消化内镜诊疗进展课件

消化内镜诊疗进展消化内镜诊疗进展1

内镜发展史

硬管式内镜阶段（1868~1932）半可屈式内镜时期（1932~1957）纤维内镜时期（1957年以后）

电子内镜时期:胃肠镜（1983年以后）

其他：

超声内镜、小肠镜、放大内镜、色素内镜、胶囊内镜、胆道镜、超细内镜等内镜发展史硬管式内镜阶段（1868~1932）半可屈式2超声内镜

(Endoscopic

ultrasonography,EUS)80年代初：DiMagno线阵式EUSOlympus环扫式EUSMachida线阵式EUS80年代末：Miniatureprobe90年代初：EUS引导下FNA2000：三维EUS超声内镜

(Endoscopicultrasonog3构成构成4超声内镜类型超声内镜类型5EUS分类按探头扫描平面分：横轴EUS

纵轴EUS按探头构造分：机械环扫EUS

电子线阵式EUS

微探头EUS分类按探头扫描平面分：6各种超声内镜各种超声内镜7Olympus－超声微探头Olympus－超声微探头8超声内镜的三个发展阶段单纯诊断性EUS单纯影像学检查EUS引导下针吸细胞学检查对疾病有确诊价值EUS进入介入技术时代微创治疗疾病超声内镜的三个发展阶段单纯诊断性EUS9食管超声小探头食管超声小探头10消化内镜诊疗进展ppt课件11OlympusEUS＋穿刺针OlympusEUS＋穿刺针12消化内镜诊疗进展ppt课件13双气囊电子小肠镜

(Double-balloonEnteroscopy)

工作原理：利用两个气囊的相对运动将肠管收缩到外套管上，从而使内镜进得更远内镜长度：2m外径：9mm

检查范围：联合上、下进镜可检查全消化道优点：直视、清晰、可控、活检检查时间：较长病人耐受性：在镇静或麻醉下进行双气囊电子小肠镜

(Double-balloonEnter14消化内镜诊疗进展ppt课件15消化内镜诊疗进展ppt课件16

胶囊内镜（2000～）

（Capsuleendoscopy）1981:研制(GivenM2A)2000:《Nature》报道2001:全球1000例病人2001:通过FDA2002：进入中国胶囊内镜（2000～）

（Capsuleen17消化内镜诊疗进展ppt课件18简单三步完成小肠成像1.方便的口服摄入2.轻松的检测过程3.快捷的结果显示简单三步完成小肠成像1.方便的口服摄入2.轻松的检测过程19MultipletelangiectasiaonagastricfoldEpiglottisTeethWallofrightcolonIleocecalvalveSmallIntestine由口腔到盲肠Multipletelangiectasiaonag20存在的问题：在日本和韩国，有相当数量无症状自愿者参与胃癌的筛查。而我国普通人群缺乏胃癌特别是早期胃癌的相关知识，因此依从性较差。对内镜检查的痛苦-夸大！早期消化道癌筛查早期消化道癌筛查21内镜检查与治疗VS人口：13亿内镜检查总数人次？人均内镜检查次数：可怜上消化道占80%多EMR、ESD只在少数单位开展社区/基层单位基本没有内镜社区/基层几乎不做内镜检查人口：1.2亿内镜检查总人次1500万/年人均内镜检查次数：1/8上消化道占50%50%早癌接受EMR/ESD83%内镜配置在床位数小于20张的诊所中小规模医疗机构完成半数内镜检查内镜检查与治疗VS人口：13亿人口：1.2亿22早癌诊断手段—染色内镜食管：Lugol`s碘染色结肠：靛胭脂染色胃角：靛胭脂染色早癌诊断手段—染色内镜食管：Lugol`s碘染色结肠：靛胭脂23早癌诊断手段—电子染色内镜NBIFICE早癌诊断手段—电子染色内镜NBIFICE24早癌诊断手段—超声内镜食管早癌胃早癌ChineseMedicalJournal,2008,121(11)：977-982早癌诊断手段—超声内镜食管早癌胃早癌ChineseMedi25早癌诊断手段—放大内镜胃早癌（放大结合NBI）结肠病灶（染色结合放大）GastrointestinalEndoscopy,2009,70(2):246-253正常胃异常1异常2异常3胃ⅡⅢLⅤⅢsⅣⅢs早癌诊断手段—放大内镜胃早癌结肠病灶Gastrointest26早癌诊断手段—共聚焦腺瘤（高级别上皮内瘤变）肠癌Gastroenterology,2004,

