淄博市孕产妇死亡评审工作规范（试行）

精品文档精心整理PAGE精品文档可编辑的精品文档淄博市孕产妇死亡评审工作规范（试行）孕产妇死亡评审是通过用明确的标准对孕产妇死亡病例进行系统回顾和分析，及时发现在孕产妇死亡过程中各个环节存在的问题，有针对性地提出改进措施，提高孕产妇系统管理和产科质量、降低孕产妇死亡率,规范全市孕产妇死亡评审工作，制定本评审规范。一、评审目的㈠明确孕产妇死亡原因，分析导致孕产妇死亡的相关因素。㈡及时吸取孕产期保健和助产技术服务的经验教训，不断完善和落实各项技术服务规范，提高产科质量，有效减少孕产妇死亡的发生。㈢提出降低孕产妇死亡的干预措施，为政府决策提供依据。二、评审的组织及职责㈠市级、区县级卫生行政部门职责1、领导、组织、监督和协调辖区内孕产妇死亡调查及评审工作；2、负责成立本辖区孕产妇死亡评审专家组；3、负责安排和保障孕产妇死亡调查及评审所需的各项经费；4、根据评审发现的问题，组织制定完善相应的制度、规范、措施并监督落实。㈡市级、区县级妇幼保健机构职责1、市级妇幼保健机构⑴负责实施市级孕产妇死亡评审；⑵对各区县孕产妇死亡评审进行监督指导，并参加区县组织的孕产妇死亡评审；⑶有针对性地参与全市孕产妇死亡的个案调查，帮助协调本市辖区内跨区县的孕产妇死亡个案调查；⑷完成本市辖区内发生的孕产妇死亡评审个案分析报告和市级评审总结；⑸将市级评审总结报市卫生行政部门和省级妇幼保健机构；⑹负责提供省级评审要求的孕产妇死亡个案调查资料；⑺负责向区县卫生行政部门和相关医疗保健机构反馈孕产妇死亡评审结果。2、区县级妇幼保健机构⑴负责实施对本区县孕产妇死亡的评审；⑵负责对非住院分娩的孕产妇死亡个案进行调查，收集医疗机构上报的孕产妇死亡调查资料；⑶负责将原始调查资料、评审个案分析报告和评审总结报市级妇幼保健机构，同时将评审总结报同级卫生行政部门；⑷负责向相关医疗保健机构反馈孕产妇死亡评审结果。（三）各级各类医疗保健机构职责1、负责对发生在本机构的孕产妇死亡进行死亡讨论并作出初步结论；2、负责填写《淄博市孕产妇死亡评审表》相关内容，连同孕产妇死亡全部原始病历复印件报所在区县妇幼保健机构；3、负责配合所在区县妇幼保健机构完成孕产妇死亡个案调查相关信息的填写，并提供相关线索。三、评审专家组组成及职责

㈠评审专家组成员的构成1、市级、区县级孕产妇死亡评审专家组应由卫生行政部门管理人员、医疗保健机构的妇产科、妇幼保健及其他相关专业人员组成，专家组成员数量应不少于7人的单数。2、市级评审专家组成员原则上由副高级以上职称人员组成；区县级评审专家组成员原则上由中级以上职称人员组成。㈡评审专家组的职责1、根据妇幼保健机构提供的孕产妇死亡调查资料进行孕产妇死亡个案分析，明确孕产妇的死亡诊断，对医院或下一级死亡讨论（评审）时死亡原因仍不明确的病例，应明确死因或做出死因推断。2、根据世界卫生组织推荐的，发现孕产妇死亡发生过程中保健、医疗、管理诸环节中存在的问题，提出改进意见或干预措施，最终完成孕产妇死亡评审个案分析报告。3、市级专家组成员可根据区县需求参加区县组织的孕产妇死亡评审。四、评审原则㈠保密原则：评审人员不得将评审内容与结论对外披露；评审结论不对社会公布，不作为医疗事故鉴定的依据。㈡少数服从多数原则：评审结论以多数人意见为结论。㈢相关学科参评原则：死亡原因与某学科相关时，必须邀请该学科专家参加评审。㈣回避原则：市级医院发生孕产妇死亡，在评审时该院参与诊疗的专家组成员应当回避。五、评审对象和数量、时间及方式㈠评审对象和数量区县级、市级孕产妇死亡评审要对辖区内发生的所有孕产妇死亡病例进行评审。包括本地户口和非本地户口的孕产妇死亡。非本地户口是指户口不在本地而在本地长期连续居住一年以上者。孕产妇死亡是指从妊娠开始至产后42天内，不论妊娠各期和部位，凡与妊娠有关或因妊娠病情加重及治疗原因造成的死亡者，不包括意外事件死亡者。㈡评审时间根据孕产妇死亡发生的时间、数量确定。原则上市级孕产妇死亡评审每半年至少组织1次或发生死亡病例随时进行评审。按照妇幼卫生信息“3+1”模式要求，市级评审在每年的4月、11月底前完成。区县级孕产妇死亡评审每季度组织1次或发生死亡病例随时进行评审。