肝癌护理查房课件

肝癌护理查房

何倩指导老师：李翠婷肝癌护理查房何倩查房内容病史汇报1相关知识2护理诊断3健康教育5护理措施4查房内容病史汇报1相关知识2护理诊断3健康教育5护理措施4病史汇报病史汇报病史汇报

患者12床,沈俊芝,住院号:AO87928，男,65岁,二级护理软食2016年12月6日11时10分欲行复查治疗而由家属扶入院。主诉：食欲欠佳半年、乏力明显。偶有头晕约1个月。双手发麻，右腿及右腿腹股沟至膝盖处发麻两周，保暖后好转，双手偶有抽搐。小便尿频尿急。入院体征：T：36.3℃P：82次/分R：19次/分BP：100/68mmHg病史汇报查体患者神清，精神欠佳，恶液质。全身皮肤及巩膜轻度黄染，腹部膨隆。右侧小腿外侧有一个大约3*5cm∧2的陈旧性烫伤，周边皮肤红润。腹部也有一陈旧性烫伤约2*2cm∧2已愈合。患者骶尾部有一约2*2cm∧2的Ⅱ压疮，予以泡沫敷贴保护中.患者跌倒评分：5分ADL：55分诺顿评分：24分医嘱予保肝、营养、补充电解质等对症处理。查体患者神清，精神欠佳，恶液质。全身皮肤及巩膜轻度黄染，腹部现病史：患者与2015年8月常规发现肝占位经芜湖市第二人民医院诊断为原发性肝癌、肝硬化。后于2015.8.21-2015.9.24在我科行两次介入治疗术后一般情况明显恶化，体重下降明显，消瘦明显。口服靶向药物阿帕替尼，副反应重后停药既往史：患者有高血压史约10年近一年未服降压药现病史：患者与2015年8月常规发现肝占位经芜湖市第二人

12.7—血常规12.7—生化12.7—血凝12.9—电解质WBC：3.9＊１０＾９／Ｌ红细胞：2.09*10^12/L（4.0-5.5）血红蛋白：

77ｇ／Ｌ（120-160男）血小板：63*10^9/L

白蛋白：34.7ｇ／L

（40-55）钠：122.4mmol/L

（135-147）氯：85.1mmol/L（99-110）钙：1.81mmol/L（1.9-2.5）尿素：8.09mmol/L（2.3-7.1）总胆红素：56.61uml/L（4.0-26）直接胆红素：26.38uml/L

