住院诊疗管理与持续改进管理目录

.住院诊疗管理与持续改进目录一、住院诊疗管理组织结构二、住院诊疗管理小组及工作职责三、住院诊疗管理相关制度四、住院诊疗管理与持续改进制度培训记录五、住院日超3天患者登记表六、住院超3天患者分析记录七、3天内非计划再入院患者登记分析表八本月住院疾病监测指（科室前五位*重点疾病）九、住院诊疗管理与持续改进月分析记录十、职能部门督导记录可编辑修改.一、住院诊疗管理组织结构、临床医生的组织结构（按职务）科室主任

科室副主任

医疗小组组长

医疗小组主管医师

研究生实习小组内住院医师 进修医师或本科实习医师可编辑修改.、临床医生的组织结构（按职称）主任 主治医 住院 轮转生或见习医生医师 师 医师进修医师副主任 主治 住院医师 医师 医师

轮转医师或见习医师进修医师可编辑修改.二、住院诊疗管理小组及工作职责长：副组长：员：住院诊疗管理小组职责：、在科主任领导下，落实医疗核心制度及诊疗规范，做好住院病人全过程诊疗管理，为患者提供规范质化医疗服务。、定期组织住院患者诊疗管理专项检查，分析汇总存在问题并提出改进意做到科室住院病人诊疗质量持续改进。、加强住院超3天患者管理，对于住院超3天患者及时登记并上报医务科，总结分析原因体现持续改进。、加强患者平均住院日管理，不断改进住院诊疗管理和流程，达到科均住院日目标值争不断缩短平均日。、与医院住院诊疗管理小组沟通，对医院住院诊疗管理小组督导检查发现的问题及时反馈并整改，及时记录科室需要的解决问题，向医院住院诊疗管理小组汇报。住院诊疗管理小组工作计划与方案：、加强住院诊疗管理相关制度的培训学习，培训要有相关记录并存档。加强科室专业知识学习更新及时跟踪国内外最新学科进展，根《定与更新临床指南与操作规管理规定及时制定更新科室诊疗指南与操作规范一次临床诊疗指南与操作规范更新相关会议。可编辑修改.、科室对住院诊疗管理每月自查一次并及时记录，对发现的问题提出整改意见月检查中对整改进行重点检查。、对医院住院诊疗管理小组督导检查发现提出的问题及时反馈并制定整改意见，及时实医院住院诊疗管理小组的各项制度。、加强住院诊疗流程管理和优化，根据科室和医院检查督导发现的问题不断改进住院诊疗工作，缩短平均住院日。、对住院超3天患者每半年总结分析一次，进行分析评价，总结经验教训，不断降低住院超3天患者人数。可编辑修改.三、住院诊疗管理相关制度、患者病情（风险）评估管理制度；、患者知情同意告知制度；、加强疑难危重病例诊疗工作管理的规定；、会诊制度；、关于制定与更新临床诊疗指南与操作规范的管理规定；、出院、随访及复诊预约制度；、出院患者随访流程；、关于缩短平均住院日的管理规定；、住院时间超过3天的患者管理与评价制度；1、科室临床诊疗指南与操作规范；1、山东省病历书写基本规范(2；可编辑修改.患者病情（风险）评估管理制度对患者进行评估工作由在我院注册的执医师和护士或者经医院授权的其他岗位的卫生技术人。一医师接诊的每位患者都应进行病情评估重点加强手术前、评估、手术后评估、出院前评估。二对门诊病人进行时要严格掌握住院标准严格按照患者的病情作为制定下一步治疗的依据严禁将院治疗的病人进门诊观察治疗如门诊医生决定需要住院者拒绝入院治生必须做好必知情告知详细告知可能面的风险由患者签字确认，记录在患者的门诊病。三、病人入院后，主管医师应2小时内对病人全面情况进行再评估的结果需在住院病历中于指导对的诊疗活以便者或者其委托人。四对病人在入院后发生的特殊情况的应及时向上级医生请示，再请科主任共同估。必要时可申，再集体评估。五对于急危重症者实行患者病情评根据患者病情变化采取定期评估、随两种形式，及时调整治疗方案。六病人在入院经评估后本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时属沟通协商在本院或者转疗并做好的知告知。