消化系统疾病（病理学与病理生理学课件）

消化性系统疾病【教学要求】掌握：1.溃疡病的病因、诊断、治疗原则熟悉：1.溃疡病的分类、发病机理2.溃疡病的并发症了解：溃疡病的临床病理联系消化性溃疡消化系统全貌1.组成消化管消化腺2.分部上消化道：口腔到十二指肠下消化道：空肠以下1胃底2贲门3胃体4胃大弯5胃肌层6幽门窦7幽门管8幽门9十二指肠上部10角切迹11胃小弯12贲门13食管腹部消化性溃疡消化性溃疡的定义：主要指发生于胃和十二指肠的慢性溃疡。因溃疡的形成与胃酸/胃蛋白酶对黏膜的消化作用有关，故得名。临床上主要表现为慢性、周期性、节律性的上腹部疼痛泛指胃肠道黏膜在某种情况下被消化液所消化（自身消化）造成的溃疡，除发生在胃及十二指肠外,也可发生在食管下段、胃-空肠吻合口附近，以及Meckel憩室内但胃及十二指肠溃疡最常见，故一般所谓的消化性溃疡，就是指胃及十二指肠溃疡消化性溃疡消化性溃疡的分类由于溃疡多发生在胃和十二指肠，又称“胃溃疡”和“十二指肠溃疡”

胃溃疡（gastriculcerGU)

十二指肠溃疡(duodenalulcerDU)溃疡的黏膜缺损超过黏膜肌层流行病学常见病，多发病，全球性分布男性多于女性十二指肠溃疡（DU）多于胃溃疡（GU）；3:1DU好发于青壮年，GU中老年人多见，约晚十年秋冬、冬春之交好发；南方发病率大于北方病因及发病机制本病为多病因疾病，发病机制未完全明了,但

胃酸及胃蛋白酶分泌增多

幽门螺杆菌（Hp）感染

胃粘膜屏障保护作用的削弱是PU发生的重要因素消化性溃疡发病的现代理念没有胃酸就没有溃疡没有Hp就没有溃疡复发一个健康的黏膜屏障就不会有溃疡形成胃酸是溃疡发生的决定因素

早在1910年就有人提出“无酸就无溃疡”，这是人类与PU作斗争90余年来的经典总结。胃酸是由壁细胞分泌的，约10亿壁细胞分泌盐酸23-25mmol/h，胃液PH为1.3-1.8。胃蛋白酶是主细胞分泌的胃蛋白酶原经盐酸激活转变而来，它的生物活性取决于胃液PH，当PH升高到4时，胃蛋白酶就失去活性。抑制胃酸的分泌或中和多余的胃酸可促进溃疡的愈合，因此胃酸是溃疡发生的决定因素？在发现HP之前，PU治疗后约80%病人一年后溃疡复发。DU及GUHP检出率分别在90%及80%以上。HP的根除可改变溃疡的自然病程，使溃疡的复发率降至5%以下。当前不少学者提出“HP感染-慢性胃炎-溃疡形成”，认为“没有HP，就没有溃疡”的观念将越来越受到关注胃及十二指肠黏膜的保护因素与损伤因素失调是PU主要原因。当损伤因素增强和(或)保护因素削弱时就可发生溃疡胃黏膜损害因素增强胃酸及胃蛋白酶分泌过多幽门螺杆菌感染是形成十二指肠溃疡的重要因素药物因素（NSAID）神经精神因素吸烟、遗传、环境等其他危险因素胃粘膜保护作用减弱黏膜屏障与黏液/碳酸盐屏障黏膜的血液循环和上皮细胞的更新前列腺素分泌减少表皮生长因子分泌低下生长抑素二、病理变化病理一部位与数目