（1.17-14）凝血酶原时间：17.9s（11-14.5）钠：131.1.mmol/L氯：94.8mmol/L钙：1.89mmol/L 12.7—血常规12.7—生化12.7—血凝12.9病史回顾---辅助检查相关检查结果显示肝胆胰脾彩超肝硬化肝脏实性占位性病变（考虑肝Ca介入术后，其它性质不排除）肝脏囊肿脾肿大，中等量腹水心电图1、窦性心律2、大致正常心电图病史回顾---辅助检查www.themegallery.co相关知识乏力静脉炎相关知识乏力静脉炎相关知识——乏力一.概念：乏力是一种非特异性的症状，可以是肝病的早期症状；也可以是其他一些疾病的预警信号，如肿瘤；甚至是生理性的，如过度劳累。相关知识——乏力二.症状：乏力主要是患者的自我感受，有一定的主观性，主要是靠与平时的日常活动相比得出的，如平时可以上三层楼，现在上一层楼即感气喘，双腿发软，懒动等。一般来说，肝病患者的乏力程度自轻度疲倦到严重乏力，与肝病的严重程度相一致。肿瘤相关性的乏力常与疼痛、抑郁、贫血、低蛋白血症、营养不良、恶病质等并发症并存。二.症状：三.原因：1、体力劳动者饮食太淡易致疲劳，是因为盐中的钠能加强神经肌肉的兴奋性。2、睡眠不足可使人感到乏力，但神经衰弱者如长期服用安眠药，也会感到软弱无力。3、嗜好饮酒者常有疲倦感;饥饿的人因缺乏蛋白质和缺钾也感乏力;疲乏软弱有时是维生素B1缺乏症者的前驱症状，嗜酒者易患此病。三.原因：4、体力或脑力劳动者的疲乏是一种正常的生理现象，但在稍微劳动后即感疲乏则需重视。5、频繁吐泻和大量用利尿剂者因血钾低而致全身无力;但血钾过高患者也感软弱，故需验血鉴别。肝癌护理查房课件6、糖尿病是最常导致乏力的疾病。患者由于糖代谢失常，高能磷酸键减少，负氮平衡，失水及电解质失衡等原因，故易疲乏、虚弱无力，且有口渴、消瘦、多食、多尿等症状。7、贫血也常引起疲乏，严重的有慢性贫血、起病较骤的缺铁性贫血、急性失血性贫血、急性溶血性贫血等，这些患者均有乏力的现象。肝癌护理查房课件四.临床乏力评估“三部曲”由于乏力是患者的主观感受，因此在诊断和评估乏力时，医护人员需要依赖患者对乏力的描述及自我评估来判断乏力症状。乏力评估步骤有：筛查、初步评估、干预后的动态评估。四.临床乏力评估“三部曲”1.筛查：对于乏力患者，需量化或半定量评估乏力的严重程度。用0-10的数字量化评估乏力，0表示无乏力，10表示患者认为的最严重乏力。乏力评估1-3为轻度乏力，4-6为中度乏力，7-10为重度乏力。2.初次评估：对于中度及重度乏力的患者，医生应该进行更有针对性的全面采集病史及体格检查，并进行初次评估，深入了解乏力的开始时间，严重程度，伴随症状，缓解或加重因素及对功能的影响。3.动态评估：针对患者乏力的干预性治疗处理后，应该重新评估患者乏力症状是否有所改善。再针对性的不断改进治疗。1.筛查：对于乏力患者，需量化或半定量评估乏力的严重程度。用措施——对于乏力可能产生的不良后果要采取相关的一些措施。1.首要措施：积极处理可治疗的乏力相关因素，与癌症相关的因素包括癌症疼痛、睡眠障碍、贫血、营养不良、运动水平下降等。予以积极干预2.基本措施：一般性干预处理，能量储备和分散注意力。根据患者的体力情况，制定相应日常能量储备计划，维持休息和活动的平衡，保持力所能及的活动。加强营养，补充能量。分散注意力主要方式是娱乐活动，鼓励患者根据自己喜好选择娱乐活动。措施——对于乏力可能产生的不良后果要采取相关的一些措施。3.对于长期卧床的患者，也应适量增加适量的活动，维持力所能及的身体活动。但要注意防止患者跌倒的发生，需协助活动。4.特殊干预处理：包括增加活动，康复治疗，营养咨询，家庭支持及心理治疗。保持适度增加活动是改善乏力的有效干预措施。5.非药物性干预不能纠正时，可考虑选择中枢兴奋剂、激素、花旗参等药物治疗。3.对于长期卧床的患者，也应适量增加适量的活动，维持力所能及相关知识——总结乏力是癌症患者常见症状，临床医护人员有必要应用简要的工具筛查和评估患者的乏力，根据乏力程度进行相关治疗，为患者提供足够的宣教和咨询，帮助患者减少痛苦。相关知识——总结乏力是癌症患者常见症状，临床医护人员有必要应二、静脉炎的定义血管由外膜、中膜及内膜三层结构组成，血管内膜层受到不同因素的刺激后，使血管壁发炎、静脉局部疼痛、红肿、水肿，重者局部静脉呈条索状、甚至出现硬结的炎性改变。二、静脉炎的定义常用静脉解剖图常用静脉解剖图

静脉炎形成机制高浓度、低PH值药物血管壁发炎局部红肿热痛静脉条索状、硬结改变多次、反复、大剂量化疗静脉炎形成机制高浓度、低PH值药物血管壁机体因素温度因素微粒因素技术因素液体性质静脉炎的病因患病时机体营养状况差，抵抗力下降，特别是皮肤黏膜的防御能力下降。静脉输液温度过高引起血管内膜损伤、血细胞变性，温度过低引起血管痉挛，诱发静脉炎。溶液中较多微粒可直接造成血管栓塞，引起局部供血供氧不足，进而产生水肿和炎症。配置液体时未严格执行无菌操作；穿刺技术差；选择留置针不恰当。液体ph值不当渗透压过高或某些微粒因子等刺激局部血小板凝聚，形成血栓，发生炎症反应。机体因素温度因素微粒因素技术因素液体性质静脉炎的病因患病时机皮肤组织早期发红，伴或不伴有水疱肿胀疼痛逐渐变为苍白、褐色或黑色组织变性到坏死，形成全层伤口静脉炎的表现皮肤组织早期发红，伴或不伴有水疱静脉炎的表现静脉炎的分级

