小骨窗血肿清除术治疗高血压脑出血

小骨窗血肿清除术治疗高血压脑出血

高血压脑出血的特点是进展快、进展快。通常伴有各种疾病，通常会威胁患者的生命。压缩性血肿的综合处理是成功的关键。因此,早期处理正确与否直接影响着出血性卒中病人的预后。2001年6月至2008年6月,我们有选择性地采用小骨窗直视下清除血肿的手术方法治疗268例高血压脑出血病人,取得了很好的疗效。1临床数据1.1无论是否有明确的高血压病史，选择病例的标准是通用的要排除可能有动脉瘤、动静脉畸形引起的脑出血,血肿量≥30ml,未出现深昏迷或未形成脑疝,均视为高血压脑出血,作为入选对象。1.2年龄分布情况窗血肿清除术治疗高血压脑出血病人268例,男172例,女96例;男∶女=1.8∶1;年龄28~76岁,平均53.6岁;发病至手术时间2h~3d,其中超早期手术(≤6h)109例,7~24h手术112例,25~48h手术24例,49~72h手术23例,其中24h之内手术者221例,占82.5%。1.3住院期间的疾病评估：5级临床分类级法,意识障碍程度采用GCS评分法;出院时病情判断采用日常生活活动能力分级法。1.4静态发病部位术前清醒28例,嗜睡90例,浅昏迷99例,昏迷51例,临床分级Ⅰ~Ⅳ,平均2.4级;GCS评分4~15分,平均8.7分;确定为动态发病的159例,其余109例包括静态发病和有可能为动态发病而目前处于静态;既往有明确高血压病史180例,发病或入院时血压升高225例。1.5住院后，正常ct和血液计数的计算方法采用多田公式计算:血肿量(ml)=π/6LS×层面数cm1.6清除血肿,并特性处理血肿平均12.4h,其中发病24h内手术222例,占83%。气管插管全麻,切口选择原则上是避开脑重要功能区、重要血管区以及血肿距头皮最近处,切口中心点对应的血肿层面一般应为最大层面,长3~5cm,骨窗直径约3cm。星状切开硬膜,沿脑回方向切开皮质直至血肿区,牵拉脑组织时尽量灵活使用细吸引器和电凝镊以取代窄脑压板。清除部分血肿后血肿腔一般暴露良好,周围血肿多会自动被脑组织挤入视野内,必要时可用生理盐水冲出周边血肿,或轻轻抬起血肿壁即能清楚地看到“隐藏”的周边血肿。清除血肿后彻底止血,置管引流,头皮切口全层缝合。如出血破入脑室同时行一侧或双侧脑室外引流,术后脑室内注入含尿激酶2~3万U的盐水溶解液4ml,闭管2h后开放,12h1次,或注入含重组链激酶50万U的盐水溶解液3ml+自体血浆1ml,闭管4h后开放,每天1次,直至脑脊液呈淡红色或清亮,同时作腰穿引流血性脑脊液至淡黄色,经CT复查证实第三、四脑室有低密度影后,方可拔除引流管,一般5~7d。其他治疗包括抗炎、适当脱水、营养神经、改善脑循环、控制高血压、防治并发症、早期高压氧应用及早期康复治疗等。2术后并发症及术后情况手术历时40min~3h,平均1.6h。术后意识清醒时间1~72h,平均12.2h,其中24h内清醒220例,清醒率82.1%。术后死亡12例,死亡率4.5%,均是在清醒以后死亡的,其中5例并发肺部感染,2例并发消化道大出血,2例并发再出血,1例并发癫痫持续状态,1例并发同侧大面积脑梗死(术中由于损伤较大血管引起),1例并发肾功能衰竭。术中发现有活动性出血232例,占86.6%,均未见破裂的小动脉或其周围动脉末梢分支上有明显的栗粒状微动脉瘤。平均住院天数11.5d。出院时按日常生活活动能力分级:Ⅱ级25例(9.8%),Ⅲ级139例(54.3%),Ⅳ级74例(28.9%),Ⅴ级18例(7.0%)。