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文档简介

残疾人低保医疗申请书申请人基本信息姓名：____________身份证号码：____________性别：____________年龄：____________籍贯：____________现居住地址：____________联系电话：____________申请日期：____________残疾情况描述请简要描述您的残疾情况：____________医疗需求描述请简要描述您目前的医疗需求：____________家庭经济状况家庭成员情况请列举您家庭的成员信息（包括配偶、子女等）：姓名：____________与您的关系：____________年龄：____________姓名：____________与您的关系：____________年龄：____________姓名：____________与您的关系：____________年龄：____________…家庭收入情况请提供您家庭的收入情况，包括以下内容：个人工资收入：____________家庭其他成员的工资收入总和：____________退休金、养老金等其他收入：____________其他收入来源：____________家庭财产情况请提供您家庭的财产情况，包括以下内容（如果没有，请注明“无”）：房产：____________车辆：____________存款、投资等：____________家庭支出情况请提供您家庭的支出情况，包括以下内容：房屋租金或按揭：____________生活费用（食物、水电费等）：____________子女教育费用：____________其他支出：____________经济困难原因说明请简要说明您家庭目前的经济困难原因：____________相关证明材料清单请提供以下相关证明材料的复印件：残疾证明材料：____________身份证复印件：____________户口本复印件：____________就业、养老、生活困难等证明材料：____________其他相关材料：____________申请人签名请在下方签名确认您所提供的信息的真实性：签名：____________日期：____________以上是残疾人低保医

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