■美国静脉输液协会（INS）静脉炎报告分级局部疼痛、红肿或水肿静脉条索状改变可触及硬结

1级2级3级++++++（）（）（）（）（）（）化疗药物所致静脉炎分级

0级无疼痛Ⅰ级局部皮肤发红，轻微疼痛Ⅱ级轻度肿胀、灼热，中度疼痛Ⅲ级局部中度肿胀，重度疼痛，水疱形成，直径小于1cmⅣ级中重度肿胀，顽固性疼痛，水疱大于1cm,影响肢体功能静脉炎的分级静脉条索状改变1级2级3级++静脉炎的预防细菌性静脉炎

静脉穿刺后的注意事项发生静脉损伤时妥善处理

改进拔针后的按压方法化疗过程的责任制监护静脉穿刺前准备静脉置管及新技术的使用静脉炎的预防细菌性静脉炎静脉穿刺后的注意事项发生静脉损伤时1.护理人员应注意各项操作环节的严格无菌操作。2.选择静脉尽量选择四肢粗静脉，从血管远端开始，尽量避免使用靠近神经、韧带、关节、受伤、感染的静脉，争取一次穿刺成功。交替使用上下肢血管。3.输液前用温水热敷输液部位，使局部血管充盈易于穿刺，提高穿刺成功率。

一、静脉穿刺前准备1.护理人员应注意各项操作环节的严格无菌操作。一、静脉穿1.输液对血管刺激性较强的药物前后应用生理盐水冲管。2.缩短留置时间一般不超过3天，以减少静脉炎的发生。3.营养不良、免疫力低下的患者，应加强营养，增强机体对血管壁创伤的修复能力和对局部炎症抗感染的能力。

二、静脉穿刺后的注意事项二、静脉穿刺后的注意事项1.输液对血管刺激性较强的药物前后应用生理盐水冲管。二、

三、发生静脉损伤时妥善处理

1.采用“先冷后热”的处理原则，即24小时内用冰块局部冷敷；2.24小时后用50%硫酸镁湿热敷，或用喜疗妥外敷；3.输液外渗时，若皮丘直径大于1cm行局部封闭（封闭药液为生理盐水20ml、地塞米松5mg、利多卡因5ml）。三、发生静脉损伤时妥善处理1.采用“先冷后热”的处理原四、改进拔针后的按压方法1.将传统的只按压针眼处的拔针方法，改进为针头进入皮肤处及针头进入血管处两处同时按压。2.按压时间至少3分钟，以减少拔针后的皮下淤血。

四、改进拔针后的按压方法1.将传统的只按压针眼处的拔针方法，五、化疗过程的责任制监护输液时由一名责任护士监护，10～15分钟巡视一次患者，输液异常时做到早发现、早处理；每位患者的每次化疗均由同一名责任护士负责，做到对患者实施全面的、全程的整体护理。五、化疗过程的责任制监护输液时由一名责任护士监护，10～15

1.中心静脉导管(CVC)

导管末端位于上腔或下腔静脉的导管，包括经锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉置管。2.经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)

经上肢贵要静脉、肘正中静脉、头静脉、肱静脉，颈外静脉（新生儿还可通过下肢大隐静脉、头部颞静脉、耳后静脉等）穿刺置管，导管尖端位于上腔静脉或下腔静脉的导管。3.输液港(PORT)

完全植入人体内的闭合输液装置，包括尖端位于上腔静脉的导管分及埋植于皮下的注射座。六、静脉置管及新技术的使用1.中心静脉导管(CVC)六、静脉置管及新技术的使用静脉炎的处理炎冰敷硫酸镁湿热敷喜疗妥软膏涂抹芦荟外敷静脉炎的处理炎冰敷硫酸镁湿热敷喜疗妥软膏涂抹芦荟外敷