127(3):706-713早癌诊断手段—共聚焦腺瘤肠癌Gastroenterology27按染色原理分类直视染色法：美蓝对比染色法：靛胭脂反应染色法：刚果红标记染色法（纹身法）：印度墨汁、美蓝双重染色法：刚果红－美蓝、靛胭脂－美蓝其他：荧光染色、光敏染色色素内镜

按染色原理分类色素内镜28双重染色法：可更清晰、更全面反应黏膜颜色的变化。刚果红－美蓝靛胭脂－美蓝日本报道，通过这种联合染色法，可将早期胃癌检出率由28％提高到89％，微小型和平坦型癌的检出率分别由25％、27％提高至75％和83％。色素内镜

双重染色法：色素内镜29色素内镜

早期胃癌浅表隆起型（Ⅱa型）色素内镜早期胃癌浅表隆起型（Ⅱa型）30放大内镜:将内镜下的物像放大几十倍甚至上千倍清晰显示消化道黏膜的腺管开口、微细血管等细微结构变化早期胃癌显示为黏膜上皮下毛细血管和集合静脉消失，并出现大小、外形和分布不规则的肿瘤微血管。黏膜胃小凹的消失或不规则是判断早期胃癌的依据之一。放大色素内镜放大内镜与组织化学技术相结合。放大内镜

放大内镜:将内镜下的物像放大几十倍甚至上千倍放大内镜31放大内镜特征—正常粘膜及隐窝结构放大内镜特征—正常粘膜及隐窝结构32特点共聚焦电子显微镜与内窥镜结合的产物借助局部染色对细胞核成像能进行大面积的组织学检查，实时的组织学诊断，有针对性的活检可深入组织深处进行虚拟光学切片分割，进行细胞水平的组织学成像。可进行幽门螺杆菌的检测共聚焦镜

特点共聚焦镜33NormalEndoscope~10X>10mmfieldofviewnomicroscopicdetailZoomEndoscope~100X>3mmfieldofviewCryptsvisible,nodetailConfocalEndoscope~1000X~0.5mmFOVCellulardetailofcrypts共聚焦镜NormalEndoscopeZoomEndoscop34是在放大内镜和色素染色的基础上，将普通白色照明光过滤成窄带的蓝光和绿光，利用不同组织结构吸收和散射这种特殊窄光带的差异，将黏膜或黏膜下脉管系统和腺管开口形态显示更加清楚。NBI具有放大内镜和色素染色的双重功能，是单独应用光学成像技术观察微小结构的一个进步。窄带成像技术（NBI）窄带成像技术（NBI）35NBI（NarrowBindImaging）

NBI（NarrowBindImaging）

36胃肠道止血良性肿瘤切除恶性肿瘤治疗异物取出肠道置管营养支架

内镜治疗领域胃肠道内镜治疗领域37药物喷洒病变广、部位不确切药物：孟氏液去甲肾

凝血酶立止血药物喷洒病变广、部位不确切38物理止血激光APC高频电微波热探头冷冻射频止血夹物理止血激光APC39药物注射硬化剂：乙胺硬化醇、鱼肝油酸钠无水酒精：<1ml肾上腺素溶液（1：10000）高渗肾上腺素溶液组织胶：羟基氰化丙烯酯、聚氨酯药物注射硬化剂：乙胺硬化醇、鱼肝油酸钠40消化内镜诊疗进展ppt课件41食管静脉曲张硬化剂注射橡胶皮圈单环、多环尼龙绳食管静脉曲张硬化剂注射42注射硬化剂注射硬化剂43消化内镜诊疗进展ppt课件44消化内镜诊疗进展ppt课件45消化内镜诊疗进展ppt课件46消化内镜诊疗进展ppt课件47高频电止血最为常用可切开与止血同时进行可电凝与电灼可有多种电极选用设用于比较明确的病灶高频电止血最为常用48止血夹动脉性出血缝合黏膜

止血夹动脉性出血49止血夹活动性血管性出血尤其有效止血夹活动性血管性出血尤其有效50Dieulafoy病变常难以诊断与治疗皮圈结扎注射治疗热治疗止血夹Dieulafoy病变常难以诊断与治疗51狭窄扩张气囊探条扩张支架：食道、胆道、胰腺狭窄扩张气囊52消化内镜诊疗进展ppt课件53食管支架食管支架54