GU

胃窦和胃体交界处，小弯，胃角附近后壁多于前壁

DU

球部，少数球后，前壁多见

对吻溃疡：球部前、后壁各见一溃疡吻合口溃疡：多发于不耐酸的肠侧数目多数单发，少数多发二大小及形态大小:DUd＜

1cm;GUd＜2cm

少数d＞2cmd＞3-4cm

形状：圆形或椭圆型；少数为线样或霜降样三深度

浅者累及黏膜肌层，深者达肌层，甚至浆膜层，少数穿破浆膜层而穿孔，边缘光滑，底部洁净，附灰白或灰黄苔

活动性溃疡：

溃疡周围常有炎症、水肿，底覆厚苔。侵犯血管时引起出血，穿破浆膜层时引起穿孔溃疡愈合期：

周围黏膜炎症、水肿消退，边缘上皮细胞增生覆盖溃疡面，底部肉芽纤维组织增生形成瘢痕，瘢痕收缩周围黏膜皱襞集中四愈合

一般4-8周，短者2-3周，长者12周以上。多次复发或破坏过多，愈合后可留下瘢痕，瘢痕收缩或与周围组织粘连，引起病变部位畸形和幽门梗阻三、临床表现临床特点1.慢性过程几年，十几年，甚至几十年2.周期性发作发作期与缓解期交替出现秋冬、冬春发作，天气转

暖缓解3.节律性上腹疼

GU多于餐后1h痛---餐后痛

DU为饥饿疼，进食缓解，有夜疼症状1.上腹痛---主要症状

部位上中腹，剑下或偏右

性质钝痛、灼痛、胀痛、少数不疼，偶有剧痛，或饥饿样不适感

持续时间约半小时，1-2小时或更长

范围

GU如手掌大小；DU为拇指大小

诱因精神刺激

过度劳累

饮食不慎

气候变化

进食

饥饿

缓解办法

2其他症状全身症状：

神经精神症状：失眠，多梦，心慌，闷气植物神经功能紊乱：多汗，缓脉消化道表现：

饱胀、嗳气、反酸、烧心、恶心、呕吐、流涎等二体征

缓解期无症状发作期：GU上中腹或剑突下压疼DU为上腹偏右局限性压疼

少数因贫血出现面色苍白，心率加快三PU的诊断与鉴别诊断病史症状、体征胃镜及组织学检查三PU的诊断与鉴别诊断胃癌溃疡形状不规则，一般较大；底凹凸不平、苔污秽；边缘呈结节状隆起；周围皱襞中断；胃壁僵硬、蠕动减弱；组织学检查胃泌素瘤肿瘤小，多小于1cm，生长缓慢，约50%为恶性；多发性溃疡，发生于不典型部位；过高胃酸分泌难治性——抗溃疡治疗无效三PU的诊断与鉴别诊断四、并发症溃疡病的并发症大量出血是本病最常见并发症，其发生率约占本病患者的20%～25%穿孔

幽门梗阻癌变

五、治疗目的消除病因，缓解症状，促进溃疡愈合，预防复发，避免并发症发生一般治疗

1生活规律，劳逸结合，避免过劳及精神紧张，必要时给安眠镇静药2饮食定时定量，避免辛辣，过咸，浓茶，咖啡，戒烟酒；牛奶，豆浆3休息1碱性抗酸药；2抗胆碱能药物；3促胃液素受体拮抗剂;4H2受体拮抗剂；5质子泵抑制剂；6黏膜保护药；7根除HP药物。二药物治疗特点迅速中和胃酸；明显止疼；价格便宜；单用复发率高；作用中和胃酸、削弱胃蛋白酶的活性、保护胃黏膜（氢氧化铝）代表药碳酸氢钠（小苏打）、碳酸钙,

氢氧化铝、氢氧化镁、氧化镁等复方制剂胃舒平,乐得胃,胃得乐1碱性抗酸药代表药三铵化合物：阿托品、颠茄；四铵化合物：普鲁本辛、东莨菪碱等副作用延缓胃排空，膀胱张力低下，心率增快，唾液和汗液减少等2

抗胆碱能药物第一代：西米替丁（cimitidine）甲氰咪胍0.2tid+0.4qn第二代：雷尼替丁（rinitidine)0.15bid或0.3qn第三代：法莫替丁（famotidine）

20mgbid或40mgqn第四代：尼扎替丁（nizatidine）

0.15bid或0.3qn

罗沙替丁（roxatidine）3H2受体拮抗剂第一代：奥美拉唑（Omeprazole)以losec为代表；用法20mgqd

兰索拉唑（Lansoprazole)以Takepron为代表；用法30mgqd

泮妥拉唑（pantoprazole）第二代雷贝拉唑(rabeprazole)以bolite为代表；用法10mgqd

耐信Losec的左旋对映体；用法20mgqd4质子泵抑制剂5黏膜保护药硫糖铝1g，qid。三餐前、睡前服（在酸性环境中作用强）胶体铋剂120mgqid前列腺素喜克溃，200ug，qid，4w副作用：腹泻，子宫收缩，孕妇忌用6根除HP药物根除Hp治疗方案