一、冰敷

方法：静脉炎发生24～48小时内，用毛巾包裹冰袋，冰敷穿刺点处，忌持续冰敷，防止冻伤。

利用温度降低，血管收缩，降低血管通透性，减少渗出；血管收缩，药物吸收减少，从而减少化疗药物对血管的刺激。

冰敷可降低神经末梢和细胞的敏感性，减轻疼痛和对细胞的损害。一、冰敷方法：利用温度降低，血管收缩，

二、硫酸镁湿热敷

方法：

50%硫酸镁敷在静脉炎处,每天2次，每次30分钟

硫酸镁具有高渗透性作用,能迅速消除局部组织炎性水肿。

硫酸镁能镇静和改善毛细血管及小动脉的痉挛,消除黏膜水肿,扩张局部血管,增强血液循环,改善血管内皮细胞功能。

二、硫酸镁湿热敷

方法：硫酸镁

喜疗妥能有效控制炎症，改善患处血液循环，吸收渗液，改善水肿。

三、喜辽妥霜剂外用

方法：将喜疗妥均匀涂抹于发红或受损静脉，并轻轻按摩局部约15分钟，每日两次。

三、喜辽妥霜剂外用方法：

四、芦荟切片外敷

方法：新鲜芦荟切片外敷患处，每天2次,每次大约30min。

芦荟中的芦荟酊,具有直接杀菌作用，缓解静脉炎症。

芦荟中的异柠檬酸钙具有促进血液循环、软化血管、扩张毛细血管、使血液畅通作用。

四、芦荟切片外敷方法：护理诊断护理诊断2016.12.611:10P1焦虑担心静脉穿刺有关2016.12.611:10P2皮肤完整性受损与患者长期卧床、恶液质营养状况差有关2016.12.611:10P3有跌倒坠床的危险与年老体弱，乏力，自理能力下降，活动无耐力跌倒评分5分有关护理诊断护理诊断

2016.12.715:00P4水电解质紊乱：患者电解质检查示钾钠氯钙均降低以及有中等量腹水有关。

2016.12.715:00P5角色强化：与患者过于把自己当病人看待，所有事情都要家属和陪护做护理诊断护理诊断护理措施护理措施2016.12.611:10P1焦虑担心静脉穿刺有关I1在静脉输液前用温热水帮病人浸泡双上肢使血管充盈。I2让病人最信任的护士为其静脉穿刺，仔细选好血管，最好一针见血。I3鼓励安慰病人，让其放松心情。O：护理措施2016.12.611:10P2压疮与患者长期卧床有关护理措施2016.12.611:10P2压疮与患者2016.12.611:10P2皮肤完整性受损与患者长期卧床有关I1定时协助患者翻身，保护骨隆突处，骶尾部予以泡沫敷贴保护I2避免潮湿的刺激，及时帮患者更换潮湿的尿不湿及衣物I3用温水帮助患者擦洗及按摩。I4嘱其加强营养O：

护理措施2016.12.611:10P2皮肤完整性受损与患2016.12.611:10P3有跌倒坠床的危险：与年老体弱，乏力，自理能力下降，活动无耐力跌倒评分5分有关I1予以防跌倒标识，告知相关注意事项。协助患者进食，服药，洗漱，床上大小便等。I2告知家属24小时陪护，床边护栏。I3加强巡视病房，及时发现高危因素并处理。I4协助患者功能锻炼和生活训练，予以心理护理，给予适当的营养支持及饮食指导。O：护理措施2016.12.611:10P3有跌倒坠床的危险：与年老护理措施2016.12.715:00P4水电解质紊乱：患者电解质检查示钾钠氯钙均降低以及有中等量腹水有关。I1指导患者卧床休息，正确服用药物，密切观察患者有无出现乏力，恶心，呕吐，浮肿的现象I2应复查电解质，观察有无改善，或有无出现低钠、低钾血症的发生I3予以饮食指导，嘱患者多进食咸一点的食物，多吃香蕉，花生，红豆等O:2016.12.915:00患者复查电解质较前升高护理措施2016.12.715:00P4水电解质紊乱2016.12.715:00P5角色强化：与患者过于把自己当病人看待，所有事情都要家属和陪护做。I1加强和病人沟通，告诉他自己干一些力所能及的事情有利于缓解乏力，更有利于病情的好转。I2告知家属和护工不要事事都帮患者做，可以让他自己做一些力所能及的事情，不要过分依赖家属和陪护。0护理措施2016.12.715:00P5角色强化：与患者过于把健康教育健康教育健康教育

