科室医疗质量管理与持续改进(通用)

科室医疗质量管理与持续改进(通用)、医疗设备的管理；2）临床操作规范、手卫生、消毒灭菌、安全用药、安全用血等方面的管理；3）医疗事故和不良事件的管理；4）医疗质量与安全培训和教育的管理。科室医疗质量管理小组成员及职责分工1、科主任担任医疗质量管理小组组长，全面负责本科室的医疗质量管理工作。2、质控员担任医疗质量管理小组副组长，主要负责医疗质量管理的具体工作，包括医疗质量监督、检查、整改、记录等。3、医务科负责医院医疗质量管理工作，对科室医疗质量管理小组的工作进行指导和监督。4、各科室全体医务人员应积极参与医疗质量管理工作，认真履行医疗质量管理的职责。科室医疗质量管理小组职责1、制定本科室医疗质量管理制度和医疗质量持续改进计划。2、开展医疗质量监督、检查、整改和记录工作，及时发现和解决医疗质量问题。3、组织开展医疗质量与安全培训和教育，提高医务人员的医疗质量与安全意识。4、对医疗事故和不良事件进行调查和分析，提出改进措施，并进行追踪管理。5、对医疗文书、核心医疗制度执行情况和护理工作进行检查，提出整改措施并落实。6、对医疗设备、医疗技术、医疗用品等进行管理和维护，确保医疗质量和安全。科室质控员职责1、负责医疗质量监督、检查、整改和记录工作，及时发现和解决医疗质量问题。2、组织开展医疗质量与安全培训和教育，提高医务人员的医疗质量与安全意识。3、对医疗事故和不良事件进行调查和分析，提出改进措施，并进行追踪管理。4、对医疗文书、核心医疗制度执行情况和护理工作进行检查，提出整改措施并落实。5、对医疗设备、医疗技术、医疗用品等进行管理和维护，确保医疗质量和安全。科室质量与安全管理小组活动内容1、每月召开一次医疗质量与安全管理小组会议，对本科室医疗质量进行分析、评估和改进。2、每月对本科室医疗质量进行监督和检查，及时发现和解决医疗质量问题。3、每月开展医疗质量与安全培训和教育，提高医务人员的医疗质量与安全意识。4、对医疗事故和不良事件进行调查和分析，提出改进措施，并进行追踪管理。5、对医疗文书、核心医疗制度执行情况和护理工作进行检查，提出整改措施并落实。科室质量与安全管理小组活动要求1、每月召开一次医疗质量与安全管理小组会议，按时提交会议记录和相关报告。2、每月对本科室医疗质量进行监督和检查，及时发现和解决医疗质量问题，做好记录和整改措施。3、每月开展医疗质量与安全培训和教育，提高医务人员的医疗质量与安全意识，做好培训记录。4、对医疗事故和不良事件进行调查和分析，提出改进措施，并进行追踪管理，做好记录和整改措施。5、对医疗文书、核心医疗制度执行情况和护理工作进行检查，提出整改措施并落实，做好记录和整改措施。年度科室质量控制计划1、制定本科室医疗质量持续改进计划，明确目标、任务和措施。2、根据医院的医疗质量控制重点内容制订本科室的医疗质量控制重点内容。3、对每个医疗质量控制重点内容制订具体的实施计划和时间表，并落实到位。4、每个季度对本科室医疗质量控制情况进行总结和分析，提出改进措施，并落实到位。每月医疗质量控制重点1、医疗文书质量控制；2、医疗设备管理；3、医疗技术操作规范；4、医疗用品管理；5、医疗事故和不良事件管理。科室日常医疗质量管理与持续改进记录1、每月至少检查一次，对存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。2、每月底对本科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。3、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结，制订下一年度的医疗质量持续改进计划。科室质量与安全管理小组专题活动记录1、按照计划开展各项医疗质量与安全管理专题活动，并做好记录和总结。2、对医疗质量与安全管理专题活动进行评估和反馈，提出改进措施，并落实到位。医疗质量主要指标月报表1、对本科室医疗质量主要指标进行统计和分析，制作月报表，并及时上报医务科。2、对月报表中存在的问题进行分析和整改，提出改进措施，并落实到位。