1铋剂+两种抗生素铋剂标准剂量+阿莫西林1.0+甲硝唑0.4,bid,1w.铋剂标准剂量+四环素0.5+甲硝唑0.4，bid，1W铋剂标准剂量+克拉霉素0.5+甲硝唑0.4,bid，1W

2质子泵抑制剂(PPI)+两种抗生素

PPI标准剂量+克拉霉素0.5+阿莫西林1.0，bid，1w

PPI标准剂量+阿莫西林1.0+甲硝唑0.4，bid，1w

PPI标准剂量+克拉霉素0.5+甲硝唑0.4，bid，1w

3目前推荐方案：

PPI标准剂量＋阿莫西林1.0＋克拉霉素0.5Bid1W

4三联根除HP失败后所用方案：

PPI标准剂量＋铋剂标准剂量＋阿莫西林1.0＋克拉霉素0.5Bid1W手术治疗适应症：

1大量出血

2急性穿孔

3幽门梗阻

4癌变适应症：对DU要严，对GU要宽注意：手术不是最佳手段，是不得已而为之上消化道出血:监测BP、HR变化，注意尿量，大便颜色暂禁食补充血容量，防治休克抑制胃酸分泌内镜下治疗局部用药并发症的治疗幽门梗阻:禁食，胃肠减压维持水、电解质、酸碱平衡抑制胃酸分泌并发症的治疗消化系统疾病（二）病毒性肝炎人体化工厂代谢中心解毒中心生命脏器肝小叶(Hepaticlobule):中央静脉(centralvein)肝细胞索(hapaticcord)肝窦(hepaticsinusoid)汇管区(Portalarea):小叶间静脉(interlobularveins)小叶间动脉(interlobulararteries)小叶间胆管(interlobularbileduct)Review界板Review:网状纤维支架

Kupffer细胞Review一、概述

病毒性肝炎是由肝炎病毒引起的以肝细胞变性、坏死为主要病变的一种传染病。（一）由一组肝炎病毒→传染病

（二）病理：以肝实质细胞变性坏死为主→变质性炎

（三）分型：甲、乙、丙、丁、戊、庚等（四）临床：全身乏力、食欲下降、上腹不适、肝大、肝功障碍

各型肝炎病毒(Hepatitisvirus)致病特点类型传染途径慢性化重症大流行肝癌HAVRNA肠道无0.2%易无HBVDNA血源,体液5-10%1%少可HCVRNA血源,体液70%<0.1%少可HDV复制缺陷RNA血源,体液80%合并3%合并少可HEVRNA肠道无20%-妊娠易不详HGVRNA血源无不详不详不详病毒性肝炎临床特点全身症状:乏力,全身不适,低热,黄疸消化道症状:厌油,食欲↓,腹胀,稀便,腹泻肝区症状:疼痛,不适,压痛,肝肿大,肝功能异常:

GPT↑,

胆红素↑,

A/G↓肝炎病毒抗原抗体检查:

HBsAg,HCV(+)乙型病毒性肝炎一、肝细胞损伤的机制乙型肝炎病毒

侵入机体，肝细胞内复制释入血液，肝细胞表面病毒抗原成分（HBsAg）无明显的肝细胞损伤病毒入血→免疫系统→细胞免疫和体液免疫。细胞免疫→细胞毒作用体液免疫→杀灭血中病毒T细胞免疫反应→受感染的肝细胞→肝细胞变性坏死

病毒性肝炎发病机制免疫功能病毒状态肝细胞损伤肝炎类型A正常量少/毒弱弥漫但轻急性普通型B过强量多/毒强重急性重型C不足量较多/变异反复损伤慢性肝炎D缺陷/耐受病毒与宿主共生病毒携带者二、基本病变（一）肝细胞变性坏死变性：肝细胞胞质疏松和气球样变，嗜酸性变。坏死：嗜酸性坏死、点状坏死，溶解性坏死，碎片状坏死，桥接坏死。（二）炎细胞浸润：主要是淋巴细胞、单核细胞。（三）间质反应性增生和肝细胞再生。肝细胞变性●胞浆疏松化、气球样变→溶解坏死多见●嗜酸性变→嗜酸性坏死少见

