职业病危害申请表可以下载、复制

职业病危害申请表（一）一、企业基本信息：单位名称：_______________法定代表人（负责人）姓名：_______________联系电话：_______________单位地址：_______________邮政编码：_______________二、申请人基本信息：姓名：_______________性别：_______________出生日期：_______________身份证号码：_______________联系电话：_______________家庭住址：_______________邮政编码：_______________三、申报职业病情况：1.职业病类型：_______________2.工种名称：_______________3.工作场所：_______________4.有无接触职业病危害因素：_______________5.接触职业病危害因素的具体情况：_______________6.从事该工种的工龄（年）：_______________7.职业病发病时间：_______________8.职业病诊断时间：_______________9.职业病诊断机构：_______________10.诊断结果：_______________四、申请人附加材料：请申请人提供以下证件或资料，并加盖单位公章：1.劳动合同或劳动关系证明；2.职业病诊断证明；3.医院诊断报告；4.工作场所职业病危害因素检测报告；5.其他有关证明材料。五、申请人声明：本人保证所填写的内容真实无误，如有不实之处，愿意承担相应的法律责任。六、单位意见：单位对本次申请情况：_______________（同意/不同意）七、个人签字：申请人签字：_______________日期：_______________职业病危害申请表（二）申请人姓名：________________________申请单位：________________________申请人职务：________________________申请人身份证号：________________________申请人联系电话：________________________申请人所在部门：________________________申请人工作岗位：________________________1.是否存在长期接触有害物质的情况，如化学品、重金属、尘埃等？答案：________________________2.是否存在长时间处于高温、低温、高压、低压等特殊环境下？答案：________________________3.是否存在长期处于微弱电磁辐射环境中？答案：________________________4.是否存在长期处于噪音、振动、辐射等有害因素的环境中？答案：________________________5.是否存在长期进行重复性、单调性工作？答案：________________________6.是否存在长期进行强度大、频率高的体力劳动？答案：________________________7.是否存在长期处于高空、深水、密闭空间等对身体有一定危害的环境中？答案：________________________8.是否存在需要夜班、轮班、加班等不正常工作时间的情况？答案：________________________9.是否曾患有与当前工作环境相关的疾病？答案：________________________10.是否存在其他可能导致职业病危害的情况？答案：________________________以上信息本人均属实，如有不实之处，本人愿意承担相应责任。申请人签名：________________________日期：________________________职业病危害申请表（三）单位名称：_________________________单位地址：_________________________联系人：___________________________联系电话：_________________________申请人姓名：_______________________身份证号码：_______________________所在岗位：_________________________工作部门：_________________________申请病种：_________________________申请理由：1.从事该岗位工作时间（年/月）：_______________2.工作性质和工作条件：_________________________3.主要操作过程、操作频次和操作时间：______________4.接触的物质名称及含量：_________________________5.工作环境中是否存在防护设施及其使用情况：____________6.曾否进行过职业健康检查，结果如何：________________7.是否存在职业病或者相似疾病家族史：__________________8.其他相关情况说明：___________________________以上填写内容真实有效，如有虚假，后果自负。申请人（签字）：____________________日期：_____________职业病危害申请表（四）一、企业基本信息：单位名称：__________________________________________________统一社会信用代码（或注册号）：_____________________________法定代表人（负责人）姓名：__________________________________联系电话：_____________________传真：________________________单位地址：__________________________________________________邮政编码：______________________电子邮箱：___________________二、申请人基本信息：姓名：_____________________性别：___________________出生日期：_____________________年龄：__________________身份证号码：_____________________联系电话：__________________家庭住址：__________________________________________________邮政编码：______________________电子邮箱：___________________三、申报职业病情况：1.职业病类型：_____________________（注：填写国家卫生计生委公布的职业病目录中的疾病名称）2.工种名称：_____________________（注：填写从事的具体职业名称，如焊工、喷漆工等）3.工作场所：_____________________（注：填写从事该职业的工作场所名称及地址）4.有无接触职业病危害因素：_____________________（注：是/否）5.接触职业病危害因素的具体情况：_____________________________（注：应详细描述自己在工作中接触到的职业病危害因素的名称、浓度、时间、频次等信息）6.从事该工种的工龄（年）：_____________________7.职业病发病时间：_____________________（注：应详细描述自己出现职业病症状的具体时间）8.职业病诊断时间：_____________________（注：应填写确诊为职业病的具体时间）9.职业病诊断机构：_____________________（注：应填写职业病诊断机构的名称及地址）10.诊断结果：_____________________（注：应填写职业病诊断结果，如轻度、中度、重度等）四、申请人附加材料：请申请人提供以下证件或资料，并加盖单位公章：1.劳动合同或劳动关系证明；2.职业病诊断证明；3.医院诊断报告；4.工作场所职业病危害因