1、饮食指导：指导病人加强营养支持，多食高蛋白、高热量、高维生素、高纤维、易消化的饮食，尽可能改善病人的食欲。2.压疮健康教育：每天保持充分休息，在床上按时翻身，勤更换衣物，勤擦洗，按摩，防止压疮的进一步发展。3.心理护理：多与病人沟通，给病人树立战胜病魔的信心，保持良好的精神状态，增强治疗疾病的信心。健康教育健康教育4.防烫伤指导：告知患者及患者家属，由于患者习惯性用热水袋，就要注意防止烫伤的发生。热水袋装热水后要用毛巾做个布袋把热水袋装起来，不要直接接触皮肤。5.防跌倒、坠床宣教：由于患者乏力且活动无耐力，告知家属及护工要24小时陪护，尽量卧床休息，床栏不要拉下来，患者下床一定要搀扶。护士也会按时巡视病房的。健康教育4.防烫伤指导：告知患者及患者家属，由于患者习惯性用ThankYou!ThankYou!

护理教学查房护理教学查房什么是护理教学查房需要注意什么如何开展什么是需要注如何一、护理教学查房的概念是以临床护理教学为目的、以病例为引导（casebasedstudyCBS)、、以问题为基础(problembasedlearningPBL)、以护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。一、护理教学查房的概念是以临床护理教学为目解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。目的意义解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、提高教学质量及护理教学查房的方法预告式方法随机式方法事先告知查房的内容，积极准备（看病例、查体、查阅资料、提问题）是临床最常采用的教学查房方法。临时的、随机的晨交班后的床旁查房急重症病人查房

教学查房的方法预告式方法随机式方法事先告知查房的内容三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：

1、由护士长或护理部组织的教学查房：方式：以疾病或问题为重点病例选择：疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等2、由带教老师组织的教学查房：方式：以教学大纲、计划、课程要求为重点病例选择：以典型病例为主三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：1、由护士56根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，以检查护生解决实际问题的能力。以护理质量为中心的评价性查房床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查2、3名危重、新入院或大手术病人，以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题.（护理部查房形式）以护理技术为中心的操作性查房有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。以护理管理为中心的管理性查房：由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。（护理部查房形式)1234根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房②以护理程序为框架查房以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价⑴病人得到了什么样的护理?⑵

护士为病人解决什么问题?⑶病人是否达到健康目标?①+②两种方式的结合①以问题为基础查房从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式现已少用按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房②以护理以问题为基础（PBL）三、教学查房的指导思想以护理程序为框架整体护理查房以问题为基础（PBL）三、教学查房的以护理程序整体护理查房1评估2诊断3计划5评价4实施护理程序为框架病人1评估2诊断3计划5评价4实施护理程序为框架病人以问题为基础（PBL）123以问题为基础学生为中心教师为导向以问题为基础（PBL）123以问题为基础学生为中心教师为导向整体护理查房护理程序PBL整体护理查房护理程序PBL护理教学查房病例的选择1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技术护理教学查房病例的选择1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技四、护理教学查房制度查房次数：1次/月，1小时左右1查房对象：现住院病人2查房者要求：被查者：实习同学、护士查房者：带教老师或护士长3教学查房要求：（1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4）老师评价4四、护理教学查房制度查房次数：1次/月，1小时左右1查房对象五、护理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总结查房五、护理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总1、查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备(3)查房人的站位4(4)(5)学生的准备物品的准备1、查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备(3)查房人四、教学查房的实施

（以带教老师教学查房为例）（一）、查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求参加的人员四、教学查房的实施

（以带教老师教学查房教学查房程序

查房准备与要求

4、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）

病人右侧病人左侧床尾主查护生(士)责任护生或辅查护其他护生、及指导老师生、护士长护士（带教老师）（护理部人员）护师、护士

教学查房程序

查房准备与要求

4、查房人员的站位：（可根据实教学查房的程序

（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性教学查房的程序

（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时2、床旁查房老师说明目的（1）（2）主查人护理评估（3）（4）主查人评价责任护生病情汇报2、床旁查房老师说明目的（1）（2）主查人护理评估（3）（4123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目前存在的问题与依据教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目教学查房的程序

（查房实施程序）2、床边查房：入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应教学查房的程序

（查房实施程序）2、床边查房：教学查房的程序

（查房实施程序）护理评估：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、带教老师指导：指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等教学查房的程序

（查房实施程序）护理评估：教学查房的程序

（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致谢教学查房的程序

（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检3、评价、指导、总结根据护理程序进行评价（1）总结本次查房效果及存在的问题（2）指导重点、难点并提问讨论（3）介绍该疾病护理新进展（4）3、评价、指导、总结根据护理程序进行评价（1）总结本