1.溶解性坏死Lyticnecrosis2.嗜酸性坏死Acidophilicnecrosis肝细胞坏死

1.溶解性坏死

Lyticnecrosis■最多见■高度气球样变发展，属液化性坏死

■点状坏死■碎片状坏死■桥接坏死■大片坏死点状坏死

Spottynecrosis

■一个至几个肝细胞坏死

■伴有炎细胞浸润碎片状坏死

Piecemealnecrosis

概念坏死的肝细胞呈带片状或灶状连结状，常见于小叶周边肝细胞界板，伴炎细胞浸润。桥接坏死

Bridgingnecrosis概念位于中央V与汇管区之间或两个中央V及两个汇管区之间的肝细胞带状融合性坏死。

②.嗜酸性坏死

Acidophilicnecrosis■散在单个或几个肝细胞坏死

■嗜酸性变发展而来

■嗜酸性小体

嗜酸性小体临床病理类型：病毒性肝炎急性无黄疸型肝炎急性黄疸型肝炎急性慢性

轻度慢性肝炎

重度慢性肝炎

普通型重型急性重型肝炎亚急性重型肝炎中度慢性肝炎三、临床病理类型（一）急性普通型肝炎１.急性轻型肝炎：肝细胞广泛变性，呈气球样变及点状坏死。肝细胞高度水肿，胞质疏松透明，呈气球样改变急性病毒性肝炎急性病毒性肝炎-点状坏死２.临床表现肝大、肝区疼痛黄疸肝功能异常消化道症状３.结局多在半年内治愈有可能转变为慢性肝炎,极少数转化为重型肝炎（二）慢性肝炎病毒性肝炎病程持续半年以上即为慢性肝炎。致使肝炎慢性化的因素有感染病毒的类型、免疫因素、治疗不当、营养不良、伴有其他传染病、长期饮酒或服用肝毒性药物等。1.病理变化根据肝细胞坏死、炎症、纤维化程度，将慢性肝炎分为轻度、中度和重度三种，其中桥接坏死是慢性肝炎的重要特点。三种慢性肝炎病变比较轻度中度重度肝细胞坏死点状坏死，偶见轻度碎片状坏死中度碎片状坏死，有桥接坏死重度碎片状坏死，有明显的桥接坏死炎细胞浸润有明显明显纤维化程度轻度中间，纤维间隔初形成重度，纤维间隔分割肝小叶肝小叶结构保存大部分保存破坏2.临床病理联系慢性肝炎的常见临床表现为肝大及肝区疼痛，重度者还可伴有脾大。实验室检查结果是诊断的重要依据，如患者血清SGPT、胆红素可有不同程度升高，白蛋白降低或白蛋白与球蛋白比值下降，凝血酶原活性下降等3.结局轻度慢性肝炎可以痊愈或病变相对静止。重度慢性肝炎晚期，肝小叶结构紊乱，假小叶形成趋势明显，逐渐发展为肝硬化。

(三)重型肝炎根据其发病急缓和病变程度不同，分为急性重型肝炎和亚急性重型肝炎。病情严重，临床较少见。

1.急性重型肝炎

起病急,病程短，病情凶险，死亡率高，故有暴发型肝炎之称。

（1）病理变化:肝细胞弥漫性大块溶解性坏死，坏死面积超过肝实质的2/3，仅在小叶周边残存少许变性的肝细胞；肝窦明显扩张充血甚至出血，Kupffer细胞增生肥大，吞噬活跃，汇管区可见少量炎细胞浸润；残存的肝细胞无明显再生现象。肝脏体积明显缩小，以左叶为甚，重量可

减轻至600~

800g(正常成人为1300~

1500g)，肝脏呈黄色或红褐色，因而又称“急性黄色肝萎缩”或“急性红色肝萎缩"。（2）临床病理联系大量肝细胞溶解性坏死，可导致:①胆红素大量入血引起重度黄疸；②凝血因子合成障碍导致皮肤、黏膜出血；③肝衰竭，解毒功能障碍，导致肝性脑病。此外，由于毒血症和出血等因素，使肾脏血管强烈持续收缩，肾血液供应严重不足，可促发急性肾衰竭，称为肝肾综合征。

