枕下乙状窦后入路显微手术切除听神经瘤65例分析

枕下乙状窦后入路显微手术切除听神经瘤65例分析

听神经肿瘤是桥小脑角区的一种常见良性肿瘤，占颅内肿瘤的8%10%，占桥小脑角区肿瘤的80%90%。1数据和方法1.1一般数据1.2音乐病毒,感冒病耳鸣、听力下降43例,听力丧失12例,面部麻木或抽搐21例,头痛18例,视力下降8例,行走不稳15例,声音嘶哑1例,饮水呛咳4例,吞咽困难1例。术前面神经功能依据HouseBrackmann分级:Ⅰ级56例,Ⅱ级2例,Ⅲ级4例,Ⅳ级1例,Ⅴ级2例。1.3脑角区的病理改变术前均行头部CT和MRI检查。CT平扫为桥小脑角区均匀的等密度或低密度占位性病变,增强后边界清晰,均匀强化,部分伴有囊性变,内听道扩大以及颞骨岩部骨质破坏。MRI平扫为T1.4肿瘤的切除均采用枕下乙状窦后入路手术。取病侧乳突后发际内斜行直切口。颅骨钻孔后铣刀铣开,并用磨钻、咬骨钳扩大骨窗,上达横窦下缘,外至乙状窦后缘,下方可根据肿瘤的大小和位置决定骨窗范围。“Y”型剪开硬膜并悬吊,打开枕大池缓慢释放脑脊液。以脑压板轻轻向后牵开小脑并固定,充分暴露桥小脑角区。显露肿瘤后,观察肿瘤的上下界及其与周围神经血管的关系,在电生理监测下,探查肿瘤背侧,确认无面神经走行后,切开蛛网膜和肿瘤包膜,行囊内减压并充分切除肿瘤,仔细分离瘤壁,妥善处理小脑前下动脉、小脑后下动脉供应肿瘤的分支血管,术中注意对第Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ颅神经、三叉神经及岩静脉等的保护。对于内听道内肿瘤,用磨钻将内听道后壁骨质磨除开放内听道,将肿瘤自面神经表面轻轻剥离,切除内听道内肿瘤,最大限度保存面、听神经。术野彻底止血后,严密缝合硬膜,骨蜡封闭乳突气房开放处,还纳骨瓣,常规关颅。2手术及术后处理肿瘤全切除51例(图1D~F),近全切除8例,大部切除6例。面神经解剖保留58例,术后1周面神经功能依据House-Brackmann分级,Ⅰ级31例,Ⅱ级8例,Ⅲ级7例,Ⅳ级11例,Ⅴ级7例,Ⅵ级1例。术后出现肿瘤部位血肿形成4例,行开颅血肿清除术;术区脑组织水肿严重压迫第四脑室引起脑积水2例,行侧脑室穿刺置管外引流术;幕上血肿2例,因出血量少,保守治疗后血肿逐渐吸收;皮下积液2例经处理后消失;颅内感染1例,行反复腰椎穿刺术、全身抗感染治疗后痊愈。出院后随访2~24个月,肿瘤复发2例,1例行手术治疗,1例行伽玛刀治疗。3内听道内肿瘤的切除听神经瘤的手术入路包括经迷路入路、经颅中窝入路和经枕下乙状窦后入路;对于大型或巨大型肿瘤,为增加肿瘤暴露可采用经岩骨乙状窦后入路、经岩骨部分迷路切除入路,甚至经岩骨乙状窦前入路。手术入路的选择,主要与术者的经验、肿瘤的大小、累及部位等有关。本文病例均采用枕下乙状窦后入路。该手术入路术野开阔、解剖清晰,可切除任何大小的肿瘤,并可保留面神经、耳蜗神经;但存在过度牵拉小脑引起小脑半球挫伤、出血和水肿的潜在危险。因此,在切除肿瘤前,应缓慢充分地释放枕大池脑脊液,使脑组织回缩,术中操作轻柔,避免过度牵拉小脑引起上述并发症的发生。面神经的解剖保留是功能保留的基础,由于肿瘤对面神经的挤压变形推移,使其病理解剖多变,充分了解听神经瘤与面神经的病理解剖关系有助于提高手术效果听神经瘤起源于前庭蜗神经的移行区域,该移行区域并非在进入内耳道才开始,而是在蛛网膜下腔开始,在听神经瘤生长过程中,移行区域段神经表面的蛛网膜被肿瘤顶起和牵伸,从而形成覆盖在肿瘤表面的一层蛛网膜,肿瘤体积增大后,肿瘤表面外层是原属于桥小脑池蛛网膜,内层是前庭蜗神经移行区域固有的蛛网膜肿瘤切除时,尽可能先囊内切除,再分别切除肿瘤的上极、下极、内侧面和位于内听道内的肿瘤。使用超声吸引器行囊内切除肿瘤时,要避免穿透肿瘤囊壁而损伤面神经。分离肿瘤下极时,将肿瘤下极自后组颅神经分开并以棉片保护;妥善处理小脑前下动脉或小脑后下动脉及其分支血管,不可损伤,以防术后出现脑干功能障碍。术中注意寻找从第四脑室侧孔突出至蛛网膜下腔的脉络丛,面神经根部即位于脉络丛的下外侧,可用电生理监测仪刺激加以证实。沿面神经逐渐向外分离并分块切除肿瘤囊壁,面神经起始段位置固定且不与肿瘤囊壁粘连,但在近内耳门处面神经可被压扁、拉长并被挤向不同方向,有时与肿瘤壁难以区别,易于损伤该部位面神经。术中切除肿瘤时,要注意对面神经的保护和显微分离,尤其要注意对面神经血供的保护。面神经分离以锐性分离为主,分离过程中,应遵循牵拉肿瘤而不是面神经的原则,尽可能不用电凝,如面神经与肿瘤粘连紧密时,宁可遗留部分瘤壁,也要保持面神经的完整性。术中充分应用面神经的电生理监测可以帮助准确判断面神经的位置和走向,有助于提高面神经的解剖和功能保留率,减少面神经损伤。部分病人术中面神经虽然保持完整,但术后仍可能出现一定的功能障碍,原因可能与肿瘤长期压迫面神经致其功能受损,术中牵拉加重其损害,或与术中损伤供应面神经的血管或术后供应面神经的血管痉挛栓塞导致面神经缺血性损害。听神经瘤绝大部分起源于内听道周围,且有内听道不同程度的扩大。内听道内肿瘤的残留是听神经瘤复发的重要原因之一,故若要尽可能全切肿瘤减少复发,必须处理好内听道内肿瘤。由于岩骨内结构变异较大,术前应常规行岩骨薄层CT扫描,了解耳蜗、前庭、半规管和静脉球的部位,颞骨岩部和乳突气化程度,根据影像学情况决定磨除内听道的范围。磨除内听道后壁的程度要适当,磨除不足,显露内听道内的肿瘤不充分,磨除过多,可能损害外侧半规管,增加脑脊液漏的危险。面神经与肿瘤在内听道内的解剖关系较为恒定,面神经总是在内听道口前上1/4处进入面神经管听神经瘤的手术效果与肿瘤的大小、质地、肿瘤血供丰富与否、肿瘤囊变与否、肿瘤与周围神经血管粘连程度,术中面神经监护与否等因素有