每季度科室质量与安全管理指标分析记录1、对本科室医疗质量与安全管理指标进行统计和分析，制作季度报表，并及时上报医务科。2、对季度报表中存在的问题进行分析和整改，提出改进措施，并落实到位。专项检查整改记录（合理用药、合理用血、病历及其它专项检查）1、对本科室的合理用药、合理用血、病历等方面进行专项检查，做好检查记录和整改措施。2、对检查中存在的问题进行分析和整改，提出改进措施，并落实到位。各职能部门日常监管整改记录1、各职能部门对本科室的医疗质量进行监管，做好监管记录和整改措施。2、对监管中存在的问题进行分析和整改，提出改进措施，并落实到位。科室质量与安全管理小组活动年度总结1、对本科室医疗质量与安全管理小组的活动进行总结，评估和反馈，提出改进措施，并落实到位。2、对医疗质量与安全管理小组的工作进行评估和反馈，提出改进措施，并落实到位。重点抓好医疗核心制度的落实，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度和医患沟通制度等。加强医疗质量关键环节的管理，加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。加强全员培训，要求医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。在病历书写方面，要再学习和再领会《病历书写规范》，学习《住院病历质量评定标准》。要注意病历书写中的及时性、完整性和字迹的清楚性。体检要全面准确，上级医生查房要及时，记录内容要规范。日常病程记录要及时完整，包括上级医生的医疗指示、疑难危重病人的讨论记录、危重抢救病人的抢救记录、重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析、会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录、临床路径与单病种管理相关记录要求等。治疗知情同意记录要规范，包括住院病人知情同意谈话记录、特殊检查、治疗的知情同意谈话记录、医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等。治疗的合理性要注意，特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方的合格率。归档病历要及时上交，项目要完整。在护理及医院感染管理方面，要加强各班职责落实情况。基础护理符合率和并发症发生率要注意。专科护理要到位，病房管理要安静、整洁、舒适、安全。护理文书书写要规范，急救药品、器械的管理要加强。医院感染突发事件应急处理能力要提高，医院感染散发病历报告要落实。清洁、消毒、灭菌执行情况要注意，手卫生与自身防护要落实。抗菌药物合理使用，一次性无菌物品要按规范使用，多重耐药菌的预防与控制要注意，医疗废物的管理要加强。要加强医院感染预防与控制的各项工作。科室医疗质量与安全管理小组成员包括组长、成员、质控员。组长是主任，成员包括护士长和副主任医师，质控员是主任或科室高职称医师。主任负总责，兼病历质控。科室医疗质量与安全管理小组的职责包括全面负责本科室的医疗和护理质量管理，制定科室医疗质量与安全管理措施和考核办法，并督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范。该小组由科室负责人、护士长、质控医师、护士等相关人员组成，科室主任是科室质量管理的第一责任人。该小组贯彻执行国家的法律法规及医院的各项医疗质量管理规章制度及操作常规，负责对科室医护人员进行医疗质量与安全教育，提高医护人员的医疗风险及安全意识，以保障医疗安全并提高医疗质量。根据本科室医疗质量管理特点，该小组制定年度活动计划和每月活动重点，并进行年终工作总结。同时，该小组定期收集、整理和分析科室质量与安全管理的相关指标与数据，并能运用质量管理方法与工具对科室的质量与安全进行管理。每月由科主任主持召开科室质量与安全管理会议，对自查中存在的问题提出整改措施，并对上月整改措施的落实情况进行效果评价。