㈢评审方式区县级评审原则上采取现场评审的方式，市级评审可采取现场评审、专家组评审、专题学术会等方式。1、现场评审组织评审专家组成员到发生孕产妇死亡的医疗保健机构进行现场指导，参加人员以本机构妇产科专业人员为主。先由主管医生全面介绍病史、诊疗经过等，然后请专家现场讲解、分析，找出问题，提出指导意见。2、专家组评审由评审专家组成员参加的专家评审会，对死亡个案尤其是疑难个案死因作出分析诊断。3、专题学术会组织评审专家组成员和基层妇产科专业人员参加，围绕近期常见的孕产妇死亡原因进行专题讨论，并结合实际对这些疾病的诊治有的放矢地提出改进措施。六、评审方法及内容根据世界卫生组织推荐的对个案孕产妇死亡评审的要求，使用十二格表评审方法及“三个延误”理论进行孕产妇死亡个案分析（见附件1、2）。七、有关要求㈠孕产妇死亡资料的调查和整理孕产妇死亡报告制度采取属地化管理原则，由区县妇幼保健机构负责孕产妇死亡资料的调查与整理。1、医院内孕产妇死亡：发生孕产妇死亡的各级各类医疗保健机构在发生孕产妇死亡的24小时内向所在区县妇幼保健机构报告孕产妇死亡情况，15日内组织院内孕产妇死亡讨论，填写《淄博市孕产妇死亡评审表》相关内容，连同孕产妇死亡全部原始病历复印件，包括各种辅助检查结果，报所在区县妇幼保健机构。如进行了尸体解剖，应提交尸检病理报告。2、非医院内孕产妇死亡：由乡镇卫生院或社区卫生服务中心在发生孕产妇死亡的24小时内向所在区县妇幼保健机构报告孕产妇死亡线索。如有与医疗机构相关的内容，相关的医疗机构要配合调查，如实提供孕产妇有关的全部原始病历复印件，包括各种辅助检查结果，以便进行死亡评审。3、区县妇幼保健机构根据医疗保健机构、乡镇卫生院、社区卫生服务中心报告的孕产妇死亡线索，进行孕产妇死亡资料调查与整理，填写孕产妇死亡报告卡、调查附卷及死亡调查报告。妇幼保健机构应妥善保管孕产妇死亡调查材料及原始病历复印件，不得遗失。㈡孕产妇死亡评审资料的填写所有孕产妇死亡评审的个案在评审前要进行核实，资料填写必须完整、清楚，调查不明的须标注，不得有缺项、漏项。孕产妇死亡评审资料应包括5部分：孕产妇死亡报告卡、孕产妇死亡调查附卷、淄博市孕产妇死亡评审表、全部原始病历复印件、孕产妇保健管理手册。如果死亡孕产妇没有住院，则注意详细记录其在院外及门诊的诊疗经过。㈢评审结果的分析和利用市及区县妇幼保健机构应加强对孕产妇死亡评审结果的分析和利用，通过对孕产妇死因、主要影响因素、延误等方面的分析，查找高危因素和高发地区，提出有效的干预措施，为卫生行政部门各项政策和措施的制定提供有力的依据。附件：1、十二格表评审方法2、孕产妇死亡评审个案分析内容3、孕产妇死亡评审总结的书写4、淄博市孕产妇死亡评审表附件1：十二格表评审方法知识技能态度资源管理系统个人、家庭及居民团体医疗保健系统社会其他相关部门知识技能态度资源管理系统不知道要去产前检查不愿意去医院没有钱去医院没有家属陪伴缺乏交通工具个人信息资料缺失不知道所患疾病的严重程度不知道分娩会有危险发生危险后不知道如何选择就医地点知识技能态度资源管理系统对于孕期、分娩期或产褥期检查中发现及处理问题的能力缺乏，包括以下方面：病历记录辅助检查诊断用药护理手术操作缺乏责任心对病人歧视态度冷漠缺乏相关科室的技术人员缺乏抢救设备或药品没有落实相关政策没有规范病历记录制度没有危重症抢救制度抢救设备没有及时维修，不能正常运转没有建立转诊制度转诊不知道转诊不愿意转诊缺乏交通工具知识技能态度资源管理系统对于围产保健重要性缺乏认识不愿意提供相关的帮助没有相关人员提供帮助缺乏健康教育宣传材料缺乏相应的政策部门之间缺乏合作附件2：孕产妇死亡评审个案分析内容根据孕产妇死亡原因的特点,从直接产科原因与间接产科原因两大方面进行分类。1、直接产科死因：死亡因妊娠期、分娩期和产褥期由于干预、疏忽、治疗不当等引起的产科并发症所致。⑴流产:妊娠不足28周,或胎儿体重不足1000克而终止者,称为流产。包括发生在妊娠12周之前者称为早期流产，发生在妊娠12-27⑵异位妊娠:俗称宫外孕。⑶妊娠剧吐⑷死胎:因死胎所引发的母亲宫内感染及凝血功能障碍而导致的死亡均包括在此项中。⑸妊娠高血压综合征:简称妊高症，包括子痫及先兆子痫。⑹前置胎盘。