出现的情况记录。评价方法：治疗前后症状总积分情况比(疗前/疗后。显效:症状消失,或症状积分减少2/3；有效：症状减,积分减少1/，＜2/；无效：症状无减轻或减轻1/。2。生存质量观察中医药治疗对患者生活质量的影响，治疗前后行生活质量判定。评定指标：卡氏评.评价方法：治疗前后评分情况比.显效：治疗后比治疗前提高20分以上；有效：治疗后比治疗前提高10以上;稳定:治疗后比治疗前提高不足10分或没有变化；无效：治疗后比治疗前下降。3.客观疗效观察疗效观察