七手室手术前要者的实行评估术前主管医师应根据病史体格检查与实验室资料等人按照手术风险表内容逐项评估麻醉科室实行患者病情制度对手术科室的病人进行风险判断要求手术科室在术前小结术前讨论中予以评估，及时调整诊疗方案。手术完成后2小时内手术大夫、麻醉医师要对患者病行评估并根据评估制定术后康复再手术或放疗等方案。可编辑修改.八、患者出院前管床医师要对进行评估。九临床医对患者的病情进行正确科学的评估应该对患者的状况作出正确客评估全面衡者的心理状况对有可能需要作心理辅导的患者的登记并作记录必要时请心理学科医生给予心理支援。十所有的评估结果知患者或其病情委托人病人不能知晓或无法的，必须告知病托的家属或其直属。估持。患者知情同意告知制度1患者知情同意即是患者对病情、诊疗（手术）方案、风险益在知情的情况下有选择、接受与利。2履行患者知情同意可根据操作难易程度、可能发生并发症的风险与后果，决定是口头告知或是同时书面同意手续。3由患者本人或其监护人、委托代理人行使知情同意权，对不能完全具备自主行为能力的患者应符合相关律规定代行使知情同意权。4医院需要列出对患者执行书面“知情同意”的目录，并对临床医师进行相关培训由医师用以患者易懂的语言充分告知患者，履行签字同意手续。5对急诊、危重患者，需实施抢救性手术、有创诊疗、输血、血液制品时无法履行知情同意手续又无法与家属联系或无法在短时间内到达病情可能危者生命安全时应紧急请示报告科、医务处，院总批准。6临床医师在对病人初步诊断后要向病人进行告知疾病特点及检查、特殊治疗应病人的理解同意后，方可实施。可编辑修改.7如果病人对检查、治疗有疑虑，拒绝接受医嘱或处理，主管医师应在病程记录中作详细人做出进一步的解释仍拒绝接受处理等情况也病程记录中并向上级医师或科主任报告。8如果病人执意不同意接受应该施行的检查或治疗，则不可实行但应告知可能产生的后果由病人或委托人情同意书上签字。9手术、麻醉前必须签署手术、麻醉知情同意书。主管医师应告知病人拟施手醉的相关情况，由病人或家属签署同意、麻醉的意见。10.行临床试验、药品试验、医疗器械试验、输血以及其他特殊检查或治疗前必须签署特殊特殊治疗知情同意书主管医师应向病人及家属告知特殊检查特殊治情况由病人及家属签署同意检查、治疗的意见。11施行器官移植手术必须遵循国家法律法规及卫生行政部门的规定执行。12.亡病人进行尸体解剖病理检查前必须有病人直系亲属的签字同意。加强疑难危重病例诊疗工作管理的规定为进一步做好我院疑难、危重疗工作，提高诊疗水平，的的诊疗工作预案与诊疗流程。一、疑难、危重病例诊疗工作协调委员会职责（一）负责制定莱芜市人民医危重病例诊疗工作方案，等。病例和特难、危重病例的工作。（三）负责组织全院性的疑难例讨论会。可编辑修改.定期进行评价全院具有共性的经验与教训提出持续改进意见。二、疑难、危重症病例诊疗管定危病例的确与危重患者的抢功率保证诊疗质量医疗安全隐患，本规定。（一）疑难病例与危重病例的定义、疑难病例：住院病人经过3规范的常规诊断、治疗措施处理后能确诊或达预疗效果者门诊病人来诊时已本院或院外经过规范的常规诊疗措施处理2次以上仍不能确诊或达不到预期效果者。、危重病例：因各种原因导致一个或多个器官与系统功能障碍危及生命或具有危因素的患者，病情严重，生命指征不，需接受系统的、高质量的医学治的病例。（二）发现与筛选、门、急诊值班医师要认真履行首诊负责制，接诊时准确、全面评估病情，提高警惕时发现疑难、危例。、对住院病人，主管医师或主管医疗组，要不断完善患者临床资料，及时全面评估患者病情及患者对诊疗措施的应答，及早筛选出疑难、危重病例。