（3）结局：本型肝炎预后极差，大多数在短期内死于肝性脑病、消化道大出血、肝肾综合征和DIC等。少数可迁延为亚急性重型肝炎。实施“人工肝”治疗可延缓死亡，积极进行肝移植。2.亚急性重型肝炎多数由急性重型肝炎迁延而来，少数由急性(普通型)肝炎恶化进展而来。起病较急性重型肝炎缓和，病程较长,达数周至数月。（1）病理变化：既有肝细胞亚大块坏死,又有肝细胞结节状再生；小叶内外可见明显炎细胞浸润，小叶周边有小胆管增生;较陈旧的病变区有明显的纤维组织增生。肝脏体积缩小，重量减轻,肝脏变形，左叶萎缩明显，表面可见大小不等的结节，质地略硬。（2）结局：治疗及时得当，病变有停止的可能，但多数发展成为坏死后肝硬化肝硬化Whatiscirrhosisofliver?肝硬化是各种原因引起肝细胞变性坏死、纤维组织增生、肝细胞结节状再生并形成假小叶为特征的慢性肝病主要表现为肝功能损害和门静脉高压常见疾病和主要死亡原因之一中国日本欧美均高发Formationoflivercirrhosis肝细胞变性坏死(necrosis)纤维组织增生(fibrosis)肝结节状再生(nodularregeneration)肝变形、变硬、形成肝硬化反复交错进行How

tounderstandcirrhosisofliver?弥漫性损害病变本质:假小叶形成→肝小叶结构破坏和血管改建大体特点:肝变形变硬,结节形成慢性,进行性,不可复性,肝终未期疾病病因分类病毒肝炎性(post-hepatitiscirrhosis):HBV,HCV酒精性(alcoholiccirrhosis

):80g/10y胆汁性(biliarycirrhosis

):胆汁淤积隐源性(idiopathiccirrhosis

):unknown形态分类大结节型肝硬化>1-3cm小结节型肝硬化3-5mm,<1cm混合型肝硬化不全分隔型肝硬化综合分类

门脉性肝硬化(portalcirrhosis)坏死后性肝硬化(postnecroticcirrhosis)胆汁性肝硬化(biliarycirrhosis)淤血性肝硬化(congestivecirrhosis)寄生虫性肝硬化(parasitecirrhosis)色素性肝硬化(pigmentcirrhosis)（一）门脉性肝硬化

最常见,肝硬化

小结节型肝硬化临床突出特点：门脉高压病因及发病机制1.病毒性肝炎：HBV、HCV2.慢性酒精中毒：乙醛,脂肪变性3.营养缺乏：胆碱或蛋氨酸4.有毒物质：砷、四氯化碳、黄磷、黄曲酶毒素、二甲氨基偶氮苯、杀虫剂门脉性肝硬化圆形/椭圆结节,直径0.15-0.5cm,<1cm,弥漫性分布最基本病变:

弥慢性假小叶形成假小叶(Pseudo-liver-lobular):

由广泛增生的纤维组织分割原来的肝小叶并包绕大小不等圆形、椭圆形的肝细胞团门脉性肝硬化肝细胞索排列紊乱;周围纤维组织增生包绕；中央静脉缺如、偏位、增多或可见汇管区；肝细胞不同程度变性、坏死、淤胆。假小叶结构临床病理联系1.门脉高压症2.肝功能障碍门脉高压症原因1.窦性阻塞2.窦后性阻塞3.窦前性阻塞正常时肝内血液循环

