前后小切口辅助复位空心钉内固定治疗程序开发股骨颈骨折

前后小切口辅助复位空心钉内固定治疗程序开发股骨颈骨折

股骨颈骨折是临床上常见的损伤，占所有骨折的3.58%。1数据和方法1.1两组致伤原因及治疗措施本组57例,男31例,女26例;年龄17~74岁,平均53.6岁。左侧26例,右侧31例。致伤原因:自行摔伤37例,交通事故伤7例,高处坠落伤11例,其他伤2例。骨折根据Garden分型:Ⅲ型35例,Ⅳ型22例。合并同侧股骨干骨折1例,同侧跟骨骨折1例,胸肺部损伤及其他部位骨折3例。患者入院后给予皮套牵引或胫骨结节骨牵引,保持患肢外展中立位。受伤至手术时间为2~11d。1.2睡眠的复位7例采用全身麻醉,50例采用连续硬膜外麻醉,仰卧于牵引床上,先行闭合复位。C型臂X线机透视,正位Garden指数控制在155°~170°,侧位控制在180°±10°1.3皮套牵引1周术后不使用抗生素,保持平卧位,穿防旋鞋或皮套牵引1周,期间行主被动肌力训练及关节屈伸训练,1周后扶双拐或助行器下床患肢不负重活动,3个月后逐渐负重,6个月后完全负重。2术后随访情况本组手术时间45~110min,平均69min;术中出血量40~350ml,平均120ml。57例均获得随访6~60个月,平均18.7个月(图1)。术后摄标准正侧位X线片测量Garden指数评定骨折复位质量:Ⅰ级复位11例,Ⅱ级复位42例,Ⅲ级复位3例,Ⅳ级复位1例。末次随访时髋关节功能Harris评分:优34例,良14例,可5例,差4例,优良率85.7%。无螺钉断裂及感染发生。2例骨折端移位、退钉,2例骨折不愈合,6例出现股骨头塌陷、坏死,并发症发生率17.9%。3辅助复位内固定方法及技巧股骨颈骨折手术方式的选择应充分考虑到股骨头血供的特点,GardenⅠ、Ⅱ型股骨颈骨折多选择内固定治疗,年龄>65岁的GardenⅢ、Ⅳ型骨折选择人工股骨头置换术或全髋关节置换术。但人工关节置换术后也会出现深静脉栓塞、感染、假体松动脱位、使用寿命等诸多问题,所以笔者倾向于将GardenⅢ、Ⅳ型股骨颈骨折内固定手术适应证放宽至75岁以下生活可自理的患者。股骨颈骨折内固定手术应遵循的原则:在减少对股骨头血运破坏的基础上尽可能可靠地固定,内固定需具有抗旋转、剪切力、张力、压应力、离心力等作用,材料具有良好的生物相容性GardenⅢ、Ⅳ型股骨颈骨折移位与血供损伤较严重,单纯闭合复位难以达到满意复位,且反复多次复位势必造成血供进一步损伤。若闭合复位2或3次后经C型臂X线机透视骨折不能达到Garden复位标准,应果断行切开复位。为尽可能减轻切开导致的股骨颈血运破坏,又能兼顾有效复位,笔者采取前方小切口辅助复位内固定首先,透视技巧。临床上透视侧位比较困难,往往耗费较多时间,目前笔者将C型臂X线机球管平行患者身体冠状面,与身体纵轴成角30°左右(平卧位时,发射管偏身体近端,侧卧位时将发射管偏向身体远端),可以避免对侧股骨的干扰,满意显示股骨头、股骨颈侧位相,透视侧位时同时于股骨颈前方置入参照物,能更准确、直观地发现克氏针偏前、偏后问题,减少判断时间及降低误判率。赵梁等其次,复位技巧。因股骨颈深在,周围组织出血,小切口内很难直接观察到骨折端,必要时可置入扩张套筒、持续吸引可观察到骨折端,但操作较麻烦。笔者常插入手指,通过指腹能比较迅速、准确地感知骨折端情况,显露并扪及股骨颈的前方、远端(或皮质相对完整区)。先矫正内外翻畸形及远近端移位,然后矫正前后移位,最后矫正前后成角。其中比较容易忽视的是前后成角问题,往往前方扪及对合满意且透视正位满意即认为复位满意,但经常存在骨折端前方复位满意而后方张开的情况,所以笔者在解决了前3个问题后外旋下肢,使股骨颈骨折端前方张开,然后再缓慢内旋下肢,直至前方对合,即能矫正前后成角畸形。如通过移动股骨端仍复位困难,可经小切口向股骨头端置入带螺纹的克氏针(提拉、下压及内外、远近摆动克氏针)矫正前后移位、前后成角、旋转畸形,或置入直钳采用杆杆力量解除骨折端嵌插以矫正远近端移位及内外翻成角畸形。再次,克氏针置入时颈干角、前倾角、深度的控制。闭合复位透视时标记股骨颈轴向、股骨外缘、置入1枚克氏针作为参照,采用多孔平行导向器必须有1枚非常满意的克氏针作为参照,需反复透视正侧位,耗费较多的时间。笔者于第1枚克氏针置入后透视正侧位,不管其置入方向是否满意,直接参照第1枚克氏针调整角度置入另外2或3枚导针,一次性透视正侧位,微调部分位置不佳者,可大大缩短手术时间。临床发现,如电钻钻透股骨外侧皮质后感觉导针角度不满意,通过别住克氏针远端来微调进针方向是不太可能实现的,笔者多采取电钻钻透进针点皮质后,观察该导针与参照导针的角度是否满意,如不满意需取出重新调整角度再置入,直至与参照导针角度满意。空心钉钉头需达到骨质下0.5cm,此处骨质相对较好,能取得较佳把持力、支撑力。直接电钻置入克氏针时深浅判断不准确,笔者待电钻钻透外侧骨皮质后,取出电钻,观察克氏针角度满意时,骨锤敲击克氏针尾进入,仔细辨别敲击声音的细微差别,经过松质骨时声音轻、阻力小,贴近股骨距时声音较实,直至实音、阻力增大时表示接近软骨下骨密度更高区域,其深度控制基本比较准确,进针时无需透视,最