（三）临床管理、疑难病例管理（）门诊发现疑难病例原则上应收住院内进行进一步诊疗，因故不能住院者接诊师上级医师报接诊医师为高级职称者要同其他医师进行会商，共同做出诊疗意见。（）住院疑难病例，主管医师应及时向上级医师汇报，严格落实三级医师负责真完善检查项目科内诊疗意见。、危重病例管理可编辑修改.（）各病区应做好抢救室建设，按要求配置心电监护仪、麻醉完好，做好抢救危的物资准备，根据科室临床需要配置除、急诊科I全院危重病人抢救基地。（）全体医师要自觉参加院科组织的各种急救技能培训，切实掌握心肺复苏、心脏电除颤、气管插管等急救技术。（）急诊危重病例原则上应在急诊抢救室抢救，据病情需要可收入相关病区进行手术或其它专业措施救治。（危重病例救治由科主任或副主任医师以上职称的医师牵头，监诊疗方案师或值班医师要按规定及历书写与做好病情记录，认真进行床边交接班接班记录。（危重病例进行特殊检查要有医护人员陪同做好抢救准备。（）医技科室要密切配合临床科室做好危重病救治工作，落实危急值制度，及时提供结果。、会诊、讨论与报告（）医院成立疑难危重病例诊疗工作协调委员会，接受各科疑各病例的诊疗工作。（）各科要认真落实疑难病例讨论制度、危重病例讨论制度，主管医师要及时申请进行科内病例讨论，科主任要认真组织病例讨论，保证讨论质量，务求取得。（）诊疗疑难、危重病例，各科要认真落实会诊制度，申请科室要根据患者病情向会诊科室提出请求为危重会诊时（包括请麻醉科进行气管插管，会诊科室应派出经验丰富的髙年资室不得以任何理扯皮贻误抢救时机在情况下主管医师可以电话或口头邀请相关科室急凡应请会诊不请会诊由首诊科可编辑修改.室负主要责任凡已请会会诊科室不或未及时到响抢救者，会诊医师负主要责任。（）各科室发现以下情况要向医院疑难、危重病例诊疗工作协调委员会办公室立即报告：）科内发现病情相似的群发疑难病例或经科内组织讨论、会诊次以上仍不能解决问题的特殊疑难病例。患者入院时一般情况良好治疗过程中突发意外危及生命的。难治性危重病病人入院后其家属对治疗过程或效果有意见，存在纠纷隐患的。）发现群体性危重病例。）产科患者分娩或剖宫产手术中出现意外的。）各种手术中发生麻醉或手术意外的。）科室认为需要报告的病例。、医患沟通患者家属或其委托沟通，主要说明以下几个方面：（）诊断思路与方法、拟行检查、病情预后、治疗过程中不可避免的治疗矛盾、重要的药物不；（）诊治措施可能引起的医源性不良后果及可能采取的矫正措施；（）植入物；（）需使用的贵重药品和其他需患方承担的费用；（）手术、麻醉及其他侵袭性操作的必要性、风险、意外等情况；手术中与术前诊断不符；切除未交代的脏器；（）转科或转院建议，搬动患者可能造成的危险；（）向患者及其家属交代病情时，应注意内容始终连贯一致，有创操作需患者或家属同意后，签关知情同意书。、转科、转院（）转科疑难、危重病例因病情需要转科时，转出科室应先病可编辑修改.人转出前，转出科室要完成病历资料的书写，病情变化突然需紧急转科者室应追踪到转入科室据实补，室之间对病历资料的书写要从实发协商解决有争议及时向科主任报告扯皮而不及完成病历资引起的后果由相关科室分担。转院应先请相关医院医师会诊作出决定紧情况下转要全面病并向患者或其家属要性及危险性，充分权衡利弊，签字同，危重病例在救护运送条件下可行转院患者或其家属要求转院时要全面权衡并尽足其要求如确因病情危重转运要向患者家属详细解释并取得同意和签字持转院主管医师应科主任报告，并在病历记录中及请家属签字后同意转出。会诊制度一医疗会诊包括院内会诊和院外会诊内会诊分科间会诊、急诊会诊、院内、院内多学科综合诊疗会诊等。助填写会诊单，写明会诊要求和目的，送交被邀请科室。应邀科室应在2小时内派主治医师以上人员进行会诊。会诊时主管医师应在场陪同，介情，听取会诊意会诊后要填写会录。