肝硬变时肝内血管异常吻合门脉高压症的表现1、漫性瘀血性脾大2、腹水3、侧支循环形成4、胃肠瘀血、水肿1、漫性瘀血性脾大腹水门静脉系统的毛细血管流体静压升高低蛋白血症→胶体渗透压降低醛固酮、抗利尿激素灭活减少窦性、窦后性阻塞→窦内压力↑→液体漏入腹腔奇静脉上腔静脉直肠静脉丛髂内静脉下腔静脉3.侧支循环形成食道静脉曲张破裂出血腹壁静脉曲张(海蛇头)门脉高压症的表现1、漫性瘀血性脾大2、腹水3、侧支循环形成4、胃肠瘀血、水肿肝功能障碍的表现1、蛋白质合成障碍：A/G↓2、出血：凝血因子↓，脾亢进3、胆色素代谢障碍：肝细胞坏死、淤胆4、对激素的灭活作用减弱：蜘蛛痣等5、肝性脑病：死因之一临床病理联系门脉高压(Portalhypertension)肝功能减退(Hypofunctionofliver)脾肿大(淤血),脾亢胃肠淤血腹水侧支循环形成:海蛇头,食道静脉曲张蛋白合成障碍出血倾向蜘蛛痣,肝掌、睾丸萎缩，男子乳腺发育黄疸肝昏迷(肝性脑病)第十五章肝功能不全概述1肝性脑病2肝肾综合征3目录第一节概述肝脏的大体解剖图消化与吸收功能：胆汁对脂肪的消化和吸收代谢功能：糖、脂类、蛋白质、维生素和激素代谢生物转化功能：氨、药物、毒物维持机体凝血及免疫功能：凝血因子、免疫球蛋白、补体肝脏的功能肝脏功能：在物质代谢中的作用1、糖代谢2、脂类代谢3、蛋白质代谢4、维生素代谢5、激素代谢中的作用生物转化作用排泄作用通过肝糖原的合成、分解与糖异生来维持血糖的相对浓度。受胰岛素及胰高血糖素的调节有助于脂类的消化、吸收；是脂肪酸分解、合成、改造及酮体生成的主要场所；合成脂蛋白的主要场所；胆固醇代谢的主要器官。合成多种血浆蛋白质，氨基酸脱氨基、合成尿素解氨毒吸收、贮存和转化作用主要通过灭活激素发挥调节作用非营养性物质在肝脏内，经过氧化、还原、水解和结合反应，使脂溶性较强的物质获得极性基团，增加水溶性，易于随胆汁或尿液排出体外。胆汁酸、胆红素等当肝内脂类含量超过肝重的5%

时，称为脂肪肝(fattyliver)。那么肝功能障碍时会出现什么？为什么？1、代谢障碍Metabolicdysfunction

（1）糖代谢障碍表现：低血糖Hypoglycemia机制：（1）大量肝细胞坏死，肝糖原储备减少；（2）肝细胞内质网上葡萄糖-6-磷酸酶活性降低，肝糖原转变为葡萄糖过程障碍；（3）肝细胞灭活胰岛素的功能降低。（2）蛋白代谢障碍：表现：低白蛋白血症Hypoproteinemia