⑺胎盘早剥:因妊娠高血压综合征、慢性高血压等疾病引起的胎盘早剥而导致的死亡应归类相应的原发疾病。⑻产后宫缩乏力。⑼胎盘滞留。⑽软产道损伤:指子宫颈、阴道、盆隔（盆底）及会阴等部位的软组织裂伤。⑾子宫破裂:指子宫体部或子宫下段于分娩期或妊娠末期发生的裂伤。⑿滞产:包括因总产程超过24小时而引起的一系列并发症。⒀羊水栓塞。⒁产褥感染:指分娩及产褥期生殖道受病原体感染，引起的局部或全身的炎症。⒂产褥中暑:指产妇产褥期在室内高温闷热环境下,体内余热不能及时散发引起中枢性体温调节功能障碍而导致的急性热病。⒃产褥期抑郁症：是指产妇在产褥期内出现抑郁症状，是产褥期精神综合征中最常见的一种类型。⒄晚期产后出血:指分娩24小时后在产褥期内发生的子宫大量出血。2、间接产科原因：死亡因原有的疾病或妊娠期发生的疾病所致。这种疾病不是直接由产科原因造成，但可因妊娠期的生理变化而使病情加重并导致死亡。⑴血管疾病:包括各种心脏病,如风湿性心脏病、先天性心脏病及其它心脏病，原发性、慢性高血压，静脉血栓形成及肺栓塞症等。⑵呼吸系统疾病：包括肺结核、肺炎、支气管哮喘等。⑶消化系统疾病:包括急、慢性病毒性肝炎，特发性脂肪肝，肝硬化，各类胆道系统疾病，各种胰腺炎。⑷神经系统疾病:包括蛛网膜下隙出血,颠痫等。⑸血液系统疾病:包括缺铁性贫血、再生障碍型贫血以及其它血液病等。⑹妊娠合并糖尿病:在原有糖尿病的基础上合并妊娠；或妊娠前为隐性糖尿病,在妊娠后进展为临床糖尿病；妊娠后新发糖尿病,此3种情况均称妊娠合并糖尿病。⑺妊娠期内分泌系统疾病:包括甲状腺功能亢进症、妊娠期甲状腺危象等。⑻妊娠合并肾盂肾炎或肾小球肾炎。⑼肾病综合症。⑽性红斑性狼疮。⑾获得性免疫缺陷性综合症。⑿妊娠合并各系统恶性肿瘤。⒀其它疾病:要求写出疾病的名称。1、可避免死亡：根据本地区医疗保健设施、技术水平及个人身心状况是可以避免的死亡，但因其中某一环节处理不当或失误造成的死亡。2、创造条件可避免死亡：由于本地区医疗保健设施、技术水平尚未达到应有水平，或因个人、家庭经济困难或缺乏基本卫生知识而未能及时寻求帮助而造成的死亡，这些死亡可因改善上述条件而避免发生。3、不可避免死亡：当前本地区医疗保健技术水平尚无法避免的死亡。附件3：孕产妇死亡评审总结的书写第一部分：某段时间内本地区孕产妇死亡发生的现状概述包括死亡例数、主要死因分布、死亡病例的一般特征（如户籍情况、保健及住院分娩情况等）、评审情况（可避免或不可避免的比例）等。第二部分：孕产妇死亡评审发现的主要问题包括个人家庭、医疗保健系统、社会其他相关部门这三个环节存在的知识技能、态度、资源、管理各方面存在的问题，要把问题进行归纳、提炼、分类，言简意赅。第三部分：根据评审发现的问题，提出相应的干预措施建议干预措施不能太笼统、简单。要符合本地的实际，具有可及性和可操作性，能够通过当地政府、卫生行政部门、医疗保健系统的努力可以达到或实现的。附件4：淄博市孕产妇死亡评审表姓名医院住院号评审区县全市编号姓名性别年龄籍贯单位职别门诊号地址电话住院号死者亲属姓名电话临时诊断最后诊断入院日期年月日死亡时间年月日午点分共住院天既往病史与诊疗结果：入院时主诉症状及检查所见：住院后病情与治疗简况：临危前后病情与救治措施：死后检查所见：死亡原因分析及初步结论：科主任：主治医师：经治医师：值班医师：值班护士：其他有关人员：最后结论：院长年月日备注：区县级评审个案分析致死的主要疾病诊断A、致死的直接原因B、并发症C、致死的主要疾病即根本死因死因诊断依据1.尸检2.病理3.临床4.死后推断死因分类□□评审结果1.可避免2.创造条件可以避免3.不可避免影响死亡的主要因素1.□□2.□□3.□□三个延误决定就诊的延误：a是b否；如是，依据交通的延误：a是b否；如是，依据医疗处理的延误：a是b否；如是，依据医疗处理延误为（可多项选择）：a村级接生员b乡卫生院c县级医院d省级医院e计划生育指导站评审意见：评审组成员签名：评审日期：年月日市级评审个案分析致死的主要疾病诊断A、致死的直接原因B、并发症C、致死的主要疾病即根本死因死因诊断依据1.尸检2.病理3.临床4.死后推断死因分类□□评审结果1.可避免2.创造条件可以避免3.不可避免影响死亡的主要因素1.