电话或书面形式通知相关科室急相关科室在接到会诊通知后应在1分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟。危重疑难病例需要有关科室协助患者病情危急需要及时抢救重大手术前因病情复杂涉及相关专业以基础性疾病收入院后经诊断有其他专业情况或合家属或患者有会诊要求需要转可编辑修改.科治疗等。院内多学科综合诊疗会诊（一）临床诊断困难（一般入院后超过天不能确诊）或疗效不满意的疑难、危重病例；（二）申请会诊超过个专业的病例；（三）出现严重并发症的病例；（四）已发疗纠纷、医疗投诉或可现纠纷的病例。六、院诊：邀请外院医诊或派本院医师会诊（一外院医师会诊因疑难病例或家属要请院外专家来院会诊，必须由科出书面申请《院外专家邀请函》上报医，及会诊目的和要求等情况医务科审核后与受邀医院职能部门要时医务科或院长参加管医作好详细记录院外专家签字确认。（二）院外会诊：按照《医师外出会诊管理暂行规定》执行。医师担任紧急会诊可由师先行处理根际情况请示上级医师指导或由上随后到达现场处理院内大会诊管理实行任或医疗组长负责须保证随时能够找到会诊人员。院内大，诊医师应及时参加会诊不排其他人员被邀请参与第二会诊专业，应安排主任、副主任医。八、会诊流程：（一）科间会诊：科室邀请会患者各项资料准备齐全，填写“会诊通知单，送达被邀请科室。被邀会诊的科室医师须按时会诊，书写会诊记录并签名。（二）院内大会诊（包括院内多学科综合诊疗会诊：应由科主任提出申请，填写《院内大会诊多学科联合会诊申请表》报医务科可编辑修改.同意或由医务科指定并决定会诊日期会诊时由申请科室主任主持召开并作总结归纳应力求统一明确诊治师认真做好会诊绍并会诊意见以及执行情况在病程记细记录。九、会诊管理：（一各科室应高度重视会诊工作安排符合本的人员在规定时间内到达会诊地点医将院内会制度落况入科室综合目标管理，与科室奖金、科主任津贴挂钩。（二各科室有相互院内会诊落实情况的义务对违反本制度的科室和相关人员需及时报案。（三科负责每月月底查汇总全院会诊情况对科室安排不具备会诊资质不在规间内完成会诊未安排相同资质人员进行陪同会诊以及参加院内大会诊迟到者报批评并按照医院相关规定处罚。科质量与安全管理委员和相关科室人员及临床药师。纷处理暂行规定》处理。关于制定与更新临床诊疗指南与操作规范的管理规定一医技科室应参照级卫生行政部门专业学术团体制定《诊疗指南》与《操作规范，制定本专业主要病种的《诊疗指南》及各项诊疗操作的《操作规范。二、临床医技科室负责定期对本专业的医务人员进行培训与考操作技能及实际手术水平对其业务能力进行综合评定并作为授予相应手术（操作）权限的依据。可编辑修改.三、临床医技科室在执行过程中发现原指南规范存在缺陷，应及时进行更新更新应医学进展与循证原则依据卫计委或行更新，保证其适用性和有效性。并在临床工作中遵照执行，保证其指导临床诊疗工作。五各科室负责收整理本科室《诊疗指南《操作规范，报医务科经提交学术委员会讨论定稿后，装订成册。训及执行情况进行监督。出院、随访及复诊预约制度健本科的具体要求决管医师根据病人的需要制定相应的出院。如果病人有治疗需求应及计划必要时鼓励患者及家属一起参与。括拟定出院时间、药、合适的交通出院后去向等。营养指导、康复训练指导、生活的注意事项等信息服务。四医师应向每一位出院患者提供出院记录副本依患者需要，还应开具诊断证明等医疗文书。五患者出院当天医师下达出院医嘱并与护士协调出院过程，联系提供必需的服务根据者病情帮助其合适通工具让患者安全出院。六病情不宜出院而或家属要求自动出院医师应加以劝阻充明继续治疗的性及出院可能造成的良后果如或其委托代理人签署相关知情同意文书后办理出院手续方可离院如可编辑修改.患方拒绝签名医师在记录中写明知情同意告知情况方拒绝并留下联系方式，书写者签名。