食管癌内镜下记忆合金支架置入术食管癌内镜下记忆合金支架置入术55胃窦癌伴幽门梗阻内镜下金属支架置入胃窦癌伴幽门梗阻内镜下金属支架置入56内镜直视下金属支架置入术内镜直视下金属支架置入术57结、直肠的支架治疗结、直肠的支架治疗58置入空肠管置入空肠管59内镜下切除术

息肉切除术

常用的器械是各种不同规格的圈套器，高频电凝器或氩激光电凝器，注射针和金属止血夹（止血和预防出血）。

内镜下切除术息肉切除术常用的器械是各种不同规格的圈套器，60方法：采用内镜下粘膜注射法和息肉切除法相结合，即用肾上腺素于病变边缘粘膜下层一点或多点注入，使病变组织与周围粘膜一起隆起，再用圈套器套住后高频电凝切除。内镜切除术(EMR/ESD)

适应症：癌灶直径小于2cm的早期食管癌、早期胃癌、早期结肠癌，且无淋巴结转移（需经病理和超声内镜确诊）。早期癌切除术

方法：采用内镜下粘膜注射法和息肉切除法相结合，即用肾上腺素于61EMREMR62内镜切除术

适用于内镜下切除直径小于2.5cm、表面光滑、基底活动的食管胃及结肠粘膜下良性肿瘤。术前应经超声内镜检查了解肿瘤所在的层次位置粘膜下良性肿瘤切除术

内镜切除术适用于内镜下切除直径小于2.5cm、表面光滑、基63黏膜下平滑肌瘤内镜下切除黏膜下平滑肌瘤内镜下切除64消化道息肉内镜摘除术消化道息肉内镜摘除术65胃息肉-内镜下黏膜切除术胃息肉-内镜下黏膜切除术66食管高级别上皮内瘤变EMR术ABCD食管高级别上皮内瘤变EMR术ABCD67

ESD—胃早癌ESD—胃早癌68RadiofrequencyAlbationTechniquesinGastrointestinalEndoscopy,Volume12,

Pages26-34RadiofrequencyAlbationTechniq69贲门失弛缓内镜治疗气囊扩张加局部注射肉毒杆菌毒素59例成功率90%远期（＞3个月）腹痛缓解率78%贲门失弛缓内镜治疗气囊扩张加局部注射肉毒杆菌毒素59例70经口内镜肌切开术（peroralendoscopicmyotomy,POEM)经口内镜肌切开术（peroralendoscopicmy71经皮穿刺内镜下胃造瘘术PEG

经皮穿刺内镜下胃造瘘术PEG72

ERCP

MRCPERCP:内镜下逆行胰胆管造影(Endoscopicretrogradecholaniopancreatography)MRCP:磁共振胰胆管成像术

(MR

cholaniopancreatography)ERCP

MRCPERCP:内镜下逆行胰胆管造影MR73

ERCP40年发展1970.ERCPOi&Kasugai1970.塑料stentSoehendra1973.ESTKawai&Classen1975.ENBD川井&永井1985.胰管stentSeigel1989.金属stentCarrasco成功率：25%90%~95%功能：诊断治疗性胆道胆道、胰腺胆总管结石基本取代外科手术梗阻性黄疸引流基本取代PTCDERCP—使胆胰疾病的诊断与治疗发生了划时代变革某些疾病的治疗取代了传统的外科手术ERCP40年发展1970.ERCP74MRCP

影像MRCP影像75ERCP的概要在X光透视室开展ERCP由于管腔狭窄，不能使用直视镜，必须使用侧视镜用造影液在X光透视下显现出胆管・胰管，为下一阶段的治疗进行准备

侧视镜抬钳器ERCP的概要在X光透视室开展ERCP侧视镜76ERCP对胆道疾病的治疗技术广泛开展，日趋成熟已由诊断过渡到治疗创伤小，并发症少，疗效好适应证广胆管结石胆道良恶性梗阻胆道蛔虫胆囊结石乳头部肿瘤胆漏ERCP对胆道疾病的治疗技术广泛开展，日趋成熟77

鼻胆管引流

急性梗阻性化脓性胆管炎病人在迅速补充血容量及抗感染治疗的同时，应立即行ERCP下鼻胆管引流术，若条件允许，可直接行取石等治疗；若条件不允许，可在病情稳定后再行治疗胆系疾病

