经外侧裂-岛叶入路显微神经手术治疗高血压脑出血

经外侧裂-岛叶入路显微神经手术治疗高血压脑出血

高血压脑出血（hypersension核实，复发）是一种常见的急性疾病，威胁着中、老年人的生命，预后不佳，死亡率和死亡率是脑血管疾病的主要适应症。治疗方法和治疗效果一直备受争议。1临床数据1.1一般数据1.2临床表现1.3ct检查1.4手术方法1.5术后处理2结果2.1预测2.2术后ct分析3手术治疗深度断裂药的选择HICH多发生于50~60岁有高血压病史的病人,近年有年轻化趋势,其中基底节壳核出血约占55%;保守治疗的死亡率高达40%~70%。起病后短时间快速形成局部血肿,产生占位效应,导致颅内压增高、脑疝形成,其治疗方法在临床中存在争议。内科治疗对意识清楚的病人,效果较好;深度昏迷患者其内、外科治疗效果均差,不建议采用手术治疗;大于70岁、有严重并发症的患者应慎重选择手术治疗。治疗方式选择应结合患者的意识、出血部位、量、年龄等进行综合评定;我们认为对于意识清楚,但血肿量>40ml、血肿呈不规则形状特别是星形状或发病时间短、脑室受压明显、中线向对侧偏移>8mm者亦建议手术治疗。本组以昏睡至中度昏迷患者为手术对象,多为浅昏迷。脑疝晚期常需去骨瓣减压,故不考虑采用此术式。3.1手术方法3.2操作中的技巧3.3手术时间3.4影响预测的因素3.5术后检查3.6手术方法及术后处理我院2005年1月至2011年12月采用经外侧裂-岛叶入路显微神经外科手术治疗132例基底节区HICH病例,其中男89例,女43例;年龄38~72岁,平均51.8岁;发病后5~30h入院。入院时神志清醒18例,昏睡29例,浅昏迷65例,中度昏迷20例;单侧瞳孔散大37例,其余瞳孔大小正常。首发症状:头痛、呕吐91例,抽搐14例,失语62例,偏瘫97例。术前头部CT示:出血部位为基底节区,出血量35~70ml,其中壳核出血83例,丘脑出血29例,血肿破入脑室27例;同侧脑室受压,中线向对侧偏移>10mm,环池受压。全麻下行患侧颞部颧弓上方一斜跨侧裂与血肿位置长约5cm直切口,颞肌下钻开颅骨扩大至直径2.5~3cm,小圆针1号线悬吊硬脑膜,电凝硬脑膜表面血管后“十”字剪开,显微镜下尖刀锐性分离外侧裂血管额侧蛛网膜,将血管轻轻拉向颞侧,显露岛叶,于无血管区切开岛叶皮层1cm,显露血肿后尽可能清除血肿(但不要勉强为之),彻底止血,血肿腔置管引流。术后立即及术后12h分别复查头部CT,了解血肿清除及再出血情况。给予脱水、护脑、护胃、抗感染、维持体液平衡、肠内营养支持等治疗;维持血糖、血压在正常范围内。血肿腔内用生理盐水将尿激酶2万U溶解成2ml溶液灌洗后夹闭2~3h再开放,每天2次,待血肿基本消失或少于10ml时拨除引流管,引流时间不超过3d。本组死亡16例,占12.1%;生存116例,治疗21d后按日常生活能力(activitiesofdailylife,ADL)评定残留血肿量平均约8ml,约占原血肿量的10%~15%,中线明显回位,脑受压减轻;再出血5例,量为30~40ml,平均约37ml,同侧脑室仍受压,中线向对侧偏移>10mm。选用传统大骨瓣、小骨窗以及穿刺吸除血肿、内镜清除血肿等方式对于较大血肿(血肿量>50ml)开骨窗时可以将蝶骨嵴中外1/3~1/2切除以减压,骨窗大小取3cm便可。分离外侧裂时选用静脉的额侧进入,切开岛叶1cm,稍进入可见到血肿,直视下见到血肿后先从中心部位开始清除进行减压,再清理血肿后部分(此处往往活动性出血较少);最后处理血肿前部分,但要特别注意血肿腔的前壁,术中发现主要出血点常位于此处,可以用弱电流定点电凝止血;内侧壁的小出血,特别是静脉性出血用明胶海绵敷贴后外覆小脑棉,用吸引器轻轻加压对准脑棉吸引至明胶海绵敷贴在血肿壁上不脱离为止,尽可能减少对内侧壁的电凝;对粘在血肿壁上的血凝块可用生理盐水反复冲洗、不必强行清除,否则可带来活动性出血,给止血带来困难;术中不勉强彻底、干净地清除血肿,有的血肿清除到总量的80%左右即可达到明显的减压效果;最后可用2‰HHICH发生后约20~30min血肿形成,6~7h后血肿周围开始出现血清渗出及脑水肿,引起继发性脑损伤出血的量和部位以及术后再出血、肺部感染、应激性溃疡、长时间昏迷、水电解质紊乱直接影响患者生存质量。本组死亡16例,其中死于再出血1例、肺部感染9例、应激性溃疡4例、电解质紊乱2例。术后即刻复查头颅CT可以了解血肿清除、中线复位情况;术后12h复查