出院通知书必要时报务科保卫科单位或有关部门，共同协助做好出院工作。八、随访及复诊预约制度患者均在范围内。联。（三）随访时间据患者病情和治具体制定。和化后的处置意见等专业技术性指。（五随访的医务人员科主任护士长和患者住院期间的主管医师或护士负责随访由任医师以上人员其后由主管医师或责任护士负责，并根据随访情况决定是否与上级医随访登记本》上。（六）出院患者的首次复诊预约应由主管医师在患者出院时完成患诊时由门诊医师根据病情进行下一次复诊预保证治疗的连续性。（七科应对出院患者随复诊预约情况至月检查一对各临床科室的出院患者随访情期检查督导并将检查情况反馈，促访预约管理工作改进。关于缩短患者平均住院日的管理规定一、建缩短平均住院日心的综合目标管任制可编辑修改.（一加强对临床科室医务人员的教育和监管提高均住院日的积和自觉性在医院组织导下医务科直接负责对平均住院日的管理工作各级管理者及医护员必须明短平均住院日是提高医院效率和提升医院形象维护患者切身利益的重要手段。均科中以为重点的逐级控标责任制制定标准应以保障医疗质量和医疗安全为前提。（三将平均住院日列入考核体系平均住院日单独考核、奖惩指入各科室各部门的岗位职责、医疗质量、绩效考系，科室平均住情况与科主任考钩。进一步研关对策，建立起平均住院日的长制。平日使患者得到及时、有效的救治。（二）加大“三”培训力度，提人员整体素质。（三）鼓励开展新技术、新业务，尤其是微创技术。（四）加强对护养、教育和训练提高业务水平。减少医疗纠纷。三、开展单病种质量管理和临床作单病种和临径的开展有规范临床诊疗行为保障医疗质量和医疗安全有利于缩短患者平均住院时间根据国家卫生和计划生育委员会有关规定在保疗质量的前提下严格执行我院制定的《单质量控制管理制和《临径管理工作制度。四、落实双向转诊制度可编辑修改.普通病例性患者及需要康复治疗的患者分流到社生服务中心等下级医疗机构建立长社区帮扶机制建立医院出院患者信息追康复期医疗委托制度。五、重点加强影响平均住院日关键环节的控制理醉手术室转医师必提前进手术室与麻醉、手术室护士进行安全核查，保证第手术及时进行。师资格和时效管理保证会诊质量和会诊时效性危重病例及时向诊疗方案，缩短疾病诊治时间。理的等待时间减少无效就诊时间各科室应按照规定的检查时限出具报告常检查项目均应常积极推行同级医院化验结果互认制度。（四医护人员应严格消毒度和无菌操预防院内感染发生。通过院内感染监控，对重点科室定期检查。（五强化质量效益观念和规章制度执行力度尽量减少并发症发生。住院时间超过3天的患者管理与评价制度一、医务人员必须严格执行各理规范、技术操作规程、医疗护理制度及住院患者管理方面的各项相关规定。二、患者住院时间超过3天以上，科室应作为大查房重点，对其长时间住院的原因进行讨论分析明确目前诊是否存在诊治疑难问题及过度诊疗现象服务流程不合理情况定下一步治疗计划及措施。讨论现在病历阶段小结中，由管床医师进行，科主任签字。填写《住院时间超过3天患者登记表（见附件）报医可编辑修改.住院的原因分析、在过度诊疗现象、流程是否合理、改进、效果评价上报时间管床医师签名等必科组织病例讨论。院室要有记录。四、医务科负责对上报的住院时间超过3天患者病例的收集、监控、调查、干导整改等工作。对存在医疗、护理缺陷、漏报的病例，按照相关规定处理。五、医务科不定期组织开展一次“住院时间超过3天患者的作流程再造现疗量的持续改进分析结果将作为科室年度质量考核的指标之一。可编辑修改.住院诊疗管理与持续改进制度培训记录时间： 地点：主持人： 主讲人：培训制度：参加人：主要内容：可编辑修改.住院日超3天患者登记表姓名 科别 住院号入院时间 住院天数入院诊断病情分析长时间住院原因分析过度诊疗现象 存在 不存在服务流程 合理 不合