（血浆胶体渗透压下降，运输功能下降）

机制：肝细胞合成白蛋白albumin的能力下降2、水、电解质代谢紊乱（1）肝性腹水机制：①门脉高压

②血浆胶体渗透压下降

③淋巴回流受阻

④钠水潴留肾小球滤过率GFR下降醛固酮增多心房利钠肽降低

（2）电解质代谢紊乱①低钾血症Hypokalemia,

机制：肝细胞对醛固酮的灭活能力下降；肝性腹水时，有效循环血量↓醛固酮分泌↑

②低钠血症hyponatremia

机制：有效循环血量↓ADH的分泌↑和灭活↓水潴留稀释性低钠血症钠水潴留稀释性低钠血症

低Na+血症时，水进入细胞内，引起细胞水肿。3、胆汁分泌和排泄障碍表现：黄疸jaundice

机制：（1）白蛋白降低，非脂型胆红素的运输障碍（2）肝脏对非脂型胆红素摄取、结合障碍；（3）肝细胞转化非脂型胆红素的能力下降；（4）肝脏对胆汁排泄障碍。

表现：胆汁淤滞Intrahepaticcholestasis

机制：胆汁酸（胆汁酸是胆汁流的重要驱动力）的摄入、运载、排泄障碍。

4、凝血与纤溶障碍表现：诱发DIC机制：凝血因子合成减少重要的抗凝物质（蛋白C、抗凝血酶Ⅲ）合成下降纤溶酶原、抗纤溶酶合成下降激活的凝血因子和纤溶酶原激活物灭活减少5、生物转化功能障碍（1）药物代谢障碍（2）解毒功能障碍（3）激素灭活功能减弱1、很多药物可损害肝细胞，同时损害的肝细胞也降低了对药物的代谢能力；2、白蛋白减少，血中游离的药物增多；3、肝硬化侧支循环的建立使药物免于被细胞代谢。肝脏的解毒功能降低及侧支循环的建立灭活胰岛素、醛固酮、抗利尿激素、雌激素的能力下降（二）肝枯否细胞与肠源性内毒素血症：1、来源：枯否细胞存在于肝窦内的巨噬细胞，来源于骨髓及血液中的单核细胞2、作用：（1）吞噬、清除来自肠道的异物、病毒细菌等（2）监视、抑制、杀伤肿瘤细胞（3）清除衰老、破碎的红细胞3、对肝细胞的损害（Kupffer细胞被激活）（1）产生活性氧杀灭细菌，同时可损害肝细胞；（2）可产生一系列生物活性物质和各种细胞因子，损伤肝脏（3）释放组织因子，启动凝血系统4、肠源性内毒素血症1、肝脏枯否细胞吞噬功能障碍；2、门-体分流使肠道毒素直接进入体循环；3、内毒素从结肠漏出过多4、肠道内毒素吸收过多5、内毒素的清除减少一、肝脏疾病的常见病因和机制致病因素病因及疾病生物性因素甲、乙、丙、丁、戊、己、庚型肝炎病毒及细菌、阿米巴肝脓肿、肝吸虫、血吸虫等寄生虫化学性因素杀虫剂、磷、锑、四氯化碳、三氯乙烯、氯仿、硝基苯、三硝基甲苯等工业毒物；抗生素、中枢神经类药、麻醉剂等药物；慢性酒精中毒遗传性因素肝豆状核变性、原发性血色病、半乳糖血症、I-III型高脂血症、酪氨酸血症等免疫性因素原发性胆汁性肝硬化、慢性活动性肝炎、原发性硬化性胆管炎等营养性因素饥饿、摄入黄曲霉素、亚硝酸盐等二、肝脏细胞与肝功能不全肝小叶结构肝小叶模式图小叶间A、V肝板肝窦中央静脉小叶下静脉肝功能不全(hepaticinsufficiency)肝细胞损伤代谢、分泌、合成、解毒与免疫功能黄疸、出血、继发性感染、肾功能障碍、肝性脑病（一）肝细胞损害与肝功能障碍代谢障碍糖代谢障碍：低血糖（肝细胞死亡，肝糖原不能转变成葡萄糖，胰岛素灭活减少，糖耐量降低）蛋白质代谢障碍：白蛋白合成减少，运载蛋白功能障碍水电解质代谢紊乱

肝腹水：①门脉高压；②血浆胶体渗透压降低；

③淋巴循环障碍；④钠、水潴留（GFR

降低，醛固酮增多，ANP减少）电解质代谢紊乱：①低钾血症（醛固酮）；②低钠血症（ADH）肝硬变时肝腹水的发生机制胆汁分泌和排泄障碍

胆红素的摄取、运载、酯化、排泄障碍可导致高胆红素血症或黄疸胆汁酸的摄入、运载或排泄障碍可导致肝内胆汁淤积凝血功能障碍：肝功能严重障碍可诱发DIC生物转化功能障碍药物代谢障碍，易发生药物中毒解毒功能障碍，毒物入血增多激素灭活功能减弱（胰岛素，醛固酮，ADH等）（二）肝Kupffer细胞与肠源性内毒素血症

kupffer细胞被激活，对肝细胞产生损害作用

kupffer细胞功能障碍可导致肠源性内毒素血症1.内毒素入血增加：大量侧支循环；屏障功能下降2.内毒素清除减少1.产生活性氧2.产生多种细胞因子（TNF-α,IL-1,IL-6,IL-10）3.释放组织因子，引起凝血【肝性脑病，hepaticencephalopathy】是指继发于严重肝脏疾患的中枢神经系统机能障碍所呈现的精神、神经综合症。第二节肝性脑病一、肝性脑病的病因与分类病因机理分类急性严重肝病肝脏不能处理毒性代谢产物内源性脑病慢性肝病伴门-体分流毒性产物绕过肝脏外源性脑病物质代谢障碍凝血功能障碍免疫功能障碍黄疸生物转化障碍早期（一期）：性格改变之后（二期）：行为改变进而（二期）：智能改变随后（三期）：意识障碍最终（四期）：昏迷状态

肝性脑病的分期二、肝性脑病的发病机制

急性或慢性肝细胞功能衰竭，肝脏功能失代偿，毒性代谢产物在血循环中堆积而致脑细胞的代谢和功能障碍。◆氨中毒学说◆假性神经递质学说◆血浆氨基酸失衡学说◆γ－氨基丁酸学说1.生理情况下体内氨的来源①食物蛋白质分解成氨基酸后产氨②自血液弥散至肠腔的尿素分解产氨③肾小管上皮谷氨酰胺分解产氨④组织（肝、肾、脑、肌肉等）腺苷酸分解产氨2.氨的清除

①肝脏经鸟氨酸循环合成尿素由肾排出体外②肾小管上皮产氨与H+

结合成胺盐排出（一）氨中毒学说

NH3+H+

NH4+脂溶性水溶性②Others尿素

尿素酶氨基酸

氧化酶NH3NH4+

H+OH-粪

鸟AA循环尿素尿素腺苷酸谷氨酰胺谷氨酰胺酶75%25%NH3⑴Generation

①Intestine

②Kidney

③Muscle⑵Clearance①UreaCycle②Others

正常人血氨的来源与去路NH3肝脏鸟氨酸循环鸟氨酸瓜氨酸精氨酸尿素（2NH3+CO2→尿素+H2O消耗4ATP）NH3NH3ATP产生增多①肝硬化(门静脉血流受阻、胆汁分泌↓）→细菌↑→分解蛋白质↑→产氨↑↑②肝肾综合征→氮质血症→胃肠道的尿素↑↑→肠内细菌尿素酶作用→产氨↑↑③上消化道出血→蛋白质在肠道内细菌作用下产氨↑④肌肉收缩↑→肌肉中腺苷酸分解↑⑤肾脏产生少量氨⑥肠道pH的影响血氨增高的原因pH↑pH↓NH4+NH3氨清除不足

①

代谢障碍导致鸟氨酸循环ATP不足

②鸟氨酸循环的酶活力降低③门体分流不经过肝脏血氨增高的原因

①

-酮戊二酸消耗→参与三羧酸循环的量减少→ATP↓②NADH(还原型烟酰胺腺嘌呤二核苷酸)消耗，妨碍呼吸链的递氢过程→ATP↓③氨抑制丙酮酸脱羧酶活性→乙酰辅酶A生成减少→ATP↓④氨与谷氨酸合成谷氨酰胺消耗大量ATP1干扰脑的能量代谢血氨增多引起肝性脑病的机制NADHNADNH3NH3

-酮戊二酸↓谷氨酸↓谷氨酰胺↑ATP2脑内神经递质改变①兴奋性递质谷氨酸、乙酰胆碱减少②抑制性递质谷氨酰胺、γ-氨基丁酸增多

3氨对神经细胞膜的抑制作用①干扰神经细胞膜上Na+、K+-ATP酶的活性②与K+竞争钠泵，影响K+在神经细胞膜内外的正常分布Na+-K+-ATP酶Na+Na+K+K+NH3细胞（二）假性神经递质学说由于假性神经递质在网状结构的神经突触部位堆积，使神经突触部位冲动的传递发生障碍，从而引起神经系统功能障碍而导致昏迷。脑干网状结构上行激动系统功能

◆维持大脑皮质的兴奋性

◆睡眠的周期与醒觉网状结构神经递质

◆乙酰胆碱

◆去甲肾上腺素，多巴胺，5-HT

◆γ－氨基丁酸，谷氨酸假性神经递质生成途径假性神经递质：肝功能障碍时体内产生的一类与正常神经递质结构相似，并能与正常递质受体相结合，但几乎没有生理活性的物质。如苯乙醇胺，羟苯乙醇胺。（三）血浆氨基酸失衡学说特征：

芳香族氨基酸（AAA)升高

苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸

支链氨基酸（BCAA)减少

缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸

原因及机制：