会议内容还包括全面梳理和排查当月科室质量与安全隐患，并上报医务科，查找质量与安全管理漏洞及薄弱环节，分析讨论科室医疗质量状况，提出改进措施，并将会议内容记录在科室质量与安全管理小组专题活动记录本上。质控员的职责包括负责本科室医疗质量检查、评判和分析，并协助主任、护士长督促和落实医院质量控制方案。他们应注意各种操作的规范性，报告单填写规范，各种仪器的标准校正、维护是否及时，性能是否正常。各科质控员对本科室质量控制检查建立规范记录，每月进行一次质控分析，每季有一次小结，半年和年终有一次总结。每月进行一次运行病历质量检查，每个医疗组至少抽取2-3份运行病历或抽取科室内每位医师一份运行病历。检查内容包括书写质量、签字是否及时、知情同意书是否及时签订以及核心制度的落实情况等，并登记相关信息。每份病历应有总结性评价或点评。每月对终末病历质量进行检查，分析存在的问题及缺陷，并提出整改措施。包括病案首页质量的分析、评价及整改。重点关注医疗核心制度的落实、抗生素的合理应用、急危重症患者的管理、围手术期的管理、患者安全目标的落实、大额医疗费用患者的管理和住院超30天患者的管理等内容，对存在的问题有整改措施及落实记录。每月分析医院各职能部门日常监管反馈的问题及缺陷，制定改进措施并对整改措施的落实进行有效果评价。按照《医疗安全（不良）事件管理制度》主动上报医疗安全（不良）事件，并及时对事件进行分析、评价，总结经验教训，并提出整改措施。定期开展各类统计指标的分析，包括住院重点疾病的总例数、死亡例数、再住院例数、非预期手术例数、患者安全类指标、单病种质量监测指标、合理用药监测指标、医院感染控制质量监测指标等内容，并参照相关准入管理办法定期开展分析。每季度分析医院医疗质量检查发现的问题及缺陷、科室反馈的纠纷病历、药事科提供的处方点评、合理用药存在的问题及抗生素使用率、使用强度及血库对合理用血存在的问题及缺陷等，并提出整改措施。科室质量与安全管理小组活动是科室管理工作的重要环节，每月应组织科室成员开展相应的活动内容，分析存在的问题并制定措施，逐步将科室质量与安全小组活动建设成为加强科室规范化管理的长效机制，并与综合质量目标管理相挂钩。年度科室质量控制计划应规范行为加强管理，包括医疗制度、医疗技术等方面的内容。2、我们的科室实施了全程质量管理，我们注重基础质量，加强环节质量，以保证终末质量。我们树立了全员质量和安全意识，加强了医疗质量的关键环节管理和监督。这些关键环节包括疑难危重抢救病人的管理，严重药物不良反应的管理，病历书写中的及时性和完整性的管理，治疗知情同意记录的规范性的管理，医院感染的管理，治疗的合理性等。3、我们认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，建立了病历环节质量的监控、评价、反馈机制。每本病历都由住院医师、副主任医师、科主任三级进行质控。每周，我们的科室医疗质量管理小组进行一次质量检查，每月进行一次全面的分析和评估，半年总结一次，及时通报检查处理情况。4、我们每月组织进行“三基”培训，每季度组织技能操作考核以提高我们医护人员的专业水平。5、我们加强了《病历书写规范》和《医疗事故处理办法》的学习和领会，严格按规定及时、准确、完整地书写医疗文书。我们的科主任是科室医疗质量的第一责任人，并确定住院医师、副主任医师、科主任分别负责对科室病历归档前进行三级质量检查，查出缺陷及时反馈并改正。6、我们提高了科室业务学习的质量，保证了业务学习的数量。每周我们进行一次业务学习和两次疑难病例讨论。每月医疗质量控制重点如下：一月份：病历书写二月份：查对制度的落实三月份：交接班制度的落实四月份：药品不良反应报告五月份：知情谈话制度的落实六月份：死亡病例讨论和疑难病例讨论七月份：三级查房制度落实八月份：抗菌药物的合理使用九月份：会诊制度的落实十月份：医院感染报告十一月份：医院感染暴发的应急处理十二月份：分级护理制度我们的科室每月进行医疗质量控制的重点如上所述。我们也对科室日常医疗质量进行管理和持续改进，具体记录如下：检查日期检查内容存在问题改进措施效果评价检查人员签字2016年1月病历书写1、病历不及时完成2、首页漏项目3、医嘱用商品名4、辅助检查