胆总管结石鼻胆管引流

急性梗阻性化脓性胆管炎病人在迅速补充78

ERCP对胆道疾病的诊断ERCP对胆道疾病的诊断79消化内镜诊疗进展ppt课件80壶腹部结石嵌顿针状刀／拉式刀切开↓取石壶腹部结石嵌顿针状刀／拉式刀切开81消化内镜诊疗进展ppt课件82胆管结石太多ERCP↓ERBD↓反复引流更换胆管结石太多ERCP83肝门部恶性梗阻多支架引流肝门部恶性梗阻多支架引流84

胰腺疾病的治疗价值

胰腺疾病的治疗价值85观察胰、胆管的形态变化观察胰、胆管的形态变化86急性胆源性胰腺炎

AcuteBiliaryPancreatitis（ABP）

消化系常见急症之一20%胆石症患者发生AP以中老年肥胖女性多见占胰腺炎年发病人数的15~50%(中国：60~80%）死亡率高达20~35%急性胆源性胰腺炎

AcuteBiliaryPancrea87对共同通道的概念新的认识壶腹部嵌顿

壶腹部嵌顿导致Oddi括约肌痉挛，使胆汁排出障碍，胆道内压力超过胰管内压力，胆汁逆流入胰管。对共同通道的概念新的认识壶腹部嵌顿88胆管下端结石压迫、阻塞胰管，胰液排泄不畅LerchMetal.Gastroenterology1993结石在壶腹－－胆汁逆流胆管下端结石压迫、阻塞胰管，胰液排泄不畅LerchMet89ABP内镜治疗时机有胆道梗阻时早期EPS能降低ABP胆道感染、胰腺脓肿和MODS发生率无明显梗阻则不需要行急诊ERCP，可待胰腺炎治愈后，出院前进行ERCP及LC

轻症ABP

严密观察，不必急于ERCP／EST

重症ABP

尽早ERCP／EST（24h～72h内）ABP内镜治疗时机有胆道梗阻时早期EPS能降低ABP胆道感染90胰管扩张乳头括约肌切开支架置入肉毒杆菌毒素注射胰管狭窄的治疗胰管扩张胰管狭窄的治疗91降低胰管内压力为治疗创造条件

stent

组织活检胰管扩张取石胰管开口部狭窄降低胰管内压力胰管开口部狭窄92子母镜下液电碎石法使用10F子镜施术必须在直视下碎石尚需进一步研究其安全性子母镜下液电碎石法使用10F子镜施术93Mother-daughterCholangioscopy

HistoricalshortcomingshavediscouragedwidespreadusageRequirestwooperatorsOnlyhas2-waysteeringNodedicatedirrigationchannelsScopefragilityandhighrepaircostsMother-daughterCholangioscopy94NewTechnology–TheSpyGlassDirectVisualizationSystem

Single-operatorsystem4-waysteeringcapacityIndependentirrigationchannelsDiagnosticandtherapeuticcapabilitiesDisposableandmulti-use

componentsNewTechnology–TheSpyGlassD95腹腔神经节阻滞术（celiacplexusneurolysis，CPN）1.恶性肿瘤无法切除者，疼痛症状明显，非侵入性治疗疗效不佳，生存期不长。2.持续性、顽固性腹痛的慢性胰腺炎者。3.原因不明的腹痛病人在EUS检查过程中发现患有胰腺癌或慢性胰腺炎时腹腔神经节阻滞术96EUS下腹腔神经节阻滞术

注射针周围出现液性暗区注射无水酒精出现高回声EUS下腹腔神经节阻滞术注射针周围出现液性暗区注射无水酒97经乳头置入支架是首选治疗通常使用7.5F的支架囊肿消失4周取出支架治疗成功率70%

胰腺假性囊肿与胰管相通囊肿经乳头置入支架是首选治疗胰腺假性囊肿98经胃壁支架置入是首选治疗胰腺假性囊肿不与胰管相通囊肿经胃壁支架置入是首选治疗胰腺假性囊肿99经胃壁引流法EUS定位穿刺针进入囊腔沿针刺入导丝沿导丝扩张置入支架经胃壁引流法EUS定位100消化内镜诊疗进展ppt课件101内镜的发展--经自然管壁的内镜手术(NOTES)2008年3月,加利福尼亚大学的医生们为一例24岁的女性患者完成了经阴道内镜下阑尾切除术。这是美国第一例临床医生正