V级的18例均是清醒后因出现严重并发症而再次出现意识障碍,按V级对待,其中的15例并发重症肺炎,2例并发消化道大出血,1例并发急性肾功能衰竭。术后6个月存活病人248例,按日常生活活动能力评价:Ⅰ级97例(39.1%),Ⅱ级106例(42.7%),Ⅲ级35例(14.1%),Ⅳ级10例(4.0%),平均1.8级。随访方式包括电话询问、来院复查和登门拜访。3控制病例,固定治疗死亡率,预后差高血压脑出血是神经系统的常见病和多发病,保守治疗死亡率高,预后差。目前关于脑出血的最佳治疗方案和最佳手术方式尚无定论,以下就几个方面进行讨论。3.1脑出血的发病机制血发病急、进展快,目前其死亡率已升至心血管疾病之后的第二位,已经严重威胁到人们的生命并影响了病人生存质量。因此,选择及时有效的治疗非常重要。关于脑出血的确切原因目前尚无定论,多数学者认为动脉粥样硬化仍是其早期的病理学基础。在导致死亡和影响病人生存质量的诸因素中,出血量、中线移位、破入脑室、意识水平等为重要的预测因子,其他因素有年龄、伴发病(糖尿病、消化道出血、吸入性肺炎等)、就医时间快慢和治疗方法等。其中,出血量、中线移位和意识水平被称为“肿块效应”。血肿可突然改变颅内压、灌注压、血肿区的脑血流和血肿部位支配的神经系统功能3.2手术是为了控制高血压脑出血患者的发病，然后知道医时间快慢同样直接影响疗效。有研究3.3ct重建技术手术简捷、组织损伤小,又要考虑能尽早解除脑受压,保证受压水肿的脑组织有足够的复位空间。目前,手术减压的方式有经皮锥颅血肿穿刺抽吸引流、穿刺置管尿激酶溶解、定向碎吸、骨瓣开颅血肿清除、小骨窗直视下血肿清除、神经内窥镜CT立体定向血肿清除和神经导航血肿清除等,由于前述三种为非直视下的减压方法,不能迅速有效地清除血肿,早期减压效果并不理想,术中证实出血初始大多呈固态状,一般细管抽吸很难将血块抽出,抽吸后血肿残余量大,又不能在直视下止血,且有引起再出血的可能,穿刺时也有可能造成血管损伤,曾盛行一时的所谓“微创”手术亦不再被多数神经外科医生所接受。而神经内窥镜CT立体定向血肿清除和神经导航血肿清除虽符合神经外科的发展要求,定位准确,真正微创,为目前最理想的手术方法,但由于受基层医院条件所限,对手术医生操作技术要求高,多数基层医院还很难开展,并且手术野很小,不能目视整个血肿区,很难像直视手术那样能彻底清除血肿,另外还有术中脑移位的缺陷3.4骨瓣开颅血肿清除术组器功能障碍,无脑疝形成,临床分级Ⅰ~Ⅳ级的病人,均可选择小骨窗直视下血肿清除术,但对发病时间长、脑水肿明显,特别是并发脑疝者,要果断地行骨瓣开颅并去骨瓣减压。3.5气管开口至清晰呼吸道通畅,建立有效呼吸至关重要。回病房前患者如未清醒应带气管插管回房,直至清醒,如术后3仍未清醒再做气管切开亦不为迟,只需注意定时气囊放气即可。术后带气管插管呼吸,管理非常方便,痰液分泌亦少,也便于机械给氧,同时管道的刺激也有可能促使病人清醒。3.6围手术期其他治疗措施入,越来越多的事实证明,脑出血和脑梗死具有许多共同的危险因素和病理基础,二者可以互相促进、互相转化或并存。有研究证实,脑出血病人急性期双侧基底节及皮质脑血流量均明显下降。因此,在脑出血后早期除行常规脱水降颅内压、防治肺炎等并发症治疗外,重点应用神经元保护剂,在急性期后应针对脑灌注压下降以及血肿周围脑组织缺血,尽量使用改善脑循环及脑代谢的药物。